质子泵抑制剂在胃部内镜黏膜下剥离术相关性出血中的预防作用

李胜华

质子泵抑制剂在胃部内镜黏膜下剥离术相关性出血中的预防作用

李胜华

目的 分析质子泵抑制剂在胃部内镜黏膜下剥离术（ESD）相关性出血中的预防作用。方法 2010年9月～2013年6月中山市石岐苏华赞医院收治的消化道癌前病变及早期癌症患者73例，按照随机数字表法随机分为观察组（n=36）和对照组（n=37）。观察组在术前1 d、手术日上午及术后使用泮托拉唑；对照组仅在术后使用泮托拉唑。术前、术后第1天、术后第7天复查胃镜，检测胃液pH值，并记录2组术中及术后延迟性出血的发生情况。结果 术前，观察组的胃液pH值（7．33±1．03）显著高于对照组（4．39±1．25），差异有统计学意义（P＜0．05）；术后第1天、术后第7天，2组胃液pH值比较，差异无统计学意义。观察组术中出血1例（占2．8%），术后延迟出血4例（占11．1%）；对照组术中出血7例（占18．9%），术后延迟出血3例（占8．1%）；2组术中出血比较，差异有统计学意义（P＜0．05）；而术后延迟出血差异无统计学意义。结论 术前使用质子泵抑制剂能减少胃部ESD术中出血，但并不能减少术后迟发性出血的发生。

内镜黏膜下剥离术；质子泵抑制剂；出血；预防

内镜黏膜下剥离术（ESD）临床应用广泛，其主要手术适应证是消化道癌前病变及早期癌症的处理。与内镜下切除术（EMR）相比，ESD具有切除病灶范围较大、可获取完整病理标本、局部病灶复发率低等优点，但是ESD相关性出血的并发症发生率要明显高于EMR[1]。有循证医学证据表明，术后使用质子泵抑制剂（PPI）与H2受体阻断剂（H2RA）可有效预防ESD术后溃疡出血的发生[2]，但少有术前应用PPI预防ESD相关性出血的报道。我们对收治的具有ESD适应证的患者进行随机对照研究，旨在探讨术前使用PPI预防ESD相关性出血的有效性，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 ESD手术纳入标准：2010年9月～2013年6月中山市石岐苏华赞医院收治的消化道癌前病变及早期癌症患者73例，参考日本胃癌治疗指南[3]内镜下切除标准：(1)无溃疡的黏膜内分化型腺癌及中重度异型增生；(2)最大径≤3 cm伴溃疡的黏膜内分化型腺癌；(3)最大径≤2 cm不伴溃疡的黏膜未分化型腺癌；(4)最大径≤3 cm不伴溃疡的SMl(侵及黏膜下层上1/3)黏膜下层分化型腺癌。入组患者在ESD术前均经超声内镜及全腹部增强CT检查发现病变局限于黏膜层或SMl黏膜下层，且无淋巴结转移。排除标准：（1）存在凝血功能障碍患者；（2）合并严重系统疾病不能耐受ESD者；（3）超声内镜或CT提示存在淋巴结转移病灶患者。患者术前1周停用口服抗凝药物，完成血常规、血型、凝血功能检查。告知患者及家属手术风险及术后并发症，签署知情同意书。

共纳入73例患者，按照随机数字表法随机分为观察组和对照组，其中观察组36例，男21例，女15例，平均年龄（56.8±10.1）岁；病灶大小：＞2 cm者17例，≤2 cm者19例。对照组37例，男23例，女14例，平均年龄（58.1±11.5）岁；病灶大小：＞2 cm者19例，≤2 cm者18例。2组患者性别比例、年龄、病灶大小间差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 给药方法 在ESD术前1 d，观察组服用泮托拉唑钠肠溶片1次，剂量40 mg；在手术日上午，静脉滴注泮托拉唑针剂40 mg。对照组术前不使用泮托拉唑。术后当天，2组均性泮托拉唑针剂40 mg静脉滴注，术后第1～3天，行泮托拉唑40 mg静脉滴注，从术后第4天开始改为泮托拉唑钠肠溶片40 mg口服，用至术后第7天。

