韦积华 罗群强
(右江民族医学院附属医院手足外科,广西百色市 533000)
关节镜下内固定治疗前交叉韧带下止点撕脱骨折失效原因分析
韦积华 罗群强*
(右江民族医学院附属医院手足外科,广西百色市 533000)
目的探讨关节镜下复位内固定治疗前交叉韧带下止点撕脱骨折内固定失效的原因。方法对13例前交叉韧带下止点撕脱骨折关节镜下复位内固定失效的病例进行回顾性分析,其中9病例经过再次手术内固定得到了愈合,4例进行前交叉韧带重建术。结果12例患者获得随访,随访时间平均15.1 个月(时间6~24个月),13例KT2000检查结果正常。所有患者术后恢复良好,无膝关节屈伸受限症状,Lysholm评分中位数98.5分。前抽屉试验、Lachman试验、轴移试验均为阴性,没有伤口感染或复位丢失等并发症。结论根据骨折的特点及患者的依从性选择合适的内固定物和方式,术后康复根据骨折复位、固定情况循序渐进,避免过早负重,是预防前交叉韧带下止点撕脱骨折内固定失败的有效措施。
前交叉韧带;撕脱骨折;关节镜
前交叉韧带(anterior cruciate ligament,ACL)下止点撕脱骨折,有人称之为髁间棘撕脱骨折,骨折块移位易引起顶部撞击和膝关节前向不稳。对移位的骨折应采取手术治疗。随着关节镜技术的发展,众多的内固定方法如钢丝内固定[1]、锚钉内固定[2,3]、螺钉内固定[4]、丝线固定[5]等被广泛应用于治疗ACL下止点撕脱骨折。但ACL下止点撕脱骨折是比较特殊的关节内骨折,治疗方法不当易出现内固定失效。2009年2月至2013年6月,我们收治了13例前交叉韧带下止点撕脱骨折关节镜下复位内固定失效的病例,现结合临床资料就其失效原因进行分析,并提出预防措施,以期减少并发症的发生。
1.1 一般资料 本组患者男性5例,女性8例,年龄15~56岁,平均32岁。致伤原因:交通伤6例,运动伤4例,高处坠落伤2例,重物砸伤1例。按Meyers-McKeever分型[6]:Ⅱ型6例,Ⅲ型4例,Ⅳ型3例。其中螺钉固定者5例,可吸收螺钉2例,钢丝3例,丝线3例。入院前每位患者至少有1次手术史,2次手术者2例。
1.2 内固定失效情况 发现内固定失效时间为术后3~16个月,平均4.5个月。其中有明确再次扭伤者2例,其余均以膝关节不稳、无力,伸膝痛、伸膝受限、膝关节僵硬、肿胀等就诊。螺钉固定的5例中,螺钉松动2例,伸膝痛2例,伸膝受限1例;可吸收螺钉2例中,螺钉折断1例,螺钉松动退出1例;钢丝3例中,骨折不愈合、前交叉韧带松弛失效2例,膝关节僵硬1例;丝线3例中,骨折不愈合、前交叉韧带松弛失效1例,膝关节僵硬2例。
1.3 手术方法 本组患者确诊后即行再次手术,视内固定失效情况、膝关节疼痛原因、膝关节功能情况选择合适的再手术方式。对于螺钉松动、折断、过早活动等原因导致骨折不愈合者,采用关节镜下取出内固定物,清理骨折间嵌入的软组织。较长时间的陈旧性骨折,胫骨侧的骨折面往往被增生的纤维组织充填,部分病例甚至找不到原来的骨折面,此种情况下,应以磨钻打磨骨折面纤维组织至骨松质组织,此时发现骨折面轻微渗血,胫骨平台侧的骨折凹面可适当扩大、扩深使骨折块较好地容纳,从而防止骨折块的前方上翘,达到真正的解剖复位,并且术后拍片检查也更理想。处理骨折面后我们采用5号爱惜帮丝线“8”字法绑扎固定的骨折块[7]。“8”字法绑扎固定操作相对简单,只需在胫骨内侧面钻制2个平行的骨隧道即可,但要注意的是关节内隧道出口的位置应位于ACL下止点前缘的偏前方,使丝线“8”字交叉后能够压住前方的骨折块,从而防止前方骨折块上翘。该捆绑方法不需要特殊的过线器械,并且丝线固定不必再次手术取出内固定物,减少了对膝关节的创伤。对于膝关节伸直受限者,术中探查伸直受限的原因,如系内固定位置不佳撞击所致,则更换内固定方式,关节粘连者则行关节粘连松解术;合并有前交叉韧带损伤松弛失效者,则行前交叉韧带重建术。
1.4 术后处理 术后屈膝关节30°位用可调支具固定并行股四头肌等长收缩和直抬腿训练,2周后可扶拐下床部分负重并逐渐过渡到全负重,4周后可弃拐行走并被动练习膝关节屈曲,4周后屈膝过90°,8周后过120°,带支具3个月。术后2~6个月拍X线片复查,骨折愈合良好,去除膝关节活动支具行走,可加强大腿肌力训练,但是禁止剧烈运动。术后6个月以后可以恢复正常运动。
