大承气汤鼻饲配合穴位按摩对机械通气患者胃肠功能恢复的效果观察

王玲华，叶志弘，周玲霞，章 琳

（1.浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江杭州 310016；2.浙江省中西医结合医院，浙江杭州 310003）

正常情况下，肠道依靠肠道屏障可有效地阻止肠道内寄生菌及其毒素向肠腔外组织和器官移位，防止机体受内源性微生物及其毒素的侵害［1］。呼吸衰竭机械通气患者肠道屏障功能受损，肠道细菌移位，如治疗不及时或病情恶化可进一步发展为严重脓毒症及脓毒性休克，从而引发多器官功能衰竭（MODS）［1］，严重影响患者的预后，死亡率高达50%［2］。为了改善机械通气患者的胃肠功能，2011年3月至2013年3月，浙江省中西医结合医院对38例机械通气胃肠功能衰竭患者，在西医治疗的基础上应用大承气汤鼻饲配合穴位按摩治疗，效果满意，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 机械通气胃肠功能衰竭的诊断标准参照《危重患者胃肠功能障碍与衰竭定量诊断评分方案》［3］，以下2项中具备任l项即可诊断：急性胃黏膜病变伴出血：胃液隐血＞＋＋＋，或胃管引流出血性液、呕血、便血；肠麻痹：危重症患者肠鸣音消失伴有明显腹胀，不能耐受胃肠营养，急性生理及慢性健康状况评分（APACHEⅡ）≥15 分。排除消化道溃疡病出血、消化道机械损伤、口咽部出血和咯血等；排除低钾、麻醉等因素所致的肠麻痹和严重心功能衰竭。符合诊断标准患者75例，其中男49 例、女26 例；年龄14～70 岁，平均年龄62.5岁；病程（14.56土1.85）d；脑血管病36例，感染性休克13 例，毁损肺7 例，急性呼吸衰竭19例；所有患者经膀胱测压法测定腹腔内压力（IAP）均有不同程度增高，腹部检查可见腹部膨隆、腹围增大、腹肌紧张，听诊肠鸣音减弱或消失；肠内营养可见胃潴留量增多、排空缓慢；APACHEⅡ评分（21.76±5.82）分。75例患者按抽签法分为对照组37例和观察组38例，两组患者性别、年龄及基础疾病、病情严重程度、病程等比较，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组 常规西医治疗14d。经鼻饲肠内营养，常规抗炎、解痉平喘化痰、强心利尿、纠正电解质紊乱等治疗。

1.2.2 观察组 在对照组基础上加大承气汤鼻饲配合穴位按摩治疗14d。大承气汤方药组成：生大黄（后下）12g，炒枳实12g，厚朴15g，芒硝（冲服）9g，加水煎至300ml，1剂／d，分2～3次自胃管注入，每次注入100ml。根据中医经络理论，在神阙、中脘、天枢、大横等穴位按摩，先以轻快的一指禅按压每穴l min，然后以顺时针方向按摩10min。

1.3 观察指标 每天测量腹围1 次、听肠鸣音1次；观察两组患者IAP 变化；观察两组血清白细胞介素－6（IL－6）、C－反应蛋白（CRP）水平变化，治疗前及治疗3、7、14d清晨空腹抽取外周静脉血检测；观察两组患者氧合指数（PaO2／FiO2），治疗前及治疗3、7、14d送检动脉血气分析。

1.4 统计学方法 所获数据采用SPSS 13.0软件进行统计分析，数据用（±s）表示，两组间比较采用t检验。

2 结 果

2.1 两组患者治疗前后肠鸣音、腹围及IAP的比较 见表1。

表1 两组患者治疗前后肠鸣音、腹围及IAP比较（±s）

表1 两组患者治疗前后肠鸣音、腹围及IAP比较（±s）

组别 例数治疗前肠鸣音（次／min）IAP（mmHg）腹围（cm）治疗后肠鸣音（次／min）IAP（mmHg）腹围（cm）观察组 38 1.62±0.54 18.68±2.45 98.38±4.22 3.63±0.7 9 9.45±1.62 90.41±1.38对照组 37 1.59±0.61 19.36±2.12 98.17±3.69 2.79±0.81 15.03±1.07 97.81±2.47 t值 0.226 1.284 0.229 4.547 17.552 16.073 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 两组患者治疗前后IL一6、CRP和PaO2／FiO2水平的比较 见表2。

表2 两组患者治疗前后IL一6、CRP和PaO2／FiO2水平比较（±s）

表2 两组患者治疗前后IL一6、CRP和PaO2／FiO2水平比较（±s）

项目 时间 对照组 观察组 t值 P值IL－6（ng／L）治疗前治疗3d治疗7d治疗14d 14.59± 4.62 13.15± 3.98 9.78± 3.24 3.49± 1.35 15.28± 4.74 12.09± 4.18 5.47± 2.56 0.93± 1.05 0.638 1.124 6.401 9.181＞0.05＞0.05＜0.05＜0.05 CRP（ng／ml）治疗前治疗3d治疗7d治疗14d 47.67±13.25 42.21±11.43 31.56± 9.61 22.38± 5.43 48.23±13.16 40.96±10.34 19.57± 8.25 10.45± 3.48 0.184 0.497 5.803 11.359 ＞0.05＞0.05＜0.05＜0.05 PaO2／FiO2（mmHg）治疗前治疗3d治疗7d治疗14d 212.5 ±55.7 267.4 ±54.9 321.6 ±52.7 329.3 ±54.8 210.3 ±55.3 307.8 ±57.4 354.1 ±53.8 367.2 ±56.1 0.172 3.114 2.642 2.959＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.3 观察组发生不良反应情况 观察组3例出现不同程度的腹泻，3～6次／d，予鼻饲思密达、中药减半、补液等措施后好转。

