高脂血症性急性胰腺炎的临床特点分析

李新 晁康 姚佳燕 李敏睿 陈旻湖 钟碧慧

高脂血症是急性胰腺炎(AP)的常见病因之一，高脂血症性胰腺炎(hypertriglyceridemic pancreatitis,HTGP)约占全部AP的1%～8.3%[1-2]。随着我国肥胖人群及高脂血症患者的增多，HTGP的发生有所增加，有必要对其临床特点进行深入研究，以提高临床医师对HTGP的认识。

一、资料与方法

1．研究对象：2007年1月至2012年4月中山大学附属第一医院收治的具有完整临床资料且检测血脂水平的AP患者。排除标准：(1)临床资料不完整，未进行血糖、血脂检测者；(2)起病72 h以后就诊于本院者；(3)因各种原因自动出院者。AP的诊断及分级标准符合2012年版急性胰腺炎分类(亚特兰大)及中国急性胰腺炎诊治指南(2013年，上海)的标准[3-4]。AP分级标准：轻度急性胰腺炎(MAP)：具备AP诊断标准,不伴有器官衰竭、局部并发症或全身并发症；中度急性胰腺炎(MSAP)：伴有一过性器官功能衰竭(48 h内可恢复),或伴有局部并发症或全身并发症；重度急性胰腺炎(SAP)：伴有持续性器官功能衰竭(持续48 h以上。HTGP诊断标准：血清三酰甘油(TG)≥11.3 mmol/L，或TG在5.65～11.3 mmol/L之间，且出现乳糜样血清，并排除其他原因引起的AP[1]。

2．研究方法：按照病因将纳入的病例分为高脂血症性急性胰腺炎组(HTGP组)和非高脂血症性急性胰腺炎组(非HTGP组)。比较两组在人口学资料、实验室检查、伴随疾病、预后等方面的差异。

二、结果

1．一般情况：共纳入AP患者233例，其中男性146例，女性87例，平均年龄53.5(17～95)岁。SAP 23例，MSAP 16例，MAP194例。出现胰腺局部并发症29例，出现器官衰竭23例，病死3例。病因：高脂血症性 45例(HTGP组)，胆源性99例，酒精性8例，特发性58例，其他原因(包括手术、ERCP术后等)23例，非HTGP组共188例。

2．HTGP组与非HTGP组的比较：HTGP组在平均年龄，长期饮酒史，血三酰甘油、胆固醇、淀粉酶、脂肪酶及血糖水平等方面与非HTGP组比较差异均具有统计学意义，而在性别、AP复发、伴随的高血压病等方面与非HTGP组的差异均无统计学意义(表1)。

表1 HTGP组与非HTGP组临床资料的比较

HTGP组的血胆固醇及血糖水平显著高于非HTGP组，而淀粉酶及脂肪酶水平显著低于非HTGP组。45例HTGP患者中9例血淀粉酶正常，16例在正常上限和3倍上限值之间；4例血脂肪酶正常，12例在正常上限和上限3倍值之间。

HTGP组中MSAP 7例，SAP 7例，中、重度AP占31.1%(14/45)，非HTGP组MSAP 9例，SAP 16例，中、重度AP占13.3(25/188)，两组比较差异具有统计学意义(P=0.004)；HTGP组病死1例，非HTGP组病死2例，两组病死率比较差异无统计学意义(P=0.476)。

讨论高脂血症是AP除胆源性和酒精性以外最常见的病因之一，其导致AP发作的可能机制为[5-7]：(1)过量的TG被胰脂肪酶水解，局部产生大量游离脂肪酸，进而导致胰腺腺泡细胞及毛细血管的损伤，造成局部酸性物质堆积，加剧游离脂肪酸的毒性；(2)乳糜微粒水平的升高会导致胰腺毛细血管黏滞性升高，进而造成局部缺血。因HTGP发病机制的特异性，因而其临床特点亦有其特异性。

本研究结果显示，HTGP主要发生于青壮年，其中位年龄明显低于其他原因导致的AP患者，与文献报道的HTGP发病平均年龄在37.7～40.8岁的结果一致[8-9]。这可能和青壮年群体不良的生活习惯、高脂血症发生率增加、酗酒等有关。Deng等[8]报道，HTGP组有长期酗酒史的比例高达47.6%，显著高于对照组的23.7%。本研究中HTGP组有长期酗酒史的比例也远高于非HTGP组。这是因为酒精可能和游离脂肪酸竞争氧化途径，导致游离脂肪酸增多，使TG的合成原料增加的缘故。

Fortson等[10]报道，血糖控制欠佳的糖尿病患者易发生HTGP。Rivellese等[11]报道，2型糖尿病患者的胰岛素抵抗可能会导致TG的生成增加和清除减少。汤志刚等[12]报道，HTGP合并糖尿病患者的血TG水平和SAP的发生率均高于HTGP不合并糖尿病的患者。本研究结果也显示，HTGP组伴发糖尿病的比例和血糖水平均明显高于非HTGP组。因此，对HTGP患者进行糖尿病病史的追溯和严密的血糖监测非常重要。

本研究结果显示，HTGP组患者的血淀粉酶和脂肪酶均显著低于非HTGP组，与张瑜红等[9]的研究结果一致。其原因可能是血TG升高导致乳糜颗粒占据样品大量体积使得血清无法稀释，从而影响血淀粉酶检测[13]。因而，临床上遇到有典型AP症状而血淀粉酶、脂肪酶无明显升高时需注意有无HTGP的可能。

2012年版急性胰腺炎分类(亚特兰大)及中国急性胰腺炎诊治指南(2013年，上海)提出将AP 严重度分为MAP MSAP及SAP三类。指南的修订与临床实践相契合，即SAP有较高的死亡风险而MSAP死亡风险不高但会延长患者住院时间并增加医疗费用，将两者区分开来有助于更好地判断其预后情况。本研究结果显示，HTGP组与非HTGP组患者发生SAP和病死的比例差异无统计学意义，但HTGP组MSAP的比例显著高于非HTGP组，提示我们HTGP患者发生胰腺局部并发症或全身并发症及一过性器官衰竭的风险明显升高，但可能不会增加患者的死亡风险。在临床工作中需要密切监测HTGP患者有无并发症的发生。

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