非动脉炎性前部缺血性视神经病变的危险因素和远期变化

魏忠燕 张丽霞 张守康 谢立科 镇华

非动脉炎性前部缺血性视神经病变的危险因素和远期变化

魏忠燕 张丽霞 张守康 谢立科 镇华

缺血性视神经病变;血压;血糖;血脂;眼压;光学相干断层扫描；视网膜神经纤维层

目的通过研究非动脉炎性前部缺血性视神经病变(nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy,NAION)发病的危险因素和视网膜神经纤维层(retinal nerve fiber layer,RNFL)损伤的远期变化，提高对NAION的诊断和治疗效果。方法采用前瞻性对照研究的方法，收集50例(50眼)确诊为NAION的患者，同时选取50例(50眼)排除其他疾病的视疲劳患者作为对照，行血压、空腹血糖、血脂、眼压、视野及光学相干断层扫描(optical coherence tomography,OCT)检查，观察收缩压、舒张压、空腹血糖、总胆固醇、甘油三酯、眼压及视盘结构参数，并比较对照组和NAION患者发病后6个月、12个月、18个月上方、鼻侧、下方、颞侧、全周平均RNFL厚度的差异。结果与对照组比较，NAION患者收缩压、舒张压、空腹血糖、总胆固醇、眼压、盘沿面积差异均无统计学意义(均为P>0.05)，而甘油三酯为(2.14±1.46)mmol·L-1，较对照组的(1.56±0.86)mmol·L-1升高，差异有统计学意义(P<0.05)，视盘面积(1.99±0.34)mm2、视杯面积(0.32±0.31)mm2、杯/盘面积比(0.17±0.18)、水平杯盘比(0.32±0.16)、垂直杯盘比(0.28±0.12)均显著小于对照组，差异均有统计学意义(均为P<0.05)；与对照组比较，NAION患者发病后6个月、12个月、18个月上方、鼻侧、下方、颞侧、全周平均RNFL厚度均变薄，差异均有统计学意义(均为P<0.05)；但是，与NAION发病后6个月比较，发病后12个月、18个月上方、鼻侧、下方、颞侧、全周平均RNFL厚度均无明显变化，差异均无统计学意义(均为P>0.05)。NAION发病后6个月、12个月、18个月的RNFL损伤百分比分别是29.8%、31.0%、32.3%，三组间差异均无统计学意义(均为P>0.05)。结论甘油三酯、小视杯、浅视杯、小视盘是NAION发病的危险因素；一旦确诊为NAION，那么发病6个月后RNFL损伤将不再进一步加重；这对在NAION的诊断、早期治疗及后续治疗中采取相应措施具有重要意义。

[眼科新进展，2014，34(7):665-668]

非动脉炎性前部缺血性视神经病变( nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy,NAION )临床上是以突然无痛性视力减退、视盘水肿及典型视野缺损(与生理盲点相连的扇形缺损)为特征的一种常见视神经疾病。常双眼发病，严重者可致盲。文献报道50岁以上人群发病率达(2.3～10.2)/10万[1],Xu等[2]首次报道国人每年发病率为116 000。目前，临床上对NAION的治疗效果有限，眼科医生对NAION的预后也认识不足，充分认识该病的危险因素及远期变化，有利于该病的诊断和防治。现收集我院2007年1月至2011年10月确诊的50例NAION 患者及50例视疲劳患者(排除其他疾病)，进行血压、血脂、血糖、眼压、视野及光学相干断层扫描(optical coherence tomography,OCT)检查，探讨NAION发病的危险因素和远期变化。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料采用前瞻性对照研究。随机选取2007年1月至2011年10月在中国中医科学院眼科医院确诊的NAION患者50例(50眼)为NAION组，其中男30例，女20例，年龄(57.56±13.84)岁，50例患者病史及眼科检查均符合NAION的诊断标准[3]，双眼患NAION者以病情严重眼选入组。随机选取同期就诊的已排除其他疾病的50例(50眼)视疲劳患者作为对照组，其中男28例，女22例，年龄(53.94±18.53)岁，双眼患视疲劳者以病情轻眼选入组。排除标准:(1)孕妇或哺乳期妇女；(2)全身状况不佳，无法完成各项检查者；(3)患其他与视盘水肿和视力丧失有关的视神经疾病，如视神经炎、正常眼压性青光眼、Foster-Kennedy综合征、颅内肿瘤、颅内出血、视神经管骨折等。2组患者在性别、年龄分布上经统计学检验，差异均无统计学意义(均为P>0.05)，具有可比性，NAION患者中男性的发病率高于女性。

