产妇及新生儿交接记录单的设计与应用

杨兰兰，王玉霞

（新昌县人民医院，浙江新昌 312500）

中国医院协会发布和实施的《患者安全目标》明确规定，产房与病房之间须有流程管理的具体识别措施、交接规范与记录文书。自然分娩的产妇在本院住院过程中需经历产前病房、产房、产后病房，期间患者存在多次的转运、病情交接等重点环节。以往患者在转运过程中以口头交接为主，工作繁忙时常出现交接不清、信息传递错误，甚至病情遗漏，延误治疗和护理，存在很大的安全隐患。为保证产科护理工作的连续性，实现安全护理，本院产科在护理部的指导下，结合产科实际情况，自行设计产妇及新生儿交接记录单，并对2012年1月至12月1 255例自然分娩的产妇进行临床应用，效果较好，现报告如下。

1 方 法

1.1 前期准备 遵循简单、实用、全面的原则。设计交接单之前对本科室传统的交接方式进行梳理。交班者根据自己对该产妇的病情及护理掌握情况书写总结，书写的方式以主观描述为主记录于病情护理记录单；对交接过程、时间、地点均缺乏相应规定；交接时以病情交接为主，对病例资料及一些特殊物品（药物、证件）等交于接班者时无相应记录。对2011年1月至12月1 204例自然分娩病历资料进行回顾性分析，同时征求产前病房、产房、产后病房护理人员的意见，找出平时交接过程中易发生的问题。根据分析的结果、护理人员意见及产科的工作特点制定相应内容，投放临床试用1个月，对于不合理之处进行修改，上报护理部批准，临床正式使用。

1.2 表单设计

1.2.1 设计形式 交接单采用表单形式，为简洁、直观地反应患者的状态，便于护理人员迅速掌握病情，减少书写工作量，记录以打钩、数字填写和简单文字描述的方式完成。

1.2.2 设计内容 内容主要有3部分组成：一是产妇信息；二是产妇分娩前后病情变化及新生儿情况；三是记录交接时间、地点，交接双方及患方的确认并签字［1］。内容见表1。

表1 产妇及新生儿交接记录单

1.3 临床应用 该表单主要运用于自然分娩的产妇，初产妇宫口开大7～8cm、经产妇宫口开大4～5cm 时，或病情变化需随即送入产房者。由产前病房护理人员填写产前病房与产房病情交接内容并随带此单护送产妇入产房，产房护理人员根据表单内容逐项复核，交接双方及患方签字确认；产妇胎盘娩出后在产房观察2h，病情稳定，由产房护理人员填写产房与产后病房病情交接内容并随带此单护送产妇入产后病房，产后病房护理人员根据表单内容逐项复核，交接双方及患方签字。特殊病情处理及检查可在特殊记录内或相应的备注栏内注明，交接单由产后病房护理人员保存于病历内，以备检查与监督。用蓝黑钢笔填写，无涂改、胶粘、刀刮，字迹清晰，内容真实、完整。交接后三方签字确认为交接工作完成，交接时发现问题责任由交方承担，交接后出现问题责任由接方承担。

1.4 使用效果评价

1.4.1 评价指标 病情交接不清、遗漏：表现有孕产次、孕周、宫口大小、先露高低、产后出血量等需用数字表示的项目发生混淆、前后不一致；妊娠合并疾病、并发症、特殊的临床表现、特殊药物使用情况、静脉通路、留置导管未交接。信息传递错误：表现有产妇姓名、年龄，新生儿性别、体重、证件传递错误。书写时间、交接时间：书写时间即所记录的时间为护理人员从核实产妇的基本信息开始计时，直到交接单书写完毕为止；交接时间即所记录的时间为交接双方从核实产妇的基本信息开始计时，对所有交接内容、物品进行逐项交接并核对，三方确认无误签字为止。护理人员满意度、产妇满意度。

1.4.2 评价方法 对使用交接单前1 204例自然分娩产妇与使用交接单后1 255例自然分娩产妇在交接过程中相关问题发生率进行统计；使用护理交接单前后分别随机抽取100例产妇，采用跟踪法，对护理人员书写、交接过程的时间进行测定并记录；使用护理交接单前后分别随机抽取100例产妇进行护理满意程度调查，并对相应护理人员进行满意度调查。

