瘢痕子宫对再次妊娠分娩方式和结局的影响

王 心，方 洁，尚丽新

瘢痕子宫对再次妊娠分娩方式和结局的影响

王 心，方 洁，尚丽新

目的 探讨瘢痕子宫(前次剖宫产史)对再次妊娠的分娩方式和结局的影响。方法 回顾性分析2012-01至2014-03于北京军区总医院妇产科初诊建档、定期产检，并于该院分娩的瘢痕子宫妊娠病例322例(瘢痕组)，随机抽取同期非瘢痕子宫妊娠病例328例(非瘢痕组)，比较两组的分娩方式和妊娠结局。结果 瘢痕组和非瘢痕组孕妇年龄、分娩孕周、孕次、产次、分娩前体重指数比较，差异均无统计学意义。瘢痕组剖宫产261例，占81.1%；非瘢痕组剖宫产173例，占52.7%；两组差异有统计学意义(χ2=58.70，P<0.01)。瘢痕组的前置胎盘、胎盘粘连(植入)的发生率为13.7%、9.0%，均高于非瘢痕组的0.9%、0.6%(χ2分别为39.38、25.22,P均<0.01)；而瘢痕组和非瘢痕组的胎盘早剥发生率比较，差异无统计学意义(χ2=2.76，P>0.05)。瘢痕组子宫破裂(1.6%)、产后出血(10.9%)、产褥发热(11.5%)等发生率均高于非瘢痕组(分别是0、2.7%和5.5%)，差异有统计学意义(χ2分别为5.13、17.00、7.56，P均<0.01)。结论 瘢痕子宫妊娠的并发症发生率高于非瘢痕子宫妊娠，其前置胎盘、胎盘粘连(植入)、产后出血的风险性明显升高。瘢痕子宫孕妇再次妊娠的分娩方式仍以剖宫产为主。

瘢痕子宫；前次剖宫产史；再次妊娠；影响因素；结局

瘢痕子宫是指既往有过子宫手术史，经过组织修复过程形成瘢痕的子宫。最常见于剖宫产术后和肌瘤剥除术后。剖宫产术作为解决难产问题的一种常用、有效的助产手段，随人们对剖宫产的认可度增加，其发生率不断上升，随之而来的是瘢痕子宫再次妊娠的产妇数量也在增加，因此瘢痕子宫再次妊娠的结局和分娩方式也越来越受到产科医师的重视。笔者旨在观察瘢痕子宫对再次妊娠分娩方式和结局的影响。

1 资料与方法

1.1 资料 选择我院2012-01至2014-03定期产检并于产科分娩的瘢痕子宫孕妇322例临床资料(瘢痕组)，并随机抽取同期非瘢痕子宫妊娠病例328例(非瘢痕组)。

1.2 研究方法 采用回顾性调查的方法。比较瘢痕组和非瘢痕组孕产妇的分娩方式、胎盘情况(如前置胎盘、胎盘粘连/植入、胎盘早剥的发生情况)和分娩并发症(如子宫破裂、产后出血、产褥期产褥发热的发生情况)。各产科并发症诊断参考《妇产科学》[1]。

2 结 果

2.1 一般情况 瘢痕组和非瘢痕组孕妇年龄、分娩孕周、孕次、产次、分娩前体重指数比较，差异均无统计学意义(表1)。

比较项目瘢痕组(n=322)非瘢痕组(n=328)tP年龄(岁)31.9±3.831.7±3.60.714>0.05分娩周(周)37.5±1.737.7±1.61.492>0.05孕次(次)2.8±1.02.9±0.91.428>0.05产次(次)1.9±1.22.0±1.21.113>0.05分娩前体重指数(kg/m2)26.6±1.126.5±0.91.291>0.05

2.2 分娩方式 瘢痕组剖宫产261例，占81.1%；非瘢痕组剖宫产173例，占52.7%；两组比较，差异有统计学意义(χ2=58.70,P<0.01)。

2.3 胎盘情况和并发症 见表2。瘢痕组的前置胎盘、胎盘粘连(植入)发生率均高于非瘢痕组，差别有统计学意义；而两组的胎盘早剥发生率却没有统计学差别。瘢痕组的各项并发症发生率均高于非瘢痕组，差别均有统计学意义。

表2 两组孕妇的胎盘情况及并发症比较 (n；%)

3 讨 论

目前，国内剖宫产率达40%以上，多数医院为40%～60%，远高于WHO提倡的15%的标准。剖宫产率的不断上升使瘢痕子宫再次妊娠的人数也在不断增加，基于担心在阴道试产过程中子宫破裂进而危及生命，许多孕妇坚定地拒绝阴道试产，使瘢痕子宫再次妊娠剖宫产率居高不下。

本研究显示，瘢痕子宫孕妇再次妊娠的分娩方式仍以剖宫产为主。文献[3]指出，瘢痕子宫孕妇再次妊娠阴道试产的成功率可以达到80%以上，当然，试产的孕妇应是经过严格筛选，满足试产条件的。当前临床上首要关注的是孕妇的子宫瘢痕愈合情况。国外学者报道，超声观察642例剖宫产后再次妊娠孕妇孕37周左右的子宫下段厚度，提出子宫下段厚度与子宫破裂的危险性相关：子宫下段厚度小于3.5 mm的孕妇子宫破裂危险度为11.8%，而子宫下段厚度大于3.5 mm的孕妇子宫破裂危险度则明显降低[4]。其次，前次剖宫产切口若为纵切口的孕妇再次妊娠子宫破裂率(1.0%～7.0%)远高于前次剖宫产切口为横口的患者(0.1%～1.5%)[5，6]。另外，相对头盆不称，宫颈成熟度，较好的医疗条件，能做到随时急救、输血及手术是应当被考虑的。对于胎儿大小的问题，目前国内外学者意见并不统一，国内学者认为，宫高+腹围之和小于144 cm，超声提示胎儿双顶径小于9.5 cm，估计胎儿体重小于3.5 kg可经阴道试产[7]，但Nguyen等[8]认为，巨大胎儿并不增加子宫破裂和母儿不良围生结局的危险性。

