陈菊珍,卢赛芳,周正华
(金华市中医医院,浙江金华 321017)
外科疾病很多需实施手术才能治愈,手术室的护理质量直接关系手术的安全,其中术前准备是非常关键的一个环节,稍有疏忽直接影响手术能否顺利进行,甚至影响手术能否成功。PDCA 循环(P-plan,计划;D-do,执行;C-check,检查;A-action,处理)又称戴明环,由美国质量管理专家戴明博士首先提出,是全面质量管理应遵循的科学程序。邢红英等[1]应用PDCA 循环管理提高了手术室护理质量。2012年8月,本院在完善手术患者术前准备中应用PDCA 循环进行持续质量改进,取得了满意效果,现报告如下。
1.1 建立质量管理小组 考虑到术前准备涉及项目、部门和人员多,故由医务科、护理部、手术科室主任和护士长、器械公司负责人、消毒供应室护士长和手术室质控小组成员共同组成质量管理小组,手术室质控小组是核心,手术室护士长为组长,负责全面管理,省级和国家级专科护士各1名为副组长,协助组长工作。
1.2 分析手术患者术前准备中存在的问题 本院手术室开放7 间手术间,面向外科、骨科、妇产科、耳鼻咽喉科、眼科等临床科室,每月平均手术约420台,管理小组对2012年5月至7月1 000台手术患者的术前准备进行资料(手术患者交接单和手术安全核查表)回顾,发现存在问题较多,结果见表1。
表1 PDCA循环管理前术前准备项目不合格情况(n=1 000)
1.3 质量改进的实施
1.3.1 计划阶段
1.3.1.1 分析存在问题的原因 管理小组将存在的问题分类,分析存在问题的主要原因为:工作流程有缺陷;医务人员责任心不强,职责不明确,责任未到人;对患者健康教育不够,使患者不能积极配合。
1.3.1.2 目标制定 术前1d骨科植入物和手术器械灭菌合格率100%;手术患者离开病房之前医生规范标识手术部位达100%,病房护士按照交接班表格要求逐项查对100%;骨科内固定植入物的信息在患者出院前门诊病历上完整记录100%;手术室护士准备仪器设备完好率达100%;医生和患者对手术室护理满意度分别达90%和95%以上。
1.3.1.3 实施计划 完成流程、制度的制定及表格修改,对手术室护士进行业务培训,对所有护士进行职业道德教育;2013年6月至8月总结、分析、再改进。
1.3.2 实施阶段
1.3.2.1 规范术前准备工作 手术患者入院次日早餐前完成术前各项检查,确保检验报告完整;患者手术前1d下午必须在病房等候护士术前宣教和准备,术前宣教形式以口头和书面相结合。
1.3.2.2 植入物和拆钉等器械准备流程 刘凤霞等[2]认为必须在确认手术器械充分准备后才能上麻醉,以确保手术安全顺利地进行。不允许用电话通知,以免听错。内固定患者手术前1d上午10∶00前必须明确植入物的规格,医生以短信形式发送给器械公司,内容包括患者床号、姓名、手术名称、手术部位、植入物规格等;对于拆钉患者的特殊器械,医生必须查看原来患者内固定时的植入物器械信息,也用短信形式发送给器械公司。器械公司接到通知以后必须在13∶30之前把器械送达消毒供应室;供应室护士按规范处理器械、灭菌,下班前送到手术室;手术室值班护士按照手术通知单的信息查对,发现问题及时沟通,必要时通知停次日手术。
1.3.2.3 患者离开病房之前的核查 杨丽华[3]认为使用术前准备项目表取得了满意的效果,徐小芹等[4]认为应用表格核对可以减少术前准备漏项,确保手术正常进行。本院的交接单经过几次改进后已经涵盖术前准备的大部分内容,病房护士必须逐项查对手术交接单上的项目,对于特殊治疗或没有完成的项目及时完成,确认准备齐全方可送患者。
1.3.2.4 手术室护士接患者时核查 必须严格按照交接单的内容进行逐项核查,确认无误,双方在交接单上签全名。一旦发现术前准备不完整婉言拒绝接入手术间,并及时记录在专项记事本上。1.3.2.5 手术仪器检查及维护 刘锐等[5]认为加强设备科机构建设,工程师参与手术设备的日常保养可以提高仪器使用率,减少器械不良事件发生。由于本院缺少专业工程师,经过努力争取到1名业务能力相对较强的设备维修人员负责手术室仪器维修和保养。提早发现问题,防患于未然;护士在清洗时必须认真检查各部件是否完整,防止遗失和损坏,若久用磨损或损坏必须及时汇报购买,护士长多与采购中心和职能部门汇报,争取同类器械至少有1份备货以应急,器械班护士定期检查,上油保养,延长器械使用寿命。手术前巡回护士提前检查手术所需的仪器性能,发现器械不能正常使用或损坏,立即汇报器械护士或护士长,予以更新、维修并交接班。