1.5 统计学方法 所有数据输入SPSS 17.0统计软件包，采用检验。

2 结 果

2.1 应用交接单前后相关问题发生率比较 见表2。

表2 应用交接单前后相关问题发生率比较

2.2 交接单应用前后书写及交接时间 交接单应用前护理人员书写及交接时间平均（5.3±0.8）min／份，使用后平均（1.5±0.5）min／份。

2.3 交接单应用前后产妇及护理人员满意度 交接单应用前产妇满意度为93.7%、护理人员满意度为80%，使用后产妇满意度为98.1%、护理人员满意度为98%。

3 体 会

3.1 设计产妇及新生儿交接单的必要性 本院是一所综合性医院，受人力、物力等条件的限制，产前病房完成正常孕产妇收住，还肩负产科危急症及门诊产妇的处理；产房完成日常自然分娩外，还需到手术室协助剖宫产分娩手术；产后病房完成母婴同室护理工作，还参与危重产妇的抢救与护理；VIP 产休病房与产房相距较远。上述因素导致产科护理战线被拉长，工作范围广、任务重，加之产妇病情变化快、急，风险大，产科的社会期望值高，不仅要求医护人员有高超的技术及应变能力，还要有规范的交接流程，以保障产科护理工作连续性，将产科风险降至最低。因此，设计产妇及新生儿交接单，规范和完善交接流程非常必要。

3.2 应用产妇和新生儿交接单的优势

3.2.1 完善交接流程 以往产妇转运时采用口头交接为主，遇到病情变化或忙碌时，护理人员就随意增减交接内容，甚至遗漏。交接单做到口头交接与书面交接相结合，责任划分明确，使交接双方更加仔细查对，避免发生问题后引起内部相互推诿或因口头交接不清、遗漏引发的护理不良事件。交接时间和地点的设置，在空间和时间上对交接过程起到约束作用，强化了交接双方的时间观念，保证交接准时、准地进行，缩短了交接时间，提高了交接效率［2］。设置产妇姓名、住院号、诊断、证件发放、标本送检以及新生儿性别、出生时间、体重等内容，提醒交接双方在核对病情的基础上对基本信息也应仔细查，防止新生儿性别错误、抱错、外观畸形未及时发现、证件遗失等现象发生。分娩是一个动态过程，宫口大小、先露高低、阴道出血量等项目是产程进展中常用评价数据，这些数据非工具测量，多由护理人员凭工作经验、业务技能判定，不同护理人员在经验、技能上存在一定差异导致判定的数据也存在相应误差，当交接双方对记录存有异议时及时交流、统一意见，发现异常积极处理，避免因业务、经验差异而导致的工作差错［3］，特别是对工作经验及技能缺乏足够知识储备的护理人员起到了帮助作用，提升了护理人员对本职工作的满意度。本文资料显示，产妇及新生儿交接单应用后，病情交接不清、遗漏，信息传递错误的发生率降低；护理人员满意度提高。

3.2.2 简化护理书写 在不违反病历书写规范的前提下尽量运用数字和符号以减少文字内容，护理人员易于掌握也能反映动态病情变化与处置情况。交接单采用表格式，将多数重要的信息内容做成了选项和填空的形式，护理人员在书写时以打钩为主、填空和简单文字描述相结合的形式进行，省略大量的文字描述，减少了语言的组织和整理时间，将护理人员从繁琐的书写中解脱出来，做到把时间还给护理人员，把护理人员还给产妇，为产妇提供更多优质护理［4－5］。产妇从产前病房开始临产到分娩完成转入产后病房，需进行两次转运交接。交接单犹如一座无形的桥梁，将产程中的病情变化与处理及新生儿情况有效串联在一起，相应岗位的护理人员能迅速掌握病情，采取针对性的护理措施，促进无缝隙对接护理的深入发展［6］。本文资料显示，应用产妇及新生儿交接单后，护理人员书写及交接时间较交接单应用前明显减少。

3.2.3 提高产妇满意度 以往对产妇病情告知多以口头交流为主，口头交流证据难以固定，存在一定的局限。使用交接单后，交接双方根据交接单上的内容，在产妇床旁对产妇的病情、治疗和护理问题进行逐一核对，交接流程有条不紊，内容严谨规范，产妇及家属对护理工作感同身受。在患者维权意识不断提高的今天，对产妇及家属进行及时充分的病情告知，鼓励其积极参与医疗安全，有利于增强其对医院的信任感和安全感，提升产妇及家属对医疗护理工作的满意度，也为医疗纠纷处理提供有效的证据，故在交接单上设置患方签字，每次病情交接得到产妇及家属的确认并签字。本文资料显示，应用产妇及新生儿交接单后，产妇满意度提高。

［1］车晓惠，洪小娟，梁玉莲.《产妇交接情况记录表》的设计与应用［J］.当代护士，2009（11）：120－121.

［2］王宜娜，王宜娅，张学敏.急危重症患者转运交接单的设计与应用［J］.护理学报，2010，17（7B）：77－78.

［3］胡静，章晓军，鲍雪钗.急诊危重患者院内转运的环节质量管理［J］.护理与康复，2013，12（5）：495.

［4］江会，马丽莉，李王莺，等.临床路径护理文本的设计与应用［J］.中华护理杂志，2011，46（9）：891－892.

［5］李红，凌洁，宋海燕，等.数字选项式书写法在产科一般护理记录单中的应用［J］.解放军护理杂志，2011，28（6B）：53－57.

［6］吴淑珍，陈建娥，李洁琼.术前术后评估单在手术患者交接班中应用的效果观察［J］.护理与康复，2009，8（5）：441－443.