胫骨远端锁定钢板治疗胫骨Pilon骨折

李玉春，陈英桓，汪 亮

胫骨远端锁定钢板治疗胫骨Pilon骨折

李玉春，陈英桓，汪 亮

目的探讨应用胫骨远端锁定钢板治疗胫骨Pilon骨折的临床疗效。方法应用胫骨远端锁定钢板治疗胫骨Pilon骨折33例，35侧。采用切开复位内固定术式。结果33例均获得随访，随访时间8～26个月，采用Mazur踝关节症状和功能评分系统进行评估，优22侧(>92分)，良9侧(87～92分)，可4侧(65～86分)。优良率88.6%，骨折愈合时间4～10个月。结论胫骨远端锁定钢板治疗胫骨Pilon骨折，固定牢固，愈合率高，术后可早期功能锻炼，是目前治疗胫骨Pilon骨折的较好方法。

Pilon骨折； 踝损伤； 骨折固定术，内

2008年5月-2012年6月我院采用胫骨远端锁定钢板内固定治疗胫骨Pilon骨折33例、35侧，效果满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组33例、35侧，男18例，女15例，年龄23～56岁。合并双侧胫骨骨折2例，开放骨折5例，闭合28例。Ruedi-Allgower分型：Ⅱ型8侧，Ⅲ型27侧，伴有腓骨远端骨折12侧，手术在伤后7～10 d进行。

1.2治疗方法 采用硬外麻或腰硬联合麻醉，合并有腓骨骨折的先行内固定，外侧切口，采用重建钢板或腓骨远端解剖型钢板内固定；再行胫骨骨折内固定，取胫前小L形切口，注意胫腓侧切口间隔在8 cm以上。骨折复位：关节面必须解剖复位，本组病例骨折粉碎严重，复位技巧，以大骨折块为参照先复位骨折的内侧或外侧，恢复力线及肢体长度，其余骨块不必强调解剖复位，缺损面积大的予植骨；内固定：本组胫骨远端锁定钢板呈“L”解剖型，有较多孔道供选择，远端有两个小孔设计，必要时可用1.2 mm克氏针从钢板上小孔暂时固定钢板及骨折，术中钢板置于胫骨远端前外侧，根据术中骨质情况，应用锁定螺钉固定，即使遇到骨质重度疏松或粉碎性骨折也可有较坚固的固定力。术毕要C臂X光机透视观察远端关节面、胫骨轴线复位及内固定情况，远端螺钉不能穿出关节面。活动踝关节，确定固定牢固及关节活动功能良好，冲洗伤口后缝合。术后常规石膏托外固定4～6周，术后第2天后即可开始活动远端足趾，拆开石膏换药时可主、被动活动踝关节。术后定期门诊复查并指导康复训练。

2 结果

本组患者33例，均获得随访，随访时间8～26个月，检查踝关节活动功能情况，复查X线片，了解骨折愈合情况，有无骨折移位、骨不连、踝关节炎等改变情况。 采用Mazur踝关节症状和功能评分系统进行评估。本组评分73～95分，平均89分。优22侧(>92分)，良9侧(87～92分)，可4侧(65～86分)。优良率88.6%，骨折愈合时间4～10个月，未出现皮肤软组织坏死、切口感染、钢板断裂等。典型病例(男性，42岁)，双侧胫骨Pilon骨折(Ⅲ型)，术前及术后X线片见图1～图4。

图1、图2 双侧胫骨Pilon骨折正位、侧位X线片

图3、图4 双侧胫骨Pilon骨折术后正侧位

3 讨论

3.1方法的选择 Pilon骨折多由高处坠落或车祸伤所致，涉及胫骨远端关节面骨折，软骨面变形，局部软组织创伤严重，治疗后常有创伤性关节炎、踝关节活动障碍等后遗症[1-3]。Pilon骨折约占下肢骨折的1%，胫骨骨折的3%～10%。Ruedi提出的Pilon骨折内固定原则包括:(1)恢复腓骨的长度;(2)重建胫骨远端关节面;(3)干骺端缺损行骨移植;(4)胫骨内侧支撑钢板[4-5]。胫骨远端复杂Pilon骨折的治疗一直是临床的难点。以往因为无适合的内固定，大多采用保守跟骨牵引或有限手术内固定(克氏针)加外固定支架固定治疗，前者骨折多复位不良，特别是关节面不平、胫骨轴线欠佳，效果欠佳，后者骨折虽然得到一定的复位，但固定欠牢固，术后容易出现骨折再移位，另外外固定支架一般固定3～6个月，踝关节长时间固定，功能恢复较差。后来设计了胫骨远端解剖型钢板，其根据胫骨远端解剖结构设计，不需塑形，固定相对牢固，是一大进步，但设计还不够精细，厚度较厚，对局部皮肤刺激影响较大，远端螺钉较粗大，对复杂粉碎及骨质疏松的骨折较难固定，把持力不够。胫骨远端锁定钢板是在此基础上设计的内固定材料，它更薄，约为普通胫骨远端钢板的1/3，呈扭转L形，不需塑形，增加了固定长度，使在固定时选择性更好、固定更牢固，使用锁定螺钉结合普通加压螺钉固定，锁定螺钉大小适中，多螺纹设计，特别适用于老年疏松性骨折及粉碎性骨折，另外螺钉和钢板之间采用锁定固定，相当于内置的外固定支架，为Mippo提供了条件，术中作有限切开，不剥离骨膜或部分剥离，减少软组织的损伤，关节面骨折解剖复位，保持胫骨力线，不必解剖复位骨折，笔者认为胫骨远端锁定钢板是目前治疗胫骨远端复杂Pilon骨折一种理想的内固定选择。

