哮喘患者吸入表面激素减量后哮喘症状变化与诱导痰嗜酸性粒细胞比例的关系

王法霞 赖克方 陈如冲 罗 炜陈桥丽 钟南山

·论著·

哮喘患者吸入表面激素减量后哮喘症状变化与诱导痰嗜酸性粒细胞比例的关系

王法霞1，2赖克方2陈如冲2罗 炜2陈桥丽2钟南山2

目的探讨吸入表面激素(ICS)减量后哮喘症状变化与诱导痰嗜酸性粒细胞(EOS)比例的关系。方法选择专科门诊已使用ICS治疗的39例缓解期哮喘患者，进行诱导痰检查。根据减量时间分为两组，一组16例为缓解1个月后ICS剂量减半(减量1组16例)，另一组23例为缓解3个月后ICS剂量减半(减量2组)，予诱导痰检查。分别予目前使用ICS剂量减半，并于ICS减量后1个月、2个月、3个月及6个月复诊，复查诱导痰，观察气道炎症变化,对所得数据应用SPSS15.0软件分析。结果两组患者ICS减量后3个月(43.8%vs. 21.7%)及6个月(43.8%vs. 43.5%)内哮喘症状复发率无显著差异(P>0.05)；ICS减量后3个月复发组与未复发组患者减量前诱导痰EOS比例存在显著差异(10.3%vs. 2.5%，P<0.05)。 ICS减量后6个月复发组与未复发组患者减量前诱导痰EOS比例也存在显著差异(11.5%vs. 2.5%，P<0.05)。结论诱导痰EOS比例对判断缓解期患者ICS减量后症状复发具有重要参考价值，临床症状缓解后，参考诱导痰EOS比例进行ICS减量，有可能减少哮喘的复发。

支气管哮喘； 气道炎症； 诱导痰； 嗜酸性粒细胞； 糖皮质激素

支气管哮喘治疗的目标是使用尽量少的药物尽可能减轻或者缓解患者的哮喘症状，维持正常肺功能，减少哮喘复发。全球哮喘防治创议(GINA)指出对每周出现哮喘症状两次以上或每天需要使用支气管扩张剂的患者，建议使用吸入表面激素(inhaled corticosteroids, ICS)治疗，病情严重者使用较高剂量ICS，病情控制后ICS减量，以达到最小维持剂量[1]。目前常用于调整哮喘患者ICS用量的依据有哮喘症状、支气管扩张剂的使用次数、肺通气功能和气道高反应。方法是根据GINA方案中病情缓解3个月予ICS减量。研究认为无论是高剂量ICS维持治疗，还是按GINA推荐阶梯减量方法给予ICS减量，哮喘均有较高的复发率(>26%)[2]。有研究认为诱导痰嗜酸性粒细胞(eosinophil, EOS)增高是预测哮喘控制失败的一个重要指标[3]。本研究试予哮喘患者病情缓解1个月减量与根据GINA方案症状缓解3个月后ICS减量，旨在观察患者症状以及气道炎症与诱导痰EOS比例的变化。

对象和方法

选择专科门诊就诊的已使用ICS治疗的39例缓解期哮喘患者。予肺功能、诱导痰检查。根据症状缓解后减量时间将患者分为两组，一组16例为缓解1个月后减量(减量1组)。另一组23例为缓解3个月以上减量(减量2组)，ICS剂量≤200 μg/d者予停药观察，其余患者分别予目前使用ICS剂量减半，随访6个月，观察患者减量后复发状况。ICS减量后1个月、2个月、3个月及6个月复诊，复查诱导痰，观察气道炎症变化。

一、哮喘复发诊断标准

任何一周内出现下列情况之一视为哮喘复发：①出现日间哮喘症状≥2次/周；②因哮喘夜间睡眠时憋醒；③支气管扩张剂使用≥2次/周；④出现活动受限，1 s用力呼气量(forced expiratory volume in 1 second, FEV1)呼气峰流速值(peak expiratory flow, PEF)<80%预计值。

