流产后即时口服避孕药降低术后清宫率的临床观察

朱丹阳++++++赵秀敏++++++陈晓璐

[摘要] 目的 观察流产后即时口服避孕药是否有助于降低术后再次清宫率。方法 患者随机分为观察组（术后口服优思明）与对照组各100例，人流术后7天复查B超，正常者每个月随访1次，异常者每周随访1次至正常后转为每个月1次。 结果 观察组B超正常者85例、异常者15例，阴道出血、转经时间分别为（4±0.6）、（28±3.4）、（8.3±1.9）、（31±3.5）d，再次刮宫者0例。对照组正常者82例，异常者18例，阴道出血、转经时间分别为（7±1.5）、（35±2.3）、（12.3±2.1）、（35±4.5）d，再次刮宫者6例。两组阴道出血、转经时间、再次刮宫率存在显著差异（P<0.05）。 结论人流术后口服避孕药缩短阴道出血及转经时间，降低再次清宫率。

[关键词] 人工流产；人流不全；口服避孕药

[中图分类号] R169.4[文献标识码] B[文章编号] 1673-9701（2014）16-0143-03

A clinical observation of the effects of taking oral contraceptives timely after abortion on reducing the rate of postoperative uterus cleaning

ZHU Danyang ZHAO Xiumin CHEN Xiaolu

Department of Gynecology, the First Peoples Hospital of Taizhou City in Zhejiang Province,Taizhou 318020，China

[Abstract] Objective To observe whether taking oral contraceptives timely after abortion helps reduce the rate of repeated uterus cleaning. Methods Patients were randomly assigned to observation group(orally taking Yasmin after abortion) and control group, with 100 patients in each group. They were received type-B ultrasound seven days after abortion. The patients with normal test results were visited once a month and the patients with abnormal test results were visited once a week, and once a month after the results became normal. Results Eighty-five patients in observation group had normal test results and 15 had abnormal results. Durations of vaginal bleeding and resuming to normal menstruation were（4±0.6）, （28±3.4）, （8.3±1.9）, and （31±3.5） days respectively. No patients were received dilation and curettage again. 82 patients in control group had normal test results and 18 had abnormal results. The durations of vaginal bleeding and resuming to normal menstruation were (7±1.5), (35±2.3), (12.3±2.1), and (35±4.5) days respectively. Six patients were received dilation and curettage again. The differences of the durations of vaginal bleeding, resuming to normal menstruation and the rate of repeated uterus cleaning between the two groups were statistically significant(P<0.05). Conclusion Taking oral contraceptives after abortion helps shorten the durations of vaginal bleeding and resuming to normal menstruation, and reduce the rate of repeated uterus cleaning.

[Key words] Abortion; Incomplete abortion; Oral contraceptives流产后即时口服避孕药早已列入世界卫生组织生殖健康与研究部编著的《避孕方法选用的医学标准》中。同时研究[1，2]亦发现人流术后口服避孕药的诸多非避孕益处，包括减少术后出血量、维持正常月经周期、预防盆腔感染、防止宫腔粘连等。有报道应用安宫黄体酮[3]治疗人流不全取得较好效果，作为同样含有孕激素制剂的口服避孕药能否起到同样效果目前未见报道，本研究观察100例人流术后应用口服避孕药的患者，现报道如下。

1资料与方法

1.1 一般资料

选取自2010年9月1日～2011年8月31日来我院妇科门诊要求人工流产终止非意愿妊娠妇女200例，根据随机数字表法分为观察组（n=100）与对照组（n=100）（分组征得患者本人知情同意）。术前排除基础疾病或避孕药使用禁忌。

1.2 方法

两组患者在我科门诊手术室由专人行人工流产术（负压吸引术），术后均予抗生素、益母草合剂预防感染，促子宫收缩治疗5 d。观察组人流后第1天开始口服优思明（屈螺酮炔雌醇片，德国拜耳医药保健有限公司生产）每天1片，连服21天为一个周期，停药8天后开始第2个周期（剂量同前），共服用6个周期，对照组在医生指导下采取避孕。

1.3 随访

所有患者术后第7天来院复查子宫B超，若宫腔回声正常，转入常规随访组，即术后每个月至门诊复查1次共6个月，若有异常须来医院复诊。门诊复查内容包括人工流产术后阴道流血时间、转经时间、盆腔炎发生率、重复流产率、人流术后并发症（吸宫不全、感染、宫颈宫腔粘连等）；若宫腔回声异常（B超下回声异常者分为：高回声团、低回声团及混合型回声团）[4]，每周随访1次直至排除或治疗不全流产后转入正常随访组，随访内容包括阴道出血量（多于、等于、少于平素月经量）、阴道出血时间、B超复查宫腔内容物，妇检确定有无盆腔炎，尿HCG检查。不全流产诊断标准[5]：阴道出血持续超过2周或多于月经量者、无阴道出血术后3周尿妊娠试验仍为阳性、经B超检查宫内残留物持续存在者（1次月经后）。

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1.4 统计学方法

资料经核实整理后，录入SPSS12统计软件包，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者人流术后随访情况

