关节镜下治疗局限型色素沉着绒毛结节性滑膜炎的临床分析

凃 峰 王 皓 赵文斌 张 晨

(湖北省武汉市第一医院骨关节科，武汉市 430033)

关节镜下治疗局限型色素沉着绒毛结节性滑膜炎的临床分析

凃 峰 王 皓 赵文斌 张 晨*

(湖北省武汉市第一医院骨关节科，武汉市 430033)

目的探讨关节镜下治疗局限型色素沉着绒毛结节性滑膜炎(PVNS)的方法和疗效。方法对9例经手术镜下及病理证实为局限型色素沉着绒毛结节性滑膜炎患者，均行关节镜下病变切除术，术后未行放疗。结果所有病例获随访12个月至5年，未见复发病例，无手术并发症发生。结论关节镜下切除治疗局限型色素沉着绒毛结节性滑膜炎具有创伤小，恢复快，治疗效果好的特点。

关节镜；色素沉着绒毛结节性滑膜炎；局限型

色素沉着绒毛结节性滑膜炎(pigmented villonodular synovitis，PVNS)是发生于关节、腱鞘或滑囊的一种慢性滑膜疾病。本病多发于青壮年，80%以上发生在20～40岁，男性多于女性，发病缓慢，病程以1～4年者居多，最长可达10余年，以膝关节为多发部位，髋关节可被累及[1]。1865年由Simon首先描述这种病症为滑膜黄色素瘤，可分为局限型和弥漫型两种。本病病因不明，一般多认为是介于炎症和肿瘤之间的病变。我科从2002年09月至2011年11月，共收治9例经关节镜下及病理证实为局限型色素沉着绒毛结节性滑膜炎的患者，治疗效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我科收治的9例经手术镜下及病理证实为局限型色素沉着绒毛结节性滑膜炎患者，均为单侧膝关节发病。患者年龄21～63岁，平均43岁，男5例，女4例。右膝6例，左膝3例。病程3～39个月，平均22个月，未见骨质破坏。其中3例术前被误诊为半月板损伤，1例浮髌征阳性，其余均为阴性；均未见骨质破坏。5例位于髌下脂肪垫区(图1)，3例位于半月板滑膜缘，1例位于髌上囊。所有病例皮肤温度不高，镜下检查发现包块边界清晰，其中7例为类圆形或类椭圆形，2例呈不规则分叶状，最大径为230～670 cm(平均为 323 cm)，其中2例有关节腔积液。同时合并半月板损伤2例。术前均无关节腔穿刺抽液病史。主诉多为关节腔酸胀不适，运动后疼痛，2例患者有绞索症状。

1.2 手术方法 使用器械为美国施乐辉公司生产的4 mm 30度关节镜及美国杰西公司生产的arthrocare 2000等离子射频仪，2袋3 000 mL关节腔冲洗液。患者取平卧位，腰硬联合麻醉下，于患侧大腿中上段置气压止血带，术野常规消毒铺巾后铺防水单。下肢驱血后止血带充气至300 mmHg并计时。作膝关节前外侧入路，先行常规关节镜检查，依次检查髌上囊、内侧沟、内侧胫股关节间室、髌股关节、外侧沟、外侧胫股关节间室、髁间窝。检查完毕，评价关节内病变及合并损伤，确认手术切除范围。再作膝关节前内侧入路，暴露包块，病变呈黄褐色或红褐色，类圆形、类椭圆形或不规则分叶状，最大径为230～670 cm，5例位于髌下脂肪垫区，3例位于半月板滑膜缘，1例位于髌上囊，用篮钳或半月板剪从包块与滑膜结合的根部切断，较小者可用髓核钳夹取出来，较大者可考虑将关节镜入口扩大取出，取出困难者可考虑加作前方经髌韧带辅助入路，协助取出，切除范围包括病变周围1～2 cm正常滑膜组织，并用等离子射频刀头清理烧灼残存的滑膜组织，并对创面进行气化止血。处理关节内合并其他病变。术毕彻底冲洗关节腔，缝合后将患肢适当加压包扎。标本送病理切片检查。

1.3 术后处理 所有患者均未放置引流管，术后24 h内伤口周围予以冰敷，第2天开始进行股四头肌等长收缩和足趾、踝关节功能练习，第3天可进行膝关节屈伸活动及下地部分负重练习。术后均未进行放疗。术后定期随访，并用Lysholm膝关节功能综合评分标准[2]进行评估，了解恢复情况。

2 结 果

本组9例患者术后均经病理诊断为色素沉着绒毛结节性滑膜炎(图2)，完整切除后(图3、图4)全部获得随访，随访时间12个月至5年，平均29.2个月，未见复发病例，无1例发生膝关节血肿、感染、膝关节僵硬、血管神经损伤等手术并发症。用Lysholm膝关节功能综合评分标准进行评估，优7例，良2例。