1.5 疗效评定标准 利用 Lysholm评分标准进行评分,术后通过X线片及KT2000观察骨折愈合情况以及术后并发症情况。
本组术后随访6~24个月,中位数15.1个月。经KT2000检查均正常。术后6个月复查 X线片显示再次进行内固定术组骨折愈合良好,2例进行前交叉韧带重建者膝关节功能恢复正常。Lysholm评分平均 98.3分,术后无出现切口感染、关节感染、关节僵硬、骨折不愈合、关节松动等并发症,总体疗效满意。见图1至图3。
图1 Meyers-McKeeverⅡ型骨折不愈合
图2 丝线“8”字法固定术后3个月骨折愈合
图3 螺钉与胫骨平台的夹角过小,骨折块上翘
3.1 对骨折的分类认识不足 临床上前交叉韧带下止点撕脱骨折通常按Meyers-McKeever分型[6]:Ⅰ型:撕脱的骨折块轻度移位,仅前方轻微上浮;Ⅱ型:骨折块移位但与胫骨髁嵴相连;Ⅲ型:骨折块完全游离;Ⅳ型:骨折块翻转。多数学者建议对Ⅲ型以上骨折采用手术治疗,部分学者认为鉴于目前关节镜微创技术的发展,对于活动要求较高者Ⅱ型的骨折也可以考虑手术治疗[8]。我们认为前交叉韧带下止点撕脱骨折如系粉碎性,虽然分类上属于Ⅱ型的骨折也应考虑进行内固定术,因为骨折块前方上翘部分往往系前交叉韧带的前内侧束的止点,保守治疗骨折块难以复位,如骨折块发生了抬高的异位愈合,ACL相对延长和止点异位,导致ACL松弛,引起膝关节不稳定及髁间窝ACL撞击,出现膝关节疼痛和加速膝关节内退变[8]。
3.2 内固定方式选择不当 ACL胫骨止点撕脱骨折是一种较为特殊的关节内骨折,进行内固定方式的选择时既要考虑到骨折牢固性的问题,也要兼顾膝关节功能恢复的问题。随着关节镜技术的发展,关节镜手术的诸多优点如切口小、创伤小、手术效果好等得到人们的认识,越来越多的医师尝试通过关节镜的方法固定交叉韧带撕脱骨块。目前关节镜下治疗ACL胫骨止点撕脱骨折方法多种,主要有关节镜下复位、克氏针张力带内固定、锚钉固定、钢丝或丝线内固定等。进行骨折复位内固定时应考虑到以下几个问题:①骨折解剖复位;②软组织嵌顿;③膝关节撞击;④内固定物的坚强程度;⑤患者的年龄;⑥患者对康复治疗的依从性等因素。对于骨折块较大较厚的新鲜骨折可采用较为简单的单枚螺钉内固定。老年的骨质较疏松且康复锻炼的依从性差,采用螺钉固定术后容易出现螺钉的松动退出或膝关节的僵硬,故老年人可采用丝线或者钢丝内固定,对于严重的粉碎性骨折估计愈合的机会不大者,也可以考虑进行前交叉韧带重建术。青少年患者由于骨骺未闭合,采用螺钉固定易损伤骨骺,故可采用丝线固定,因为丝线固定仅需在胫骨上钻制2个直径2 mm的骨髓道,对骺板的影响较小。本组15例中有11例为内固定物选择不合理、内固定不当引起,主要表现为:①内固定物选择不当,螺钉固定的适应证未能很好把握;②螺钉与胫骨平台的角度过小,前方骨折块上翘,影响了骨折的愈合及导致前方的撞击(图3);③采用可吸收螺钉固定,未达到足够的内固定强度,螺钉断裂;④骨折块间有软组织的嵌入,影响了骨折的愈合,嵌入的因素主要有前交韧带的滑膜组织、膝横韧带、胫骨平台碎裂的软骨片、半月板等;⑤采用丝线或者钢丝固定时胫骨隧道钻制过于靠后导致前方骨折块未能得到加压而上翘;⑥老年患者骨折块粉碎严重、过小、过薄采用内固定。
3.3 术后康复锻炼不当 术后康复锻炼是骨折治疗的重要环节,特别是关节部位的骨折尤其如此,正确指导病人进行术后功能锻炼,才能达到骨折愈合、功能康复的最终目的。术后应根据骨折复位的稳定程度、内固定材料的强度及膝关节合并伤等具体情况因人而异地指导病人进行功能锻炼。术后过早负重易造成骨折处内固定物松动,特别是采用单枚螺钉固定时尤其如此。而膝关节固定时间超过3周时容易出现膝关节僵硬,当合并有侧副韧带、半月板、关节囊损伤时更易出现膝关节僵硬。因此,术后功能锻炼应该循序渐进,骨折愈合早期需要有效的内固定为骨折愈合创造良好的稳定环境,只有当患肢无疼痛、肿胀消退、X线片显示有骨痂生长后才能完全负重行走,否则将导致内固定失败。