二、诱导痰处理

采用广州呼吸疾病研究所实验室建立的诱导痰处理方法[4]：患者吸入喘乐灵10 min后，用清水漱口、擤鼻，高渗盐水超声雾化吸入，然后用力深咳，咳痰至已消毒的培养皿，在收集到的痰中挑取密度大、黏稠度高的分泌物，称重。加入二硫苏糖醇(dithiothreitol, DTT)裂解，过滤杂质，离心，沉淀用磷酸盐缓冲液(phosphate buffer solution, PBS)悬浮，台盼兰鉴定细胞活力。制作细胞涂片，风干后多聚甲醛固定，染色，烘干后中性树胶封片，光学显微镜下进行细胞分类。计数400个白细胞，进行细胞分类，包括EOS中性粒细胞、巨噬细胞和淋巴细胞。

三、统计学方法

结 果

一、缓解期患者基本资料

39例缓解期哮喘患者进行减量治疗，平均年龄为：(33.4±11.2)岁，男15例，女24例。组间基本资料比较及诱导痰EOS比例比较均未见显著性差异(P>0.05)，具有可比性，见表1、2。

表1 ICS减量前患者基本资料

注：FEV1：1 s用力呼气量；FEV1/FVC：第1 s用力呼气率；MMEF：最大呼气中期流量；ICS：吸入表面激素

表2 ICS减量前患者诱导痰炎症细胞比较

注：EOS：嗜酸性粒细胞；Neu：中性粒细胞；Mac:巨噬细胞；Lym：淋巴细胞

二、减量1组与减量2组哮喘复发比较

39例缓解期患者ICS减量后接近半数的患者在半年内出现哮喘发作，2例停药的患者中有1例停药后6个月哮喘复发。两组患者减量后3个月及6个月内哮喘症状复发率无显著差异(P>0.05)，见表3。