1.3.3 检查阶段 质量控制及阶段小结。管理小组组长把术前准备管理工作作为手术护理质量检查内容之一,每周至少2次进行检查,副组长负责每日质量管理专项记录汇总,护士把不完善的病例记录到专项记录本上,护士长每周一在晨会上进行阶段小结,对存在的问题在科主任或护士长会议上进行反馈,并制定下一步整改计划。由病房责任组长在手术患者手术后第3天发放医院自制的患者对手术室护理工作满意度调查表,每季度由护理部发放自行设计的临床医生对手术室护理工作满意度调查表,了解患者和医生对手术室护理工作的满意程度,同时征求意见和建议。
1.3.4 处理阶段 根据评价反馈的结果,发现眼科的老年患者多,怕冷,不愿意脱去内衣裤,质控小组成员与患者沟通交流,告知更衣不仅是为了达到净化手术室的目的,更是从患者的手术安全考虑,尤其眼科人工晶体植入对手术间的环境要求高,患者的衣服可能随时会飘出纤维或皮屑,患者最终欣然接受,积极配合。腕带遇水后字迹出现模糊,交接查对时无法清晰辨识,故要求手术前所有患者重新更换腕带,以便身份确认。整改过程还发现,手术部位标识只体现在有左右之分的手术,对于多重结构、多平面部位没有进行标识。护理部、医务科和手术室重新制定手术部位标识制度,明确责任人、标识方法、标识时间、标识手术范围、核查要求,确保手术部位正确无误。
把表1中项目进行归类,第1~13项为病房护士按照交接班表格要求逐项查对合格率评价内容,第14~21项为骨科植入物和手术器械灭菌合格率评价内容,第22~24项为手术室护士准备仪器设备完好率评价内容,第25项为手术患者离开病房之前医生规范标识手术部位合格率,第26项为骨科内固定植入物的信息在患者出院前门诊病历记录合格率(本工作由主管医生在开出院医嘱后尽快完成交给护士长,护士长在患者办理出院前检查后交给患者或家属,医务科不定期抽查)。每例患者只要存在其中一项不达标就定为不合格。管理小组对PDCA 循环管理后(2013年6月至8月)1 000 例手术患者的资料进行统计分析,并与管理前进行比较,结果见表2。同时调查患者和临床医护人员对手术室护理的满意度,分别为98.7%和92.5%。
表2 PDCA循环管理前后术前准备项目合格率比较 %
PDCA 循环往复中,前一阶段的结束是下一阶段的开始,每次结束都赋予新的内容,每一个循环都在原有基础上得到提高,促使护理质量不断提升。提高术前准备的完善程度有赖于各部门之间的沟通合作,依赖所有人员的工作责任心,工作人员明确自己的职责,按照标准去规范行为,用制度管人;手术室护士长统揽全局,有很好的组织协调和沟通能力,起到各部门之间的桥梁和枢纽作用,同时对整个计划的执行需具备很强的控制能力,及时把存在的问题进行总结分析并及时反馈到各部门。患者和医生都认为器械、物品没有准备充分而影响手术进行是最不满意也是最不放心的,所以加强手术室护士的责任心教育,培训和考核护士对器械、仪器的使用和保养是提高内部护理质量的关键。PDCA 循环是一个综合性的循环,虽然分不同阶段,但相互之间是密不可分的。在计划、检查阶段评价措施实施效果、计划达标程度,对存在的问题进行分析后重新修正计划,使多项制度和流程得到完善和优化,手术室与病区等部门之间职责明确、交接更顺畅。表2中术前1d骨科植入物和手术器械灭菌合格率从87.1%提高到98.4%,但未达目标值,失分原因主要是无菌包出现湿包、器械商提供的特殊器械备货在外地、患者临时改变植入物规格、医生忘记通知准备拆钉专用器械等而不能及时赶上灭菌,手术室值班护士查对发现后与相关部门联系,次日早上尽早灭菌,同时提前通知患者接台手术,得到患者的理解,从而避免停手术或延迟手术带来的纠纷;手术患者离开病房之前医生规范标识手术部位从70.2%提高到97.9%,没有达到100%,主要与医生不注重细节,用了不规范的记号笔及同组医生都在手术室,接台手术没有医生标记等有关;数据显示达标率最低的是骨科内固定植入物的信息在患者出院前门诊病历完整记录这项,原因与该项目开展没有常规化、制度化,领导层督促力度不够,患者或家属匆忙取走门诊病历等有关。手术前准备经PDCA 循环改进后,大部分项目虽然有提升但没有达到目标值,所以PDCA 循环还应继续,以期寻找更有效的方法达到更高的要求。
[1]邢红英,刘超梅.PDCA 循环法在手术室护理质量管理中的应用[J].中医临床研究,2011,3(3):121-122.
[2]刘凤霞,刘勇波,周沛红.手术室骨科外来器械的使用和管理[J].护士进修杂志,2012,27(11):1027-1028.
[3]杨丽华.手术患者术前准备项目表在术前查对中的应用[J].护理与康复,2010,9(2):156-157.
[4]徐小芹,严旭梅,陈茂华.持续质量改进在完善脑血管介入诊疗术前准备中的应用[J].护理与康复,2010,9(4):351-352.
[5]刘锐,宋艳,周婧.PDCAS循环在手术室贵重器械管理中应用[J].护士进修杂志,2012,27(21):1942-1944.