瘢痕子宫妊娠不同引产方法的结局分析

陈金红+++吴朝勇+++++沈晓燕+++王军梅

[摘要] 目的 探讨瘢痕子宫妊娠安全有效的引产方法。方法 回顾性分析75例瘢痕子宫妊娠引产患者的临床资料，采用药物（n=22）、乳酸依沙丫啶羊膜腔注射（n=30）、水囊（n=23）引产，观察三组的宫缩发动时间、排胎时间、引产成功率、阴道出血量、胎盘胎膜残留率、引产并发症及用药不良反应。结果 三组引产方法的引产成功率、阴道出血量、子宫破裂差异无统计学意义（P ＞0.05）；乳酸依沙丫啶羊膜腔注射组宫缩发动时间、胎盘胎膜残留率、宫颈会阴裂伤与药物组、水囊组相比，差异有统计学意义（P ＜0.05）；水囊组排胎时间与药物组、乳酸依沙丫啶羊膜腔注射组相比，差异有统计学意义（P ＜0.05）；药物组不良反应与乳酸依沙丫啶羊膜腔注射组、水囊组差异有统计学意义（P ＜0.05）。结论 瘢痕子宫妊娠采用以上引产方法均可行。

[关键词] 瘢痕子宫；引产；米非司酮；米索前列醇；乳酸依沙吖啶；水囊

[中图分类号] R719[文献标识码] B[文章编号] 1673-9701（2014）15-0031-04

Analysis of the results of induced labor with scarred uterus by different methods

CHEN Jinhong1 WU Chaoyong1 SHEN Xiaoyan1 WANG Junmei2

1.Department of Obstetrics and Gynecology ，Shaoxing City Women and Children Hospital in Zhejiang Province, Shaoxing 312000，China； 2.Department of Ultrasound， Affiliated Obstetrics and Gynecology Hospital of Zhejiang University,Hangzhou 310006, China

[Abstract] Objective To evaluate a safe and effective the induced labor methods for women with pregnancy scarred uterus. Methods A retrospective study was performed in 75 cases of pregnant women with pregnancy scarred uterus, All of these patients were divided into three groups according to the treatments: 22 cases were given Misoprostol（group A）,30 cases were adopted the method of amniotic cavity injection of Ethacridine Lactate（group B），and 23 cases were induced by homemade-water bag（group C）. We carried out retrospective analyses of the interval time from administration to uterine contraction, the interval time from induction to delivery, the successful rate of induced labor, vaginal bleeding volume, placenta and fetus membranes retention ratio, complications and adverse reactions data from all cases. Results There was no significant difference among three groups about the successful rate of induced labor, postpartum bleeding volume and the rate of rupture of uterus（P ＞0.05）. There were significant differences between thegroup B and the A，C two groups about the interval time from administration touterine contraction, placenta and fetus membranes retention ratio, cervical and perineal laceration（P ＜0.05）.There were significant differences between the group C and the A，B two groups about the interval time from induction to delivery（P ＜0.05）. There were significant differences between thegroup A and theB，C two groups about adverse reactions（P ＜0.05）. Conclusion It is appropriate to use Misoprostol, amniotic cavity injection of Ethacridine Lactate or homemade-water bag for induced labor of pregnancy scarred uterus.

[Key words] Scarred uterus； Llabor； Mifepristone； Misoprostol； Ethacridine lactate； Homemade-water bag近年来，随着医疗水平的提高、医疗观念的改变和紧张的医患关系，剖宫产指征放宽，导致剖宫产率增加并维持在较高水平，因此瘢痕子宫因计划外妊娠或胎儿异常需引产现象越来越广泛。对于瘢痕子宫孕妇终止妊娠一直是困扰妇产科医师的问题，也是临床研究的热点。瘢痕子宫妊娠引产时可能引起不完全子宫破裂或完全破裂、大出血、甚至子宫切除等风险[1]。引产的方法有药物引产、乳酸依沙吖啶羊膜腔注射引产、水囊引产、剖宫取胎等。剖宫取胎虽避免了阴道分娩过程中子宫破裂的风险，但对孕妇的损伤很大，所以除孕妇合并严重疾病无法耐受阴道分娩或因胎盘位置异常的情况外，大部分孕妇会选择相对创伤较小的阴道分娩，当然药物引产、乳酸依沙吖啶羊膜腔注射引产、水囊引产等引产方法都有相对禁忌证[2]，选择安全、有效的引产方法至关重要。瘢痕子宫的引产方法在临床应用有很多文献中都有报道[1,3~8],尤其是国外研究报道76.5%的足月瘢痕子宫可以成功阴道分娩[6]，因此瘢痕子宫的引产方法已不是临床禁忌证。本研究回顾性分析瘢痕子宫妊娠不同引产方法的效果及可行性。