总之,ACL胫骨止点撕脱骨折应根据骨折的分型、患者的年龄、患者康复锻炼依从性等选择合适的内固定物及手术方式,术后康复根据骨折内固定情况循序渐进,避免过早负重,以上是预防前交叉韧带下止点撕脱骨折内固定失败的有效措施。
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Failurereasonanalysisofinternalfixationunderarthroscopeintreatingtibialinsertionavulsionfractureofanteriorcruciateligament
WEIJihua,LUOQunqiang
(HandandFootSurgeryDepartment,AffiliatedHospitalofYoujiangNationalMedicalCollege,Baise530000,Guangxi,P.R.China)
ObjectiveTo explore failure reasons of internal fixation under arthroscope in treating tibial insertion avulsion fracture of anterior cruciate ligament (ACL).MethodsClinical data of 13 cases of tibial insertion avulsion fracture of ACL were retrospectively analyzed, among them, 9 were performed with reoperation and healed, and 4 with anterior cruciate ligament reconstruction.ResultsTwelve patients were followed up for a mean of 18.1 months (range, 6 to 36 months), and a normal KT2000 result was reached in all case.Patients all recovered well after operation, with no symptom of flexion limitation, a medium s Lysholm score of 98.5 points, negative anterior drawer,Lachman, and pivot-shift tests,without injury infection or restoration loss.ConclusionsEffective measures of preventing failure of internal fixation under arthroscope in treating tibial insertion avulsion fracture of ACL include: selecting the appropriate materials and methods of internal fixation according to the fracture characteristics and patient compliance, gradually carrying out postoperative rehabilitation according to fracture reduction and fixation conditions, and avoiding premature load.
Anterior cruciate ligament; Avulsion fracture; Arthroscopy
韦积华(1981~),男,硕士研究生,主治医师,研究方向:骨与关节损伤。
R 683.42
A
1673-6575(2014)02-0169-03
10.11864/j.issn.1673.2014.02.14
2014-01-04
2014-03-07)
*通讯作者