慢性阻塞性肺疾病患者合并肺部真菌感染的综合护理

杨永静

慢性阻塞性肺疾病患者合并肺部真菌感染的综合护理

Integrated care of chronic obstructive pulmonary disease with pulmonary fungal infection

杨永静

肺疾病，慢性阻塞性； 真菌感染； 综合护理

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary diseases, COPD)是一组气流受限的慢性支气管炎和/或肺气肿的呼吸系统疾病,气流受限呈不完全可逆,进行性发展[1-2]。COPD常引起呼吸道黏膜清除功能下降，从而导致患者机体免疫力下降，使真菌容易增生。为了探讨COPD患者合并肺部真菌感染的护理对策，现回顾我科从2010年1月至2014年1月收治的57例COPD合并肺部真菌感染患者的护理情况，报道如下。

临床资料

共收集COPD患者57例，其中男性37例、女性20例；年龄60～87岁，平均年龄68.4岁，COPD病史10～37年。入组标准：①所有病例诊断均符合中华医学会呼吸分会制定的(慢性阻塞性肺疾病诊疗指南)的诊断标准[3]；②年龄>59岁，均有慢性咳嗽、咳痰史，或伴有进行性加重的呼吸困难，肺功能检查：使用支气管扩张剂后FEV1/FVC<70%；③入院后据病史均作影像(CT/MRI)、痰涂片、痰培养检查。本组中57例患者入院时均有咳嗽、咳痰、气喘等临床症状，其中胸闷29例，呼吸困难18例，中、高度发热14例。52例患者伴有2种以上疾病或并发症，见表1。确诊肺部真菌感染主要是通过气管内无菌吸痰获取痰标本后作真菌培养，若连续3次痰真菌培养发现同一真菌阳性即可确诊，见表2。其中白色念珠菌33例；光滑假丝念珠菌11例；曲霉菌3例；新生隐球菌2例；酵母样菌8例。

结 果

一、治疗及转归

57例患者入院后均先给予常规抗炎、持续低流量吸氧、改善通气、止咳化痰、纠正水电解质紊乱、解痉等治疗，后连续3 d清晨痰涂片及痰培养，根据痰培养及药敏试验结果，给予氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B等药物治疗，连续用1～2周，同时也可以联合免疫支持治疗，对部分体弱患者输注白、球蛋白、血浆等提高机体免疫功能。经过积极治疗和护理，好转出院42例，无效6例，放弃治疗5例，死亡4例。

表1 52例患者基础疾病或并发症

表2 57例痰标本培养结果

二、护理方法

1. 正确观察病情： COPD并发肺部真菌感染后，真菌能穿破上皮细胞膜，引起单核细胞、淋巴细胞、中性粒细胞浸润，形成白斑样病灶，因此应仔细观察患者的舌苔、咽、喉部有无白色黏膜和斑点。咳痰、咳嗽是COPD患者的主要临床症状，一般清晨痰较多，感染严重时痰量增多，且常呈脓性痰。并发肺部真菌感染后，痰液常呈拉丝状、胶冻样黏痰。COPD患者普通细菌感染时体温快速升高，但经抗菌治疗后体温下降明显，而并发肺部真菌感染时，抗菌药物治疗后体温下降不明显，或无变化。

2. 口腔护理： 口腔真菌感染患者易引起肺部真菌感染，需告知患者保持口腔卫生的重要性。定期进行口腔清洁，按时使用2%～3%碳酸氢钠溶液、双氧水、生理盐水漱口，改变口腔的pH值，从而抑制细菌生长。对已经形成口腔黏膜溃疡或白斑者，可用制菌霉素100万U研磨为粉末，混合少许甘油调成糊状，涂于口腔黏膜上，3～4次/d。本组中45例患者经口腔护理8～10 d后，口腔分泌物培养未见真菌生长，咽拭子真菌培养亦转为阴性。

3. 气道护理： 因COPD患者，均有一定程度的气道狭窄，易出现咳嗽无力、喉头痰鸣，痰黏稠不易咳出等症状，因此必要时采用前倾椅后靠位来放松紧张的呼吸肌群，通过减少呼吸肌耗氧量，可一定程度缓解患者呼吸困难，也可协助患者定时翻身、叩背或者雾化吸入。氧疗是治疗COPD的重要措施，在未吸氧状态下，患者的氧饱和度可下降10%～35%[4]，因此，需给患者持续低流量吸氧，特别是在夜间不能间断。

4. 给药护理： ①抗生素：规范使用抗生素，根据药物半衰期合理安排给药间隔时间，长期使用者要定期做痰液真菌培养、痰涂片镜检，遵医嘱选择合理有效的抗生素，若患者需使用两种以上抗生素的时，护士应再次核对抗生素用药处方单或者咨询主管医生之后再执行；②抗真菌药物：注射用伊曲康唑注射液必须用等渗盐水稀释，静脉输液速度必须要慢，才能使药物发挥最佳疗效；氟康唑注射液静脉给药时也要控制输液速度，保持流量在200 mg/h以内，该药物的常见不良反应是胃肠道反应、肝肾功能损害及低血钾等。用药期间应严格观察患者的体温及咳嗽、咳痰情况，发现异常情况需及时处理。