观察组100例：宫腔回声正常者85例，平均阴道出血时间（4±0.6）d，月经恢复时间（28±3.4）d；宫腔内异常回声者15例，平均阴道出血时间（8.3±1.9）d，月经恢复时间（31±3.5）d，无1例不全流产者。对照组100例：宫腔回声正常者82例，平均阴道出血时间（7±1.5）d，月经恢复时间（35±2.3）d；宫腔异常回声者18例，平均阴道出血时间（12.3±2.1）d，月经恢复时间（35±4.5）d。两组宫腔异常回声发生率无差异（P>0.05），无论宫腔回声情况，两组阴道出血时间及转经时间均存在显著差异（P<0.05）（表2、表3）。对照组术后清宫6例，均为宫腔异常回声者，尿HCG检查术后3周回报均为弱阳性或阴性，术后复刮时间7～35天，4例因阴道少量出血>2周，1例因B超提示宫腔异常回声，阴道出血量多于平素月经行清宫术，1例因B超提示宫腔异常回声持续存在要求清宫，术后病检回报：2例为蜕膜组织，4例为血凝块伴子宫内膜组织。对照组和观察组间术后清宫率存在显著差异（χ2=4.30，P<0.05）。

表2 宫腔回声正常两组阴道出血时间、月经恢复时间比较（x±s，d）

表3 宫腔回声异常两组阴道出血时间、月经恢复时间比较

3 讨论

人流不全是指人工流产术后有部分胚胎或绒毛组织残留宫腔，是人流术后常见的并发症，发生率报道为0.4%～3.8%[6]。人流不全的诊断依据主要有[5]：阴道出血持续超过2周或多于月经量、无阴道出血但术后3周尿妊娠试验仍为阳性、经B超检查明确宫内有残留物。目前治疗人流不全的手段仍以清宫为主。短期内多次清宫易致宫腔粘连、宫腔感染严重危害女性健康。

研究发现依靠B超和阴道出血诊断人流不全其假阳性率高达25%～40%[7]。杜天竹[8]等研究76例人流术后阴道出血>10 d患者，超声检查均提示宫腔异常回声，再次清宫病理证实为人工流产不全者仅17 %（13/76例），其余病理报告为血块及子宫内膜组织，假阳性率83%。A DEBBY等研究599例患者人流后1周阴道B超图像，发现宫内回声正常的仅有58.6%，41.4%患者存在不同程度的回声异常，这些患者中， 9.7%考虑“不全流产”而行清宫术，余患者每周复查B超，术后7～35 d B超全部回声正常，14～45 d阴道流血停止[9]。本研究人流术后再次清宫率为3%（6/200例），患者再次清宫的原因主要为阴道出血>2周（66.7%）和/或B超提示异常回声（33.3%），病检回报2例为蜕膜组织，余4例为血凝块伴子宫内膜组织，人流不全发生率实为1%（2/200），与杜天竹等的研究结果相似，再次证明依靠阴道出血时间延长和/或B超回声异常诊断不全流产假阳性率高，增加人流后再次清宫率。人流术后应用药物及时修复子宫内膜、缩短阴道出血时间、恢复正常月经来潮有助于降低术后清宫率。

优思明是一种复方短效口服避孕药，含炔雌醇30 μg、屈螺酮3 mg，其中炔雌醇作为高效的人工合成雌激素，可以促进子宫内膜腺体、血管增殖、修复，促进子宫肌细胞增生、肥大，增加子宫平滑肌对缩宫素敏感性，有助于减少流产后出血。屈螺酮可使增生的子宫内膜迅速转化为分泌期，使内膜腺体萎缩、退化。还可以抑制宫颈细胞分泌，使宫颈黏液中水分减少，蛋白及细胞增多，宫颈黏液变少、黏稠，阻止细菌上行，预防盆腔感染的发生[10，11]。陈玉清[12]等对人流后患者分别使用口服避孕药、人工周期替代药及空白对照发现：使用口服避孕药患者术后阴道流血时间、月经转归时间最短，人工周期替代药及空白对照组两者并无差异。提示较之天然低量雌激素，口服避孕药中合成雌激素活性更强，促进内膜修复更有效，同时配伍的孕激素可以避免前半周期雌激素单一作用下的突破出血，更为有效地缩短阴道出血时间。此外，雌孕激素合剂有效抑制卵巢排卵，对月经周期有很好的控制作用，避免了人流术后可能出现的短期下丘脑-垂体-性腺轴神经内分泌紊乱，有利于正常月经恢复。

B超回声异常是清宫的又一原因。本研究中术后1周B超宫腔回声正常者两组均未出现人流不全，宫内回声异常发生率为16.5%（33/200），但病检确定人流不全者仅为1%（2/200），提示B超诊断人流不全敏感性高准确性低，与之前研究相符[7，8]。人流术后何时复查B超目前并无定论[13，14]。有学者[13]认为只有阴道出血时间延长提示不全流产可能方需监测B超，但也有人认为尽早监测B超（比如吸刮术后一周）有助于尽早发现吸宫不全，避免蜕膜或绒毛组织机化粘连难以去除[15]。本研究中观察组18例宫腔异常回声患者每周复查B超， B超回声正常时间为14～35 d，无1例再次刮宫，其中2例B超回声持续异常者在转经1次后回声转为正常。避孕药停药后激素撤退可以使子宫内膜完整剥脱，宫腔内少量残留组织可随子宫内膜一并剥脱排除，起到药物性刮宫作用，有助于降低人流术后再次清宫率。

阴道出血和B超异常图像仍是人流术后再次清宫的主要原因。患者就医意识增强、医疗关系紧张，B超检查普及等多种原因导致人流不全诊断假阳性率升高，清宫率上升。另一方面，人流术后再次清宫可以导致子宫损伤、出血、感染以及继发宫腔粘连，后者与继发不孕关系密切，导致医患纠纷发生率升高[16]。推广人流术后即时口服避孕药有助于缩短术后阴道出血及转经时间，雌孕激素联合作用撤退内膜促使细小组织排出有助于降低人流不全诊断假阳性率，减少人流后再次清宫次数，值得临床推广。

[参考文献]

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（收稿日期：2013-12-10）

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（收稿日期：2013-12-10）

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