3.2手术时机及其优越性 手术时机：Pillon骨折切开复位内固定的手术时机尚有争论[6-7]。有于急诊即手术切开复位内固定，有人先行腓骨骨折切开复位内固定加或不加外固定支架先行固定胫骨及踝关节，待肿胀消退后再行手术内固定，我们的体会是对于Ⅱ、Ⅲ型Pillon骨折，有伤口的先处理伤口，关节脱位严重，无外力下骨折、关节畸形重的，先行外固定支架或跟骨牵引，为节省治疗费用，我们不用外固定支架，必要时采用跟骨牵引，所有病例均待肿胀消退后再行内固定手术，手术时间为伤后7～10 d。

本组采用锁定钢板治疗胫骨远端复杂Pilon骨折，取得优良疗效，有如下优点：(1)胫骨远端锁定钢板的钢板和螺钉间通过锁定设计，相当于内固定的外固定支架，获得有效固定，而传统钢板通过钢板与骨面的摩擦力来达到固定作用，还依靠骨折端的骨量延续性来获得固定的稳定性，因此比传统钢板具有更好的稳定性[3]。(2)钢板设计呈扭转L形，较“网球拍”状固定力点更长，对于复杂骨折提供更多的固定选择，不需塑形，较普通胫骨远端钢板更薄，锁定螺钉大小适中，多螺纹设计，特别适用于老年疏松性骨折及粉碎性骨折。(3)锁定钢板上设计了两个小孔，可以用克氏针辅助骨折复位及保持骨块复位后的位置，并相对固定钢板的位置。

[1] 荣国威，王承武.骨折[M].北京：人民卫生出版社，2004:1189.

[2] 罗从风，曾炳芳.Pilon骨折的治疗[J].中华创伤骨科杂志，2005,3(7): 231.

[3] 施继飞，黄建明，王永安，等.胫骨远端锁定加压钢板治疗Pilon骨折的疗效分析[J].临床骨科杂志,2006,9(6)：543.

[4] Ruedi T P,Allgower M.The operative treatment of intra-articular frac-tures of the lower end of the tibia[J].Clin Orthop Relat Res,1979(138):105-110.

[5] 孙承东,王清义,潘宝军，等.切开复位内固定治疗胫骨Pilon骨折[J].局解手术学杂志，2008，17(2)：110.

[6] Patterson MJ，Lole JD.Two-srtaged delayed open reduction and internal fixation of severe Pillon fractures[J].J Orthop Trauma，1999，13(2)：85-91.

[7] Letts M,Davidson D,Mccaffrey M.The adolescent pilon fracture: management and outcome[J].J Pediatr Orthop,2001,21(1):20-26.

TreatmentoftibialPilonfracturewithdistaltibiallockingplate

LIYu-chun,CHENYing-huan,WANGLiang．

(DepartmentofOrthopaedics,TheTraditionalChineseMedicineHospitalofXinxingCounty,Guangdong527400,China)

ObjectiveTo explore the clinical curative effect of tibial Pilon fracture treatment with distal locking plate.MethodsDistal tibial locking plate was applied in the treatment of tibial Pilon fractures in 33 cases (35 sides).Open reduction and internal fixation were adopted.ResultsThe 33 cases were followed up for 8～26months.By Mazur ankle joint scoring system for assessment of symptoms and functions,excellent was assessed in 22 sides(>92 scores),good in 9 sides (87～92 scores),and fair in 4 sides (65～86 scores).The excellent / good rate was 88.6%.Fracture healing time was 4 to 10 months.ConclusionDistal tibial locking plate in treatment of tibial Pilon fracture possesses the advantages of firm fixation and high healing rate,which makes possible the early postoperative functional exercise.It should be recommended as a good method for the treatment of tibial Pilon fracture.

Tibial pilon fracture； Ankle injuries； Fracture fixation,internal

广东省新兴县中医院 骨二科,527400

李玉春(1975-)，男，广东吴川市人，副主任医师,大学。

R683.42；R687.32

A

1008-7044(2014)03-0227-02

2013-10-18)