1 对象与方法

1.1研究对象

选择2008年1月～2012年1月在我院因计划外妊娠、胎儿异常或妊娠合并症需引产的瘢痕子宫孕妇75例，患者均为子宫下段剖宫产术后，手术后最短时间6个月，最长时间近16年。患者年龄22～45岁,平均年龄29.42岁，孕周14～36周，平均孕周22.73周。引产前详细询问病史，均无不良手术史，全面体检，完善血常规、血型、凝血功能、肝肾功能、尿常规、白带常规及BV检查、心电图检查，B超了解胎盘位置及胎儿大小、排除子宫瘢痕妊娠、单胎头位，排除阴道分娩禁忌证：如严重全身性疾病、感染急性期、胎盘位置异常者。

1.2引产方法的选择原则

排除有米索前列醇禁忌证，妊娠20周前孕妇选择药物米索前列醇置阴道；胎儿已死亡，或者不要胎儿尸检，且孕妇肝肾功能正常者应用乳酸依沙吖啶羊膜腔注射引产；孕妇有妊娠合并症(排除孕妇肝肾功能异常)或者有米索前列醇、乳酸依沙吖啶禁忌证，或者要求胎儿尸检者应用水囊引产。

1.3引产方法

各种引产方法均给予米非司酮口服：入院当日下午空腹口服米非司酮（浙江仙琚制药有限公司生产，国药准字H10950347）50 mg，第2天晨晚各空腹口服米非司酮50 mg，共150 mg。根据引产方法选择原则，将75例患者分为三组：①药物引产组22例：入院第3天阴道置米索前列醇（生产企业PIRAMAL HEALTHCARE UK LIMITED，进口药品注册证号H20100186）200 μg，根据子宫收缩情况，可再次放置米索前列醇200 μg，最多用药600μg。②乳酸依沙吖啶（广西河丰药业有限责任公司生产，国药准字H45020606）羊膜腔注射引产组30例：入院当天行乳酸依沙吖啶100 mg羊膜腔注射，在B超监测下选择最佳穿刺点，羊膜腔内注入乳酸依沙吖啶100 mg，注射后72 h内无胎儿及其附属物排出，需用其他方法终止妊娠者为引产失败。③水囊引产组23例：水囊制备是用一根16~18号橡皮导尿管，顶端绑2只套在一起的避孕套长约10 cm，绑前排尽套内空气，高压蒸汽灭菌。阴道擦洗2 d后无菌操作下将自制水囊放置于宫腔后，缓慢注入无菌生理盐水250~450mL，将导尿管末端用丝线扎紧，并用无菌纱布包绕导尿管末端留置在阴道内。水囊脱出后根据宫缩及宫口开大情况给予催产素静滴。水囊留置24h无规律宫缩，则需取出水囊，为引产失败。

1.4 观察指标

①宫缩发动时间：即第1次用药至宫缩出现的时间。②排胎时间：即规律宫缩发动至胎盘娩出时间。③引产成功率：72h内胎儿及其附属物全部排出及胎盘胎膜有残留需清宫者的不完全流产均为引产成功；72h内无胎儿及其附属物排出，需用其他方法终止妊娠者为引产失败。④阴道出血量：胎儿娩出后24h阴道出血量。⑤胎盘胎膜残留率：胎盘或胎膜娩出不完整或B超复查提示有组织残留需清宫者。⑥引产并发症：子宫破裂、宫颈会阴裂伤，产后常规检查软产道，B超检查盆腔及子宫瘢痕情况。⑦用药不良反应：恶心、发热、宫缩过强等。

1.5 统计学处理

采用SPSS13.0统计学软件包进行分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，三组间差异比较采用单因素方差分析，两两比较采用t检验，计数资料用相对量进行描述，差异比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组孕妇年龄、引产孕周、距前次剖宫产术间隔时间的比较

见表1。

表1 三组孕妇年龄、引产孕周、距前次剖宫产术间隔时间的比较（x±s）

由表1可见，三组孕妇年龄、距前次剖宫产术间隔时间相比均无统计学差异（P>0.05）。药物组引产孕周与乳酸依沙吖啶羊膜腔注射组比较（t=16.32，P<0.01）、水囊组相比（t=15.38，P<0.01），均有统计学意义（P<0.05），乳酸依沙吖啶羊膜腔注射组引产孕周与水囊组相比（t=1.73），无统计学意义（P>0.05）。