1.2.2 ESD 患者均由同一位医师完成手术，手术均在气管插管全身静脉麻醉下完成，采用Olympus GIF-Q 260电子胃镜；先采用内镜检查确定病变位置，行美蓝或0.1%～0.4%靛胭脂染色，然后应用微探头超声内镜确定病变位于黏膜层或黏膜下层。病变位于黏膜层时于病变黏膜下注射含美蓝的甘油果糖溶液，再用针形切开刀标明切除边界及范围。先用针形刀开口，再用IT刀进行切开、剥离，与其下方正常的黏膜下层逐步剥离。术中出血时用IT刀或热活检钳进行电凝止血；若出血不止可用止血夹止血。尽量完整剥离病变，剥离困难可用圈套器协助电切。术后固定标本，直接送至病理科进行病理检查。

1.2.3 检测指标 术前、术后第1、7天复查胃镜，抽取胃液检测pH值，记录2组术中出血及术后延迟性出血的发生情况。ESD相关性出血分为术中出血和术后迟发性出血。术中出血指术中创面渗血或喷射性出血经内镜下止血仍维持1 min以上。迟发性出血指ESD术后30 d内出血。

1.3 统计学方法 应用SPSS 19.0统计软件进行数据分析。计数资料用例（%）表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以“x±s”表示，组间比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义

2 结果

2.1 手术前后pH值 术前，观察组的胃液pH值（7.33± 1.03）显著高于对照组（4.39±1.25），差异有统计学意义（P＜0.05）；术后第1、7天，2组胃液pH值比较，差异无统计学意义(见表1)。

表1 2组相关指标比较

2.2 2组术中出血率和术后迟发性出血率 观察组术中出血1例（占2.8%），术后延迟出血4例（占11.1%）；对照组术中出血7例（占18.9%），术后延迟出血3例（占8.1%）；2组术中出血比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；而术后延迟出血差异无统计学意义(见表1)。2组均无术后大出血导致死亡病例。

3 讨论

以往，对于消化道早期癌及癌前病变，通常采用EMR手术进行治疗，但其具有切除病灶范围较小、局部病灶复发率高等缺点[4]。近年来，随着内镜技术的研究发展，ESD现已取代EMR成为消化道早期癌及癌前病变的主要治疗手段，与传统EMR相比，ESD具有切除病灶范围较大、可获取完整病理标本、局部病灶复发率低等优点[5-6]。随着ESD手术的广泛开展，其弊端也逐渐显现，因为ESD手术范围较大、深及富有血管的黏膜下层甚至浅肌层，因此ESD术中、术后出血的发生率也较高[7]，严重限制和影响了ESD的推广应用。因此，如何预防和控制ESD相关性出血成为医务人员棘手的问题。

许多文献报道，PPI可明显减少迟发性出血的发生率的作用与其提高胃内pH值的功效有关[8-9]，因为凝血机制依赖于pH值，pH值在＞6时血小板才能有效聚集，血栓才能形成，才可有效止血。研究结果显示，PPI强大、彻底的抑酸作用可能与其抑制了H+-K+交换，维持胃肠道黏膜细胞内外以及血管内外的离子平衡，抑制胃泌素、乙酰胆碱、组胺等引起的酸分泌有关，从而有效减低了溃疡部位血管出血的发生[2]。本研究结果显示，泮托拉唑提前到术前1 d使用，观察组术前胃液pH值显著高于对照组，说明早期应用PPI，在术前即可有效提高胃内pH值，提供胃内凝血及血小板聚集的环境。

有学者通过统计分析认为，病灶大小是ESD发生出血的危险因素之一[10]，因此，笔者对病灶大小是否影响ESD相关出血进行了探讨。本研究结果提示，无论病灶大小，观察组ESD术中出血比例均明显低于对照组，而ESD迟发性出血差异无统计学意义。笔者对结果进行分析认为出现这样的结果可能因为以下情况：病灶大小是ESD迟发性出血的独立危险因素，病灶＞2 cm时，ESD迟发性出血的危险度明显升高，早期应用PPI的益处被出血风险所掩盖。而病灶＜2 cm时，迟发性出血的危险度相对较低，而早期应用PPI的益处未能显现导致。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2014.35.014

中山市科技计划项目（2014 A 1FC 177）

广东 528400 中山市石岐苏华赞医院（李胜华）