5. 心理护理： COPD患者病程长，病情变化后患者呼吸困难、生活自理能力渐丧失，产生了不同程度的心理障碍，会影响治疗效果，需与患者建立良好的护患关系。因此充分了解患者的心理状态十分重要，对患者要耐心解释，采用向患者讲述治疗成功的案例，使其正确认识自身的疾病，缓解压力的同时树立战胜病魔的信心。根据患者的心理变化和接受程度，分别采取不同的护理措施，心理护理结合药物治疗，可提高治疗效果，同时减轻患者的忧虑和恐惧心理，与患者家属保持良好沟通，嘱咐其对患者多加陪伴和关心。

6. 个体化护理： COPD多为老年患者，病程长，常易合并其他器官的并发症，如合并心衰时，应控制好输液速度和加强夜间巡视；伴有高血压的患者，要防止其心力衰竭和肺水肿等情况；合并糖尿病的患者应禁止使用葡萄糖输液，同时监测夜间血糖；对长期卧床患者，可适当增加患者被动运动量，定期改变患者的睡觉姿势和体位，对四肢进行按摩，促进血液循环，预防褥疮的发生。

7. 营养支持护理： COPD患者体质一般较为虚弱，容易出现营养不良，因此须加强营养支持提高患者机体免疫能力。鼓励患者多食维生素含量高的新鲜蔬菜、水果和高蛋白食物如鱼、虾、瘦肉、牛肉等。对不能进食的危重患者，可行肠内营养补充所需的能量，利于增强和保护患者免疫功能。维生素A、C、E及微量元素硒等具有抗氧化作用，同时服用可抑制真菌的毒素毒性，应及时足量补充。本组中对25例全身营养状况较差患者，给予静脉输注白蛋白、血浆来提高机体抵抗力，以此帮助控制全身感染。

讨 论

肺部真菌感染多为继发性感染，一般见于免疫功能低下和慢性疾病患者，病死率较高。COPD患者并发肺部真菌感染治疗困难且复杂，同时容易引发慢性呼吸性衰竭、气胸和慢性肺心病等严重并发症。据报道，大多数院内真菌感染为条件致病菌，其中白色念珠菌占多数[5]。因此护理时无菌操作对预防真菌感染有十分重要的意义,可以有效降低患者二次感染的可能性。

由于抗生素的滥用，使得真菌的耐药性愈来愈强，加上COPD患者机体免疫力低下，易发生肺部真菌感染。尤其对老年COPD患者，必须避免长时间、大剂量使用广谱抗生素，在不必要的情况下忌做有创检查，当患者出现发热、咳嗽、气喘及痰液性状改变时，或者原来的抗菌治疗方案疗效不佳时，就应警惕可能并发真菌感染[6]。本组中57例COPD患者均有长期使用广谱抗生素的病史，产生了不同程度的耐药性，当合并真菌感染时，常导致病情复杂化，临床治疗效果较差；痰细菌培养结果显示白色念珠菌感染较多见，占57.9%，因此对于药物的选择和使用都应谨慎，保证患者的用药种类和剂量一定要准确。

在当前的医学护理模式下，愈来愈强调个性化护理的重要性。由于COPD是一个长期的疾病，病程长且不易治愈，而老年人又是该疾病高危易发人群，因此在临床上常易伴发其他系统疾病或并发症。因此在实施护理时，个性化护理手段能针对性地对不同的患者进行护理，

对不同患者分类实施护理措施，既能有效对其他器官或系统并发症进行控制，又能使患者在预防真菌感染的同时更专注于COPD的治疗。

综上所述，COPD患者并发肺部真菌感染后，肺功能进行性下降且不可逆，因此在采取药物治疗情况下，正确的护理显得至关重要。采用安全、有效的护理手段，既能提高临床疗效率，也能提高患者的生活质量，值得在临床护理中推广和使用。

1 任成山, 钱桂生. 慢性阻塞性肺疾病发展机制研究现状[J/CD]. 中华肺部疾病杂志: 电子版, 2009, 2(2): 104-105.

2 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修版)[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2007, 30(1): 8-17.

3 刘聪华, 葛斐嫣. 慢性阻塞性肺疾病并发下呼吸道真菌感染的护理[J]. 中华医学感染学杂志, 2011, 21(8): 1572-1573.

4 钱爱萍, 任晓红. 慢性阻塞性肺疾病急性加重期雾化吸入的选择护理[J]. 临床肺科杂志, 2013, 18(9): 1745-1746.

5 崔桂梅, 祝哲敏, 薛永朝. 200例慢性阻塞性肺疾病合并抑郁患者症状情况分析研究[J]. 临床肺科学杂志, 2013, 18(11): 1997-1998.

6 章建兰. 慢性阻塞性肺疾病患者并发肺部真菌感染的观察及护理[J]. 护理与康复, 2012, 5(11): 435-436.

(本文编辑：王亚南)

杨永静. 慢性阻塞性肺疾病患者合并肺部真菌感染的综合护理[J/CD]. 中华肺部疾病杂志： 电子版， 2014， 7(5)： 549-550.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2014.05.017

400037 重庆，第三军医大学新桥医院呼吸内科

R563

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2014-09-04)