本研究表明，瘢痕组的前置胎盘、胎盘粘连(植入)的风险性明显高于非瘢痕组。瘢痕组前置胎盘的发生与子宫内膜退行性变、炎性反应改变、再次妊娠时底蜕膜发育不全、血供不足使胎盘面积增大有关。此外，也有学者认为，瘢痕子宫的胎盘在妊娠时附着于子宫下段瘢痕处或宫颈口处，无法随妊娠时间延长而向宫腔方向迁移，因而妊娠中期的胎盘前置状态即可进展为前置胎盘[9]。瘢痕组再次妊娠发生胎盘粘连(植入)的原因，是因为原剖宫产处的瘢痕部位缺乏血管，低氧的环境促进了细胞滋养层增殖及胚胎着床，并延迟了细胞的分裂及分化，使滋养层细胞侵入瘢痕深处，导致胎盘异常附着于此[10]。前次剖宫产史的子宫下段菲薄，无法压迫血窦止血，术中常可引起大出血，因而瘢痕子宫剖宫产率及术中大出血发生率增大[11]。值得一提的是，本研究有3例为前置胎盘合并胎盘植入引起的大出血而切除子宫。胎盘粘连(植入)是引起凶险型前置胎盘大出血的主要原因之一。凶险型前置胎盘的概念最早于1993年由国外学者提出，是指附着于既往子宫下段剖宫产瘢痕处的前置胎盘，伴或不伴胎盘植入[12]。有研究指出，β-HCG免疫活性的滋养细胞侵入子宫瘢痕处肌层导致胎盘植入[13]。但也有研究认为，剖宫产术中子宫肌层连续性中断，损伤了子宫内膜基底层，瘢痕形成过程中产生与宫腔相通的微观窦道；受精卵通过窦道侵入肌层瘢痕内种植，形成的妊娠囊四周完全被肌层和瘢痕的纤维组织包绕[14]。

本研究显示，瘢痕组子宫破裂、产后出血率明显高于非瘢痕组。这可能是由于瘢痕组的前置胎盘发生率也高于非瘢痕组。前置胎盘时胎盘附着位置低、肌纤维少、肌层薄、收缩力差、胎盘剥离面广泛渗血，因而造成产后出血。瘢痕组产褥感染率高于非瘢痕组的可能原因是，一方面瘢痕组剖宫产率高于非瘢痕组，剖宫产产后的产褥发热率是自然分娩的10～20倍[15]；另一方面，瘢痕组的前置胎盘发生率高于非瘢痕组。已有研究证实，前置胎盘所致的反复阴道出血使剖宫产后的产褥发热率升高，可能是因为生殖道原有的自然防御功能被破坏，阴道自净作用减弱，感染概率明显增高[16]。

总之，瘢痕子宫再次妊娠属于高危妊娠，其妊娠并发症及产褥期感染发生率都高于正常孕妇，因此应加强孕期保健和监测。瘢痕子宫再次妊娠的剖宫产率很高，在严格把握适应证和禁忌证的前提下可以阴道试产，但需严密监控产程进展。

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(2014-09-20收稿 2014-10-15修回)

(责任编辑 武建虎)

Influence of uterine scar pregnancy on ways of delivery and outcome

WANG Xin, FANG Jie, and SHANG Lixin.

Department of Obstetrics and Gynecology, Beijing Command General Hospital of PLA，Beijing 100700, China

Objective To study the influence of the uterine scar pregnancy on the ways of delivery and outcome. Methods A retrospective survey was conducted of the patients who had been admitted to the obestetrics department of this hospital, all of whom had been under rules of regular inspection and had given birth to baby in the same hospital. The total sample included 322 cases of uterine scar pregnancy as the observation group, and 328 patients without uterine scar pregnancy as the control group by random. Comparison was made between the two groups in the ways of delivery and outcome of pregnancy. Results The comparisons of average age, average week of delivery, mean gravidity, mean parity between the two groups did not show statistically significant differences. 261 cases (81.1%) underwent cesaran section in the observation group, 173 cases (52.7%) did so in the control group, with statistically significant difference between the two groups. The incidence rates of placenta praevia and adherent placenta/implantation in the observation group were 13.7% and 9.0%, whereas those the incidences in the control group were 0.9% and 0.6%, the differences were statistically significant (χ2= 39.38, 25.22,P<0.01). The incidence of hysterorrhexis and postpartum hemorrhage in the observation group was 1.6% and 10.9%, while those incidences in the control group was 0% and 2.7% in control group, the differences was statistically significant (χ2=5.13 andχ2=17.00,P<0.05). The incidence of puerperal fever in the observation group was 11.5% and that incidence in the control group was 5.5%, the difference was statistically significant (χ2=7.56,P<0.01). Conclusions The incidences of hysterorrhexis, postpartum hemorrhage, placenta praevia and adherent placenta/implantation in scarred uterus pregnancy is higher than those in the non-scarred uterus pregnancy. We advocate uterine still cesarean section deliveries for scar pregnant patients.

uterine scar pregnancy; the previous history of cesarean section；following pregnancy; factors; outcome

王 心，博士，副主任医师，E-mail: wangxin@sina.com

100700，北京军区总医院妇产科

尚丽新，E-mail: 19932003@163.com

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