1.2检查方法所有患者均经裂隙灯、直接检眼镜、眼压、视野等眼科检查，以确定是否存在NAION，明确诊断后行血压、生化常规、OCT检查。由两位以上医生共同确定诊断。

1.2.1视野检查由同一位接受过专业训练、操作熟练的技术员采用Octopus 101自动视野计的TOP程序和视野检查程序对研究对象进行视野检查。

1.2.2OCT检查方法采用OCT进行检查，受检者一般无须散瞳，检查时取坐位，下颌置于下颌托，调整眼位至适当位置，采取内注视的方法，注视镜头内视标。应用OCT检测对照组及NAION组发病6个月、12个月、18个月时视盘结构和视盘周围视网膜神经纤维层(retinal nerve fiber layer,RNFL)厚度选取上方、鼻侧、下方、颞侧象限平均厚度及全周平均厚度)，以上均由同一位医师进行检查获取各参数。

1.2.3收缩压、舒张压、眼压的测量所有受检者在接受检查前均安静休息10～15 min,检查前30 min避免剧烈活动。检查时间均在8:30-11:00或13:30-16:00。采用NT2000型非接触式眼压计(NIDEK,Japan)由同一技术熟练的技师进行眼压测量，连续测量3次，取其平均值并记录。

1.2.4血脂、血糖检查所有受检者于清晨空腹取肘静脉血5 mL，立即加入依地酸钠(EDTA)抗凝管中，1 h内离心取血清，置-70 ℃低温冰箱保存待测。应用Olympus AU640型全自动生化分析仪测定甘油三酯、总胆固醇、空腹血糖值。

1.3统计学方法应用SPSS 16.0统计软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示。数据采用配对资料t检验，计数资料用例数、百分数描述。分类变量资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者相关临床指标检测结果比较2组患者间收缩压、舒张压、空腹血糖、TC、眼压比较，差异均无统计学意义(均为P>0.05)，而TG比较差异有统计学意义(P<0.05)，说明TG升高可能是NAION的常见危险因素之一(表1)。

2.2两组间视盘OCT参数比较和对照组比较，NAION组患者的视盘面积、视杯面积、杯/盘面积比、水平杯盘比、垂直杯盘比均显著小于对照组，差异均有统计学意义(均为P<0.05)，而盘沿面积比较差异无统计学意义(P>0.05；见表2)。

2.3两组间RNFL厚度OCT参数比较发病6个月、12个月、18个月的NAION组和对照组之间上方、鼻侧、下方、颞侧、全周平均RNFL厚度比较，差异均有统计学意义(均为P<0.05)；发病12个月、18个月的NAION患者和发病6个月的NAION患者之间上方、鼻侧、下方、颞侧、全周平均RNFL厚度比较，差异均无统计学意义(均为P>0.05)，说明NAION患者远期RNFL损害无进一步加重(表3)。

表1 2组患者相关临床指标检测结果比较Table 1 Comparison of related clinical data between two groups(±s)

表2 2组患者视盘OCT参数比较Table 2 Comparison of OCT parameters of optic disc between two groups(±s)

表3 2组患者RNFL厚度OCT参数比较Table 3 Comparison of OCT parameters of RNFL thickness between two groups(±s)

2.4RNFL损伤情况NAION发病后6个月、12个月、18个月RNFL损伤百分比分别是29.8%、31.0%、32.3%，三组间差异无统计学意义(P>0.05)。NAION发病6个月时上方、鼻侧、下方、颞侧RNFL损伤百分比分别是47.1%、38.0%、33.7%、38.6%；发病12个月时上方、鼻侧、下方、颞侧RNFL损伤百分比分别是48.3%、41.0%、35.0%、41.7%；发病18个月时上方、鼻侧、下方、颞侧RNFL损伤百分比分别是49.3%、43.1%、36.8%、42.9%。

3 讨论

NAION是一种因视神经发生急性循环障碍导致视神经功能损害的疾病，也是神经眼科学研究的热点。本病多见于老年人，Hayreh等[4]分析624例NAION患者的年龄特征，显示患病年龄为(61.0±12.3)岁，年龄波动在18～100岁；本研究结果与他们的研究结果一致。且本研究结果表明，NAION患者中男性发病率高于女性，这与Hayreh等[4]及Preechawat等[5]研究结果一致。