表3 ICS减量后不同时间内症状复发率比较

三、ICS减量后3个月、6个月内哮喘复发状况比较

减量后3个月复发组与未复发组患者减量前年龄、病程、等基本资料、肺功能及ICS用量无显著差异(P>0.05)，见表4。

表4 3个月内复发组与未复发组减量前基本资料比较

注：FEV1：1 s用力呼气量；FEV1/FVC：第1 s用力呼气率；MMEF：最大呼气中期流量；ICS：吸入表面激素

两组患者减量前诱导痰EOS比例(10.3%vs. 2.5%)存在显著差异(P=0.011)，其他细胞比例无显著差异(P>0.05)，见表5。

表5 3个月内复发组与未复发组减量前诱导痰炎症细胞比较

注：a与复发组比较具有显著差异，P<0.05； EOS：嗜酸性粒细胞；Neu：中性粒细胞；Mac:巨噬细胞；Lym：淋巴细胞

减量后6个月复发与未复发患者减量前基本资料及肺功能无显著差异(P>0.05)，见表6。

减量后6个月复发与未复发组患者减量前诱导痰EOS比例存在显著差异(P=0.002)，其他细胞比例无显著差异(P>0.05)，见表7。

表6 6个月内复发组与未复发组减量前基本资料比较

注：FEV1：1 s用力呼气量；FEV1/FVC：第1 s用力呼气率；MMEF：最大呼气中期流量；ICS：吸入表面激素

表7 6个月内复发组与未复发组减量前诱导痰

注：a与复发组比较具有显著差异，P<0.05；EOS：嗜酸性粒细胞；Neu：中性粒细胞；Mac:巨噬细胞；Lym：淋巴细胞

讨 论

根据GINA方案，当哮喘病情得到控制后治疗应该降级，建议病情稳定3个月以上予ICS减量观察，但对于ICS减量的最佳时间、减量顺序及减少剂量的研究并不多[5]。Foresi等[6]的研究发现使用大剂量ICS一定时间后减至小剂量(200 μg)与直接使用小剂量ICS治疗2个月，患者的气道反应性好转程度(PD20)及诱导痰嗜酸粒细胞比例无明显差别。目前用来调整ICS剂量的方法有：①根据哮喘症状缓解ICS减量；②根据诱导痰EOS调整用药；③根据呼出气一氧化氮(fractional nitric oxide, FeNO)水平调整ICS用量等。其中以症状最为常用，目前推荐对单用中高剂量ICS治疗病情控制后3个月可考虑ICS剂量减半，若使用ICS+长效β2受体激动剂(long acting beta 2 agonists, LABA)病情控制后应首先予ICS减半，并继续应用LABA治疗[7-8]。目前研究认为激素可以抑制气道炎症，但是不能从根本上治疗哮喘的病因，降低激素剂量的结果就是减轻ICS对气道炎症的抑制，最终导致哮喘复发。本研究所选患者减量前使用ICS剂量为400(160～800)μg/d，ICS减量后2个月内复发率为25.8%，复发组与未复发组患者ICS减量前使用ICS剂量无显著差异，说明哮喘的复发与减量前使用的ICS剂量无关。Kips等[9]认为高剂量ICS与低剂量ICS+LABA治疗对哮喘的症状控制无显著差别。Jatakanon等[10]将高剂量ICS(≥800 μg/d)直接减量至低剂量ICS(200 μg/d)，2个月内患者哮喘复发率与本研究结果类似，这也从一侧面支持了我们的结论。

本研究发现病情缓解1个月与3个月减量组在ICS剂量减半后6个月内哮喘复发率均较高，二者之间无显著差异。说明根据症状缓解实施ICS减量，不利于哮喘控制。Hawkins等[11]根据GINA对已使用高剂量ICS(≥1000 μg/d)治疗达到病情稳定至少3个月的哮喘患者予每两个月ICS剂量减半，直到ICS为低剂量维持，并随访观察一年，并与持续应用高剂量ICS治疗的患者相比较，显示二者哮喘的复发率无显著差异(31.0%vs. 26.0%)。因此无论是使用大剂量ICS维持治疗，还是按照GINA推荐的降级治疗进行ICS减量，哮喘均有较高的复发率。分析原因可能为，哮喘的临床症状与潜在的气道炎症表现并不相符，气道炎症高者不一定临床症状表现明显。因此，初诊哮喘患者选择ICS治疗剂量时除根据患者症状、肺功能外，还应考虑气道炎症因素，仅根据临床症状缓解予ICS减量，并不利于哮喘症状的控制。

本研究发现ICS减量后哮喘症状复发组与未复发组患者的年龄、病程及ICS减量前肺通气功能指标、ICS用量均无显著差异，而减量前诱导痰EOS比例复发组却显著高于未复发组患者。说明气道炎症没有得到有效控制的情况下的ICS减量者，哮喘复发时间较早，EOS在哮喘发作出现症状之前就已经出现增高[12]。有研究将病情稳定的15例哮喘患者的ICS剂量从高剂量直接降至低剂量，分别于ICS减量前后进行诱导痰细胞分类检查，对复发组与未复发组患者进行比较，结果跟本研究类似，说明不同的气道炎症存在不同的ICS治疗反应及不同的动态变化过程。同样剂量ICS治疗中，部分哮喘患者症状可以得到控制，另有部分患者气道炎症可能仍未得到控制，ICS减量后患者便会出现哮喘症状复发。

Green等[13]将诱导痰细胞分类检查用于哮喘治疗用药的调整，根据诱导痰中EOS占有核细胞比例>3%、1%～3%、<1%，分别予ICS加量、维持原剂量和减量，并随访一年，与根据哮喘症状控制≥2个月调整ICS用量的方法相比较，发现前者哮喘急性发作的次数较后者少、哮喘发作的严重程度也较后者轻，且住院率降低，而每日应用的ICS剂量并无显著差别。Jayaram等[14]根据诱导痰中EOS占有核细胞比例>2%，ICS加量2～4倍，≤2%时ICS量减半，并将其与根据症状控制ICS减量的方法比较，也得出类似的结果。曹文利等[15]的研究也发现根据诱导痰嗜酸性粒细胞比例调整ICS使用剂量，哮喘的复发率明显低于根据症状调整用药者。因此，建议根据诱导痰EOS情况决定ICS减量的时机及方法，调整ICS剂量，使更多的患者哮喘病情得到更好的控制。

1 The global initiative for asthma management and prevention 2012, http://www.ginasthma.org

2 Hawkins G, McMahon AD, Twaddle S, et al. Stepping down inhaled corticosteroids in asthma: randomised controlled trial[J]. BMJ, 2003, 326(7399): 1115.