2.2 三组孕妇引产效果及合并症比较

见表2~3。

表2 三组孕妇引产方法效果的比较（x±s）

表3 三组孕妇引产方法合并症比较[n(%)]

由表2可见,三组引产方法的引产成功率、阴道出血量差异无统计学意义（P均>0.05），三组均无子宫破裂、大出血并发症；药物组1例宫缩较强而48 h宫口未开行钳刮术，乳酸依沙吖啶羊膜腔注射组2例注射后72h内尚未发动宫缩，改为水囊引产成功，水囊组2例留置24h无规律宫缩，改为乳酸依沙吖啶羊膜腔注射引产后成功；乳酸依沙吖啶羊膜腔注射组宫缩发动时间（26±4.8）h、胎盘胎膜残留率33.33%、宫颈会阴裂伤5例,与药物组、水囊组相比，差异有统计学意义（P<0.05），药物组与水囊组之间差异无统计学意义（P>0.05）；水囊组排胎时间（13.67±4.52）h,与药物组、乳酸依沙吖啶羊膜腔注射组比较，差异有统计学意义（P<0.05），药物组与乳酸依沙吖啶羊膜腔注射组比较，无统计学意义（P>0.05）；药物组用药不良反应3例（1例宫缩过强、2例胃肠道反应严重）与乳酸依沙吖啶羊膜腔注射组、水囊组相比，差异有统计学意义（P<0.05），乳酸依沙吖啶羊膜腔注射组与水囊组差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

高剖宫产率的持续状态导致瘢痕子宫再次妊娠现象明显增加，瘢痕子宫妊娠要求引产的人数亦随之增加，瘢痕子宫妊娠引产风险较大，以往一直被视为阴道分娩禁忌证而主张剖宫取胎终止妊娠[4]。本研究结果显示，75例瘢痕子宫中晚期妊娠孕妇应用不同引产方法终止妊娠，无一例发生子宫破裂，而且引产成功率较高，说明对瘢痕子宫中晚期妊娠进行阴道分娩引产是可行的。经阴道分娩的前提是宫颈成熟，促进宫颈成熟是提高引产成功率的关键。米非司酮为抗孕酮类药物，通过与孕酮竞争受体，使雌激素和（或）孕激素受体的比例增加，改变局部雌、孕激素平衡，从而干扰孕酮对妊娠的支持，还可以作用于子宫内膜受体，引起蜕膜组织变性，使内源性前列腺素释放增多，促进宫颈软化。但其主要效应在宫颈，促宫颈成熟的作用机制在于使得宫颈的结缔组织成分发生变化，即胶原和糖蛋白的改变，发生类似足月妊娠临产的宫颈扩张及前列腺素作用后所见到的宫颈组织学变化[7]。所以本研究患者均予口服米非司酮促进宫颈软化成熟，以提高引产成功率。