目前，关于NAION发病的局部和全身危险因素报道不一。临床上，部分NAION患者早期出现视盘水肿，很难以单纯性血管性因素解释，Beck等[6]认为视盘结构与形态和NAION的发生有高度相关性。其可能的机制是:视盘亚临床缺血(缺氧)，当视神经通过拥挤的视盘时，轴浆流淤滞于视神经纤维中，导致无症状视盘水肿，轴浆阻滞在筛板水平，水肿的轴索压迫神经束毛细血管，进一步加重缺血(缺氧)，形成恶性循环，诱发NAION。Hayreh等[7-8]亦研究认为无视杯或小视杯虽不是NAION发病的首要因素，但能促成NAION发病。本研究结果表明，NAION患者视盘面积、视杯面积、杯/盘面积比、水平杯盘比、垂直杯盘比均显著小于对照组，差异均有统计学意义，这与Beck等[6]及Hayreh等[7]报道一致。故局部解剖结构异常可能是NAION发病的重要危险因素。

国外有研究[9]认为眼压升高可能是NAION发病的危险因素之一。但是，Kalenak等[10]回顾性分析45例年龄在48～86岁的NAION患者，并且与年龄、性别相匹配的对照组相比较，发现2组间眼压的差异无统计学意义，认为NAION的发病与眼压升高无直接相关。本研究中NAION患者与对照组患者的眼压比较差异无统计学意义，这与Kalenak等[10]研究结果一致。

Hayreh等[7-8]认为多种因素参与NAION发生，高血压病、夜间低血压、高脂血症、糖尿病、缺血性心脏病、卒中、吸烟、急性严重失血等为常见病因。但是，Preechawat等[5]认为NAION组和年龄相匹配的对照组的高血压患病率没有显著差异。本研究中发现NAION患者与对照组患者的血压没有明显差异，这与Preechawat等[5]研究结果一致。Hayreh等[11]报道了655例(931眼)NAION患者中糖尿病和非糖尿病患者间年龄差异无统计学意义；发病6个月两组患者视力、视野改善无显著性差异。说明糖尿病可能是NAION最常见的伴发疾病，而不是首要因素。本研究中NAION患者与对照组患者的空腹血糖无显著性差异，提示2组间糖尿病患病率无显著差异，这与Hayreh等报道一致。Deramo等[12]采用病例对照研究，将37例NAION患者和74例同年龄阶段、同性别的其他人群相比较，发现血清平均胆固醇水平明显升高；且在非糖尿病患者中发现NAION患者血液中的胆固醇含量升高3.3倍。本研究结果表明，NAION患者的甘油三酯明显升高，提示高脂血症可能是NAION潜在的危险因素之一。这与Hayreh等[7-8]及Deramo等[12]报道一致。

Rebolleda等[13]报道NAION发病后6个月与健眼对比，RNFL丢失(44.53±20.09)μm。我们在研究中发现与健眼(98.7±12.9)μm相比，NAION发病6个月时RNFL厚度(69.3±17.5)μm显著变薄，差异有统计学意义，这与Rebolleda等[13]的报道一致。Contreras等[14]用OCT监测NAION发病1 a期间RNFL的变化，发现在发病后3个月和12个月，RNFL损伤的百分比分别是38.9%和43.9%，即在NAION发病1 a期间的后9个月中RNFL损伤仅增加了5.0%。我们的研究结果提示在NAION发病后6个月和12个月，RNFL损伤的百分比分别是29.8%和31.0%，增加了1.2%，差异无统计学意义，这与Contreras等[14]报道一致。并且Contreras等[14]还发现NAION发病1 a期间上方RNFL损伤较鼻侧、下方、颞侧重。Costello等[15]报道用OCT随访观察发现，急性视神经炎发病后7～12个月RNFL处于稳定状态，2 a后RNFL仍保持稳定。本研究中NAION发病后18个月，RNFL损伤的百分比是32.3%，与发病后6个月和12个月相比，差异无统计学意义。说明NAION发病6个月后病情趋于相对稳定状态，视网膜神经纤维不再继续丢失，这与Costello等[15]报道相一致。

