内镜超声联合CA19-9对胰腺癌早期诊断及术前分期的应用价值

沈晓青 董磊

胰腺癌是一种病情进展快、恶性程度高、预后极差的消化系统肿瘤，其发病率在世界范围内均呈上升趋势[1]。由于其早期症状隐匿，临床误诊、漏诊率较高，多数患者在确诊时已错失最佳治疗时机。癌抗原19-9(CA19-9)是目前胰腺癌诊断最常用的肿瘤标志物，对胰腺癌可切除性、术前分期、预后等判断具有一定的作用，但其敏感性、特异性均不高[2]。近年来，随着影像学技术的飞速发展，内镜超声(EUS)检查术已成为诊断胰腺疾病，尤其是“小胰腺癌”诊断的首选方法，其敏感性和准确性高于CT[3]。本研究联合应用EUS检查和CA19-9检测，探讨两者对胰腺癌早期诊断及术前分期的价值。

一、资料与方法

1．一般资料：回顾性分析2008年1月至2013年12月间浙江省绍兴市中医院收治的胰腺肿瘤患者166例。入组标准：(1)影像学检查显示胰腺占位性病变，并经手术及术后病理证实；(2)年龄18～70岁，均有完整EUS及CA19-9相关资料；(3)排除严重心、肝、肾等器质性疾病及身体状态差无法耐受检查者。166例患者中男性101例，女性65例；年龄42～70岁，平均(58±6)岁。恶性病变者121例，包括胰腺黏液腺癌58例，胰腺导管腺癌46例，胰泡细胞癌17例。参照国际抗癌联盟(UICC)分期：Ⅰ期 30例, Ⅱ期 18例，Ⅲ期25例，Ⅳ期48例。良性病变者45例，包括胰腺纤维瘤25例，胰腺黏液性囊腺瘤17例，浆液性囊腺瘤3例。

2．EUS检查：采用Olympus-Eum2000-25R或EU-ME1内镜超声系统进行EUS检查。常规插入超声内镜至十二指肠降部并取直镜身，先观察十二指肠及乳头，将内镜置于十二指肠乳头稍下方，应用水囊法和(或)水囊直接接触法进行扫描，采用拉出法依次探查胰头部、胆总管末端、胆总管、胆囊、胰腺等情况。如有必要则行内镜超声引导下细针穿刺活检术(EUS-FNA)或穿刺引流术。胰腺癌的EUS诊断标准[4]：胰腺内低回声占位性病变，与周围组织界限不清，部分瘤内可见钙化灶，远端或周围胰管扩张，胰周、肝门部淋巴结肿大。由两位富有经验的高年资医师根据EUS图像特征鉴别诊断胰腺肿瘤的良恶性。

3．CA19-9测定：所有患者术前清晨抽取空腹静脉血3 ml，离心分离血清，-80℃保存备用。应用雅培ARCHITECT i2000型化学发光仪采用化学发光法检测血清CA19-9水平。严格按照说明书操作。CA19-9≥35 U/L为阳性。

4．统计学处理：应用SPSS18.2统计软件包进行统计分析。计量资料以百分率表示，采用χ2检验及χ2趋势检验。P<0.05为差异有统计学意义。

二、结果

1．EUS、CA19-9对胰腺癌的诊断价值：以术后病理诊断为金标准，EUS、CA19-9、CA19-9+EUS对胰腺癌的的诊断准确率分别为75.9%、68.7%、89.2%，联合诊断的准确率显著高于单用EUS或CA19-9诊断，差异均有统计学意义(χ2值分别为20.93、 10.11,P值均<0.05)，而EUS与CA19-9的诊断准确率差异无统计学意义(χ2=2.17,P>0.05，表1)。

表1 不同检查方法对胰腺癌的诊断结果(例数)

2．EUS、CA19-9对胰腺癌临床分期的诊断价值：EUS、CA19-9、CA19-9+EUS对胰腺癌临床分期的诊断阳性率均随着临床分期而增加，其中CA19-9对各分期的诊断阳性率的差异有统计学意义(P<0.05)；对于Ⅰ期患者，EUS、联合诊断的阳性率均显著高于CA19-9，差异有统计学意义(χ2趋势值分别为4.44、 10.80,P<0.05，表2)。

表2不同临床分期患者血清CA19-9、EUS诊断阳性率比较[例(%)]

注：与CA19-9比较，aP<0.05

3．EUS、CA19-9对病灶直径≤2.0 cm胰腺癌的诊断价值：EUS、CA19-9、CA19-9+EUS对病灶直径≤2.0 cm胰腺癌的诊断阳性率分别为73.5%(36/49)、53.1%(26/49)、83.7%(41/49)，EUS及联合诊断的阳性率均显著高于CA19-9，差异均有统计学意义(χ2值分别为4.39、 10.62,P值均<0.05)；对于病灶直径>2.0 cm胰腺癌的诊断阳性率分别为95.8%(69/72)、93.1%(67/72)、98.6%(71/72)，差异无统计学意义。

讨论胰腺癌是胰腺最常见的恶性肿瘤，约占消化道恶性肿瘤的8%～10%。由于其预后极差，故早期诊断与手术切除可明显提高患者的生存率，改善预后。近年来，临床学者对胰腺癌的肿瘤标志物进行了大量研究，但迄今为止尚未发现一种仅存在于肿瘤组织的肿瘤标志物。CA19-9是一种黏蛋白型的糖类蛋白肿瘤标志物，对消化道肿瘤具有较好诊断作用，其对胰腺癌的诊断敏感性可达70%～85%，特异性为75%～80%[5]。但在急、慢性胰腺炎、肝硬化及胆囊炎胆道阻塞等疾病中，CA19-9也会出现不同程度升高。

EUS作为一种直视性的腔内超声检查手段，兼具内镜和超声的双重优点，可使高频探头通过内镜孔道紧贴胃十二指肠壁，避免回声衰减及肠道气体干扰，从而提高对胰腺病变的确诊率[6]。本研究结果显示，EUS与CA19-9联合诊断胰腺癌的准确率显著高于单用EUS或CA19-9的准确率，提示两者联合应用可以减少对胰腺癌的漏诊及误诊，与国外相关研究结果一致[7]。

术前明确肿瘤临床分期判断肿瘤可否切除可以为治疗方案的选择提供依据。近年来，EUS对肿瘤术前分期及血管侵犯的评估已在临床广泛应用，明显提高了手术切除率。本研究结果显示，对于Ⅰ期胰腺癌患者，EUS、CA19-9+EUS联合诊断的阳性率均显著高于CA19-9，说明影像学与检验学联合应用可提高对胰腺癌早期患者的术前诊断率，为治疗赢得时间。

文献报道，CA19-9对肿瘤直径≤2 cm的Ⅰ期肿瘤的诊断敏感性较低，仅为37.5%，而EUS的诊断阳性率可达73.7%～100%[8-9]。本研究结果显示，EUS及CA19-9+EUS诊断≤2 cm的胰腺癌的阳性率均显著高于CA19-9，进一步表明CA19-9+EUS易于检查小的胰腺癌，提高早期胰腺癌的诊断率。

综上所述，EUS与CA19-9联合诊断可实现优势互补，弥补单项检测的缺陷，对胰腺癌早期诊断、良恶性鉴别诊断及术前分期具有较高的价值，从而为临床对手术方式的选择提供参考依据。

参 考 文 献

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