各种引产方法的优缺点：（1）药物组：米索前列醇是天然的前列腺素，化学结构上经过人工合成的，能使宫颈结缔组织释放多种蛋白酶，促使胶原纤维降解，软化宫颈，同时引起妊娠子宫收缩而发动分娩。米非司酮配伍米索前列醇具有协同作用，不仅促宫颈成熟，而且内源性前列腺素与外源性米索前列醇均有诱发宫缩和软化宫颈的作用，从而使产程中宫缩和宫颈软化同时进行，提高了瘢痕子宫引产的安全性和有效性。本研究结果发现，药物组引产成功率、阴道出血量及子宫破裂与乳酸依沙吖啶羊膜腔注射组、水囊组相比均无统计学意义，宫缩发动时间、胎盘胎膜残留率、宫颈会阴裂伤与乳酸依沙吖啶羊膜腔注射组相比有统计学意义。说明米非司酮联合米索前列醇药物引产也是一种安全有效的瘢痕子宫中晚期妊娠引产方法。只要掌握用药指征，根据患者宫缩情况，调整给药剂量及时间，引产成功率达95.45%（21/22）。有文献表明，药物引产适用于较短孕周，通常在妊娠14周前应用效果较好[9]，常应用的引产药物前列腺素制剂有明显的恶心、呕吐和腹泻等胃肠道反应，还可引起血压下降或升高，眼压升高等，因此孕妇患有心脏病、急性肝肾疾病、严重贫血、青光眼、哮喘、癫痫者禁用；少许患者对前列腺素制剂过于敏感，引起强烈宫缩，可增加瘢痕子宫破裂风险。本研究中药物组2例用药不良反应，其中1例宫缩较强，48h宫口未开行钳刮术，所以药物引产要严格掌握指征。（2）乳酸依沙吖啶羊膜腔注射组：乳酸依沙吖啶引产作用机制是使妊娠子宫肌束产生节律性收缩，杀死胎儿、胎盘组织变性坏死等达到引产效果[2]。本研究结果发现，乳酸依沙吖啶羊膜腔注射组宫缩发动时间、胎盘胎膜残留率、宫颈会阴裂伤与药物组、水囊组相比有统计学意义，引产成功率、阴道出血量、子宫破裂与药物组、水囊组相比差异无统计学意义。乳酸依沙吖啶自20世纪60年代后成为中期引产的主要药物，其成功率高，应用方便且价格低廉，但是多在24h以后至48h排胎，尤其是子宫下段剖宫产术后的宫颈较长，内口紧闭，子宫下段瘢痕处纤维结缔组织形成使组织弹性差，增加了宫颈扩张的难度，持续强烈的宫缩作用于未成熟的宫颈，可造成子宫下段瘢痕破裂或宫颈裂伤；而胎盘胎膜残留率高更是乳酸依沙吖啶引产的主要缺点，导致引产后清宫相应增加，清宫又可增加子宫瘢痕处破裂出血的危险。另外，由于乳酸依沙吖啶有引起肝肾功能损害等副作用[10]，限制了临床上应用于妊娠合并症患者。米非司酮配伍乳酸依沙吖啶羊膜腔注射引产，可以协同宫颈扩张和子宫收缩同步进行，使产程进展顺利有序，缩短产程同时，减少宫颈裂伤、子宫破裂危险。此种引产方法安全有效、患者痛苦少，是一种比较理想的瘢痕子宫中晚期妊娠引产方法[11]。（3）水囊组：水囊引产机制是置入宫腔的水囊可直接刺激子宫壁引起宫缩、宫颈下段及宫颈受到水囊的机械性扩张以及导尿管置于宫颈均可使宫颈管软化扩张，水囊置入处胎膜剥离，蜕膜变性坏死，促使内源性前列腺素释放，引起宫缩，使胎儿排出，还有Ferguson效应：注入生理盐水的水囊使子宫膨胀，引起垂体后叶素、催产素释放增加，达到引起宫缩所需的催产素阈值浓度引起子宫收缩。此方法所需器械简单，操作技术易于掌握，临床效果好，且对肝肾功能无损害，无药物副作用，不易引起强直性宫缩、导致子宫破裂及软产道裂伤，是临床常用的引产方式[12-14]。水囊引产不足之处是增加胎位异常的概率，从而增加分娩难度，延长产程并导致产后出血的风险增加；而且放置水囊是宫腔内操作，可能增加感染机会。本研究结果显示，水囊组排胎时间较药物组、乳酸依沙吖啶羊膜腔注射组长，考虑临产后水囊取出引产机制解除作用减弱所致，水囊组除排胎时间与药物组、乳酸依沙吖啶羊膜腔注射组有统计学意义，引产成功率、阴道出血量、子宫破裂与其他组差异无统计学意义，2例水囊引产失败改为乳酸依沙吖啶羊膜腔注射引产后成功。因此严格掌握水囊引产指征与禁忌证，术前予阴道擦洗准备，严格遵循无菌操作原则，放置水囊后预防性应用抗生素，且放置水囊时间不超过24 h，均可预防感染的发生。本研究显示，米非司酮联合水囊引产终止瘢痕子宫中晚期妊娠是安全有效的。

综上所述，瘢痕子宫中晚期妊娠采用药物引产、乳酸依沙吖啶羊膜腔注射引产、水囊引产均可行，联合应用米非司酮促进宫颈软化成熟后引产是安全的、有效的。由于不同引产方法各有优缺点，应根据患者的具体情况选择适当的引产方法。从本研究结果得出，孕周较小的孕妇首选药物引产方法；胎儿已死亡、肝肾功能正常且不要求胎儿尸检者，可采用乳酸依沙吖啶羊膜腔注射引产；孕妇有妊娠合并症或者有米索前列醇、乳酸依沙吖啶禁忌证或者要求胎儿尸检者推荐水囊引产。本研究中虽未发生子宫破裂、产后大出血等严重并发症，是因为样本量小，缺乏大样本的数据分析。所以在瘢痕子宫中晚期妊娠引产中仍需要持慎重的态度，引产前需进行风险评估，选择适当引产方法，在引产过程中要进行严密监护，注意并发症的发生。医务人员应充分认识子宫破裂、大出血等严重并发症，及时发现和处理。

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（收稿日期：2013-11-20）