综上所述，本研究认为高脂血症在NAION的发病中起到了相当重要的作用，应予重视，降血脂治疗对控制患眼病情发展和预防对侧眼发病有重要意义。视盘解剖结构的异常对NAION的发生、发展及预后有着重要的影响。目前，血糖、血压、眼压与NAION的关系尚缺乏大样本、多中心的临床随机对照研究，今后仍需进一步研究。应用OCT长期监测RNFL变化，有利于 NAION的诊治与随访，假如RNFL损伤不断加重，那么应警惕是否有其他混杂因素(如青光眼等疾病)的存在，需进一步详细检查，这为临床上NAION的诊断、早期治疗和后续治疗提供了依据。

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date:Sep 6，2013

Risk factors and long-term changes of nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy

WEI Zhong-Yan,ZHANG Li-Xia,ZHANG Shou-Kang,XIE Li-Ke,ZHEN Hua

ischemic optic neuropathy;blood pressure;blood glucose;blood lipid;intraocular pressure;optical coherence tomography；retinal nerve fiber layer

ObjectiveTo improve the diagnosis and treatment of nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy (NAION) by discussing risk factors and long-term changes of retinal nerve fiber layer(RNFL) loss following NAION.MethodsA prospective comparative study was conducted,data were collected from 50 patients (50 eyes) clinically diagnosed with NAION,meanwhile,50 patients(50 eyes)diagnosed with visual fatigue without the other diseases were selected as control group,examinations were employed including blood pressure,fasting blood glucose,blood lipid level,intraocular pressure(IOP),visual field,and optical coherence tomography(OCT) in both groups;the systolic blood pressure,diastolic blood pressure,fasting blood glucose,total cholesterol,triglyceride,intraocular pressure and structural parameters of the optic disc between the control group and NAION group were observed,and the superior quadrant,nasal quadrant,inferior quadrant,temporal quadrant,average RNFL thickness between the control group and the groups with NAION from the time of onset up to 6 months,12 months and 18 months were compared.ResultsConcerned with the levels of systolic blood pressure,diastolic blood pressure,fasting blood glucose,total cholesterol,intraocular pressure and rim area between NAION patients and visual fatigue patients,the differences had no statistical significance (allP>0.05),the level of triglyceride(2.14±1.46)mmol·L-1of NAION patients was higher than that of visual fatigue patients,the difference had statistical significance (P<0.05).The levels of disc area(1.99±0.34)mm2,cup area(0.32±0.31)mm2,cup/disc area ratio(0.17±0.18),cup/disk horizontal ratio(0.32±0.16) and cup/disk vertical ratio(0.28±0.12) of NAION patients were lower than those of visual fatigue patients,the differences had statistical significance (allP<0.05);Superior quadrant,nasal quadrant,inferior quadrant,temporal quadrant and average global RNFL thickness with NAION patients from the time of onset up to 6 months,12 months and 18 months were significantly thinner than those of visual fatigue patients,the differences had statistical significance (allP<0.05);But superior quadrant,nasal quadrant,inferior quadrant,temporal quadrant and average global RNFL thickness with NAION patients from the time of onset up to 12 months and 18 months were not significantly different compared with those of 6 months following the NAION event,the difference was not statistically significant (allP>0.05).The percentage of RNFL loss of 6 months,12 months and 18 months following the NAION event were 29.8%,31.0%,32.3%,respectively;the difference was not statistically significant among the three groups (allP>0.05).ConclusionsTriglycetide,small optic cup,shallow optic cup and small disc area are risk factors associated with the episode of NAION;When the presumptive diagnosis of NAION is correct,then one should not expect any further loss of RNFL to occur later than the first 6 months following the event.This has important implication that corresponding measures should be taken in diagnosis,treatment and follow-up treatment of NAION.

魏忠燕，女，1971年1月出生，安徽合肥人，硕士，主治医师。主要从事眼底病及青光眼白内障的研究。E-mail:weizhy2013@163.com

AboutWEIZhong-Yan:Female,born in January,1971.Master degree,attending physician.E-mail:weizhy2013@163.com

2013-09-06

100040 北京市，中国中医科学院眼科医院

张丽霞，E-mail:zhanglixia77@126.com

魏忠燕．非动脉炎性前部缺血性视神经病变的危险因素和远期变化[J]．眼科新进展，2014，34(7)：665⁃668．

10．13389/j．cnki．rao．2014．0182

【应用研究】

修回日期:2013-12-10

本文编辑:董建军

Accepteddate:Dec 10，2013

From theEyeHospital,ChinaAcademyofChineseMedicalSciences,Beijing100040,China

Responsibleauthor:ZHANG Li-Xia,E-mail:zhanglixia77@126.com

[RecAdvOphthalmol，2014，34(7):665-668]