3 讨 论

3.1 机械通气患者发生胃肠功能衰竭机理 中医学认为危重患者合并胃肠功能衰竭大多是因失血耗液或热毒炽盛而致气滞血瘀、瘀热互结、腑气不通所致，可引起肠道的保护机制破坏，肠道黏膜通透性增加，肠道内细菌和内毒素大量肠外移位，这一方面可加重肠道水肿，抑制肠蠕动，从而使IAP升高，另一方面可诱生大量的细胞因子及炎症介质，激活补体、凝血纤溶系统而直接引发MODS［4］。现代研究也表明［5］，机械通气可以通过多种机制引起内脏缺血，而内脏低灌注是肠黏膜损伤的主要因素，由于肠道运动减少、排空时间延长，出现腹胀和肠鸣音次数减少及减弱，甚至导致肠道内微生物和毒素迅速增加，肠黏膜屏障功能障碍。

3.2 大承气汤鼻饲联合穴位按摩治疗胃肠功能衰竭的作用机理 大承气汤及穴位按摩能有效改善呼吸衰竭患者的胃肠功能，提高对肠内营养的耐受率，同时能抑制炎症介质释放，使IL 一6、CRP降低，继而改善患者的呼吸功能，使氧合指数提高。

3.2.1 大承气汤鼻饲治疗胃肠功能衰竭的作用 中医理论认为，肺与大肠为表里相关的脏腑，若肺气本虚，邪气直接损伤肺脏，或者肺气正常，但外在邪毒炽盛，正气无法克制邪毒，导致肺被邪毒所遏，失其宣发肃降功能，肺气不能下降，上逆为喘，邪气传入阳明经，邪气与肠道之中的糟粕相互缚结，腹中浊气又不能从下而出，浊气上逆，导致喘息气促［6］。根据“肺与大肠相表里”的中医理论，需及时用中药通里攻下治疗，大承气汤组成为大黄、芒硝、厚朴、枳实，功能峻下热结，是通里攻下的代表方剂，现代临床及试验性研究证实大承气汤在促进胃肠运动、抗菌、抗内毒素、调节细胞因子分泌、保护组织器官功能、调节机体免疫等方面均有重要的药理作用［7］。大黄味苦性寒，主要成分为蒽醌甙，具有攻积导滞、泻火解毒作用，在肠腔内或经过血液循环刺激相应神经促进肠蠕动，并可抑制大肠内水分吸收，使水分滞留于肠腔而促进排便［8］，它还可保护胃肠黏膜，改善胃肠黏膜微循环，抑制炎症介质的释放，抗菌抗毒，改善肠麻痹，维护肠道屏障功能；IL－6主要由单核细胞在IL－1、TNF—a等诱导下分泌，是一种重要的急性反应期炎症介质，现代研究表明在脓毒症中IL－6的表达水平明显高于正常，熊滨和张志雄［9］研究了大黄对脓毒症患者血浆IL－6、IL－8 的影响，结果显示，大黄能显著降低脓毒症患者血浆IL一6、IL－8的水平，表明大黄有清除炎性介质的作用，可改善脓毒症患者病情程度及预后。枳实促进胃排空，枳实、厚朴增加小肠蠕动；芒硝有清热泻下的功效，能清除肠道燥热，降低肠管压力，协助大黄通腑泄浊。因此，大承气汤可增强胃肠蠕动，维护肠道屏障功能，加速肠道细菌排泄，减少细菌和内毒素移位。

3.2.2 穴位按摩治疗胃肠功能衰竭的作用 穴位按摩具有疏通经络、温中散寒、行气活血的作用。唐燕红等［10］使用穴位电针刺激治疗术后胃潴留91例，结果表明能增加胃部张力、加速胃蠕动、促进胃排空。李洪力等［11］发现针刺足阳明胃经的穴位能增加肠蠕动。神阙穴是人体任脉上的要穴，内联十二经络、五脏六腑，中脘穴、天枢穴属足阳明胃经，有疏调脏腑、理气行滞、健脾和胃之功效，大横穴是足太阴阴维之会，按摩这些穴位，可达到疏通经络、运行气血、调整相应脏腑功能之效，同时兼有促进胃肠蠕动和胃肠内容物消化吸收的功效。

3.3 大承气汤鼻饲配合穴位按摩的注意事项 大承气汤鼻饲前、后用适量温开水冲洗胃管，避免注入空气；注入时将汤剂预热至37℃左右，可减少腹泻等并发症发生；鼻饲时床头抬高30～40°，推注速度不可过快，要求至少10min推注完毕，鼻饲后保持该体位1h；鼻饲前给予吸痰，避免鼻饲后30min内吸痰，若确实有必要吸痰，动作及深度要特别小心，以防误吸发生［12］；治疗期间观察患者有无腹泻及腹泻程度，对腹泻患者及时对症处理。穴位按摩时要求动作和缓、力度适中，以腹部发热、无不适感为宜，按摩范围以神阙穴为中心，逐渐扩大至整个腹部。关注患者胃肠功能改变的同时，需及时给予肠内营养，以保护胃肠功能和保证患者营养的供给［13］，也是此法取得满意临床效果之一。

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