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10 Jatakanon A, Lim S, Peter J, et al. Changes in sputum eosinophils predict loss of asthma control[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2000, 161(1): 64-72.

11 Hawkins G, McMahon AD, Twaddle S, et al. Stepping down inhaled corticosteroids in asthma: randomised controlled trial[J]. BMJ, 2003, 326(7399): 1115.

12 张方琪, 杨学敏, 唐元元, 等. 嗜酸性粒细胞在哮喘发病机制中的研究进展[J/CD]. 中华肺部疾病杂志： 电子版, 2013, 6(2): 162-165.

13 Green RH, Brightling CE, McKenna S, et al. Asthma exacerbations and sputum eosinophil counts: a randomised controlled trial[J]. Lancet, 2002, 360(9347): 1715-1721.

14 Jayaram L, Parameswaran K, Sears MR, et al. Induced sputum cell counts: their usefulness in clinical practice[J]. Eur Respir J, 2000, 16(1):150-158.

15 曹文利, 孙永昌, 姚婉贞. 根据支气管哮喘患者痰嗜酸性粒细胞计数调整糖皮质激素剂量的临床意义[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2007, 30(5):334-338.

(本文编辑：张大春)

王法霞，赖克方，陈如冲，等. 哮喘患者吸入表面激素减量后哮喘症状变化与诱导痰嗜酸性粒细胞比例的关系[J/CD]. 中华肺部疾病杂志： 电子版， 2014， 7(5)： 490-493.

Relationship of symptom changes and induced sputum eosinophil proportion in asthmatic patients after inhaled corticosteroids-dose reduction

WangFaxia1,2,LaiKefang2,ChenRuchong2,LuoWei2,ChenQiaoli2,ZhongNanshan2

(1GuangzhouPanyuDistrictCentralHospital,Guangzhou510120,China;2GuangzhouInstituteofRespiratoryDiseases,Guangzhou510120,China)

LaiKefang,Email:klai@163.com

Objective To explore the relationship of symptom changes and induced sputum eosinophil(Eos) proportion in asmatic patients after inhaled corticosteroids(ICS)-dose reduction. Methods Induced sputum by hypertonic saline aerosol inhalation were performed in 39 patients with stable asthma after ICS treatment. All patients were divided into two groups according to the time of ICS-dose reduction. The patients got a 50% ICS-dose reduction respectively 1 month(group 1, 16 cases), 3 months(group 2, 23 cases)after asthma symptom remission. The followed visits took place at 1, 2, 3 and 6months after ICS-dose reduction, differential cell counting in the induced sputum were carried out to evaluate airways inflammation. All of the data were analyzed by SPSS15.0. Results The asthma recurrence rate was similar in both groups during 3 months (43.8%vs. 21.7%) and 6 months (43.8%vs. 43.5%) after ICS-dose reduction(P>0.05); The percentage of induced before ICS reduced was significantly different between patients with asthma relapse and without asthma relapse 3 months after ICS-dose reduction (10.3%vs. 2.5%,P<0.05), so did 6 months after ICS-dose reduction (11.5%vs. 2.5%,P<0.05). Conclusions The putum Eos proportion may be an important predictor for the risk of relapse in stable asthmatics after the ICS-dose reduction. Asthma relapse would be reduced if ICS-dose was reducted according to the outcome of induced sputum, when asthma symptom was remissed.

Bronchial asthma; Airway inflammation; Induced sputum; Eosinophil; Corticosteroids

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2014.05.003

广东省自然科学基金面上项目(20731);卫生部行业专项课题子项目(201002008)

1510120 广州番禺区中心医院2510120 呼吸疾病国家重点实验室 广州呼吸疾病研究所 广州医科大学附属第一医院

赖克方， Email: klai@163.com

R563

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2014-08-26)