图1 术前MRI示髌下脂肪垫区实性包块

图2 术后病理诊断为色素沉着绒毛结节性滑膜炎

图3 镜下见关节腔内边界清楚的黄色肿物

图4 镜下完整切除病灶

3 讨 论

PVNS较为少见，其中局限型更少。发病原因不清，有学者认为可能与膝关节的外伤出血、感染或者免疫反应相关[3]。也有学者认为PVNS的发病原因与局部脂质代谢紊乱相关，炎症则是一种继发改变，反复出血则是炎症刺激血管损伤所致。而也有认为PVNS有潜在的复发、恶变及转移倾向，可能肿瘤才是 PVNS的病因。目前多数人认为PVNS是介于炎症与肿瘤之间的疾病，也可能二者共存于该病的发生发展中。其病理表现是关节内滑膜增生、肥厚、充血，表面伴有弥漫性或者局限性绒毛状增生突起，有的增生绒毛可融合成结节样，周围基质中有大量包含有含铁血黄素和脂滴的多核细胞、巨噬细胞和多形基质细胞。滑膜增生和关节内出血两个因素互相促进，形成恶性循环。

PVNS临床上主要表现为关节疼痛及肿胀，局限型则肿胀不明显，根据发病的部位可能会有类似于半月板损伤的卡压、绞索症状。PVNS常需要与滑膜肉瘤(肿块内多无含铁血黄素沉积)、类风湿性关节炎(从病史、临床症状及生化检查上可以相鉴别)、关节结核(可有死骨形成、骨质破坏边缘模糊)等鉴别，局限型特别需要与半月板囊肿(在T1WI上为均匀低信号，在T2WI上为均匀高信号)、半月板损伤(MRI上表现为低信号半月板范围内的线状高信号)及滑膜血管瘤(典型病灶见低信号的纤维条索状或高信号的脂肪分割、静脉石、流空血管，增强后病灶明显强化，术中可见其表面为暗红色，血管增生、扩张，触之易出血[4，5])相鉴别。弥漫型在X片上可见有膝关节软组织肿胀，骨质破坏严重者可见有侵蚀性缺损，但无明显特异性改变。局限型者一般在X片上无异常改变。MRI由于有良好的软组织分辨率，对本病的诊断具有定性的意义，并且能明确病变的范围及有无关节软骨及骨质的缺损。由于PVNS容易反复出血，所以决定其信号的不确定性，通常单纯滑膜增生在T1WI上信号与肌肉信号大致相仿，在T2WI上信号略高于肌肉，信号高低不均。增生的结节内部有含铁血黄素沉积时，局部磁场不均匀，产生顺磁性效应，在T1WI和T2WI上均表现为与肌腱信号类似的低信号区，则一般认为是诊断PVNS的可靠依据[6，7]。 MRI检查不仅在术前可明确病变的性质、程度及范围，在术后复查MRI也是检查病变是否复发的最敏感手段。

对于PVNS，在关节镜技术广泛应用之前，多采取开放手术行滑膜切除，但开放手术有明显的缺点：手术暴露范围大，关节内组织损伤重，切除范围局限，后侧间室病变容易被忽略漏切，术后由于手术创伤大，无法早期行功能锻炼，容易出现膝关节屈伸功能障碍。随着关节镜技术的发展，镜下手术能明显减少手术创伤，出血少，手术切除病变彻底，术后恢复快，可以早期进行膝关节主动及被动功能锻炼，术后出现关节屈伸活动障碍等，并发症少。镜下使用arthrocare等离子射频刀不仅能保证切除的深度，并且由于等离子刀的冷融化技术可以有效避免机械刨削过程中的出血[8]，能够在切除的同时进行止血，使得镜下视野清晰，也避免了术后关节内血肿的发生。

对于弥漫性PVNS，无论是开放性手术切除，还是关节镜下切除，都难以将所有病变滑膜切除干净，有文献报道其复发率为8%～50%[9]。所以对于弥漫性患者，一般需要进行局限性辅助放射治疗[10～13]。也有报道认为放疗虽可降低复发率，但有可能引起关节僵硬，伤口生长愈合慢，在年轻人的患者中有诱发肉瘤的几率[14]。而局限型患者，只要能彻底切除，则无需进行放疗[15]。本组患者均未进行放疗，随访未见复发病例。我们认为关节镜下切除治疗局限型色素沉着绒毛结节性滑膜炎具有创伤小、恢复快、治疗效果好、无需放疗且不易复发的特点，值得临床上推广应用。

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Therapeuticanalysisoflocalizedpigmentedvillondularsynovitistreatedunderarthroscopy

TUFeng,WANGHao,ZHAOWenbin,ZHANGChen

(DepartmentofOrthopaedics,theNo.1HospitalofWuhan, 430022HuBei,China)

ObjectiveTo investigate the method and the clinical effect of arthroscopic therapy on localized pigmented villondular synovitis.Methods9 patients were treated under arthroscopy and diagnosed with postoperative pathologic evidence as localized pigmented villondular synovitis. No case accepted postoperative radiotherapy.ResultsAll cases were followed from 12 months to 5 years(29.2 months on average) with no relapse or any complication.ConclusionArthroscopic therapy is an effective treatment with less invasion, fast recovery, and better function on localized pigmented villondular synovitis.

Arthroscopy; Pigmented villonodular synovitis; Knee joint

凃峰(1976～)，男，硕士，主治医师，研究方向：关节外科。

R 686.7

A

1673-6575(2014)02-0166-03

10.11864/j.issn.1673.2014.02.13

2013-12-21

2014-02-14)

*通讯作者