鼻内镜手术无肌松药全身麻醉可行性探讨

杨戈雄，袁 杰，高 爽，李 滔，滕 煜，马军令

鼻内镜手术无肌松药全身麻醉可行性探讨

杨戈雄1，袁 杰2，高 爽1，李 滔1，滕 煜1，马军令1

目的 探讨在无肌松药全麻下行鼻内镜手术的可行性。方法 将120例ASAⅠ～Ⅱ级择期行鼻内镜手术的患者随机分成常规肌松药组(Ⅰ组)及无肌松药插管维持组(Ⅱ组)各60例。Ⅰ组予维库溴铵0.08～0.1 mg/kg诱导，在患者有体动时，或每40 min 静脉注射 0.05 mg/kg维持肌松；Ⅱ组在复合气道充分表面麻醉后行气管插管，术中无肌松药维持。记录两组麻醉前(T0)、麻醉诱导后2 min(T1)、气管插管后2 min(T2)、手术开始后2 min(T3)、手术开始后20 min(T4)、拔管后5 min(T5)各时点的血压(MAP)、心率(HR)、脉搏氧饱和度(SpO2)、呼气末二氧化碳分压(PetCO2)，比较两组术中体动次数、麻醉苏醒及拔管时间、不良反应、并发症，以及术中追加输注瑞芬太尼、丙泊酚的用药量。结果 两组T1时点MAP、HR较T0均有下降(P<0.05)，T2与T0比较差异无统计学意义(P>0.05)；Ⅱ组T3时点 MAP较T0上升，与Ⅰ组比较差异有统计学意义(P<0.05)；Ⅰ、Ⅱ组术后命令反应时间[(9.0±2.4) minvs( 2.1±1.2) min]、拔管时间[(15.1±3.6) minvs(3.5±1.6) min]、离室时间[(25.5±8.2) minvs(5.6±2.7) min]比较，Ⅰ组长于Ⅱ组，差异有统计学意义(P<0.01)。结论 无肌松药气管插管全麻下实施鼻内镜手术麻醉效果可靠，安全可行。

无肌松药；气管插管；全身麻醉；鼻内镜手术

肌松药是全身麻醉药的重要组成部分，在气管插管全麻中，其应用多存在术后残余作用及其拮抗药带来的不良反应和麻醉风险。鼻内镜手术对肌肉松弛的要求不高，但要求患者术后苏醒快，清醒彻底，能够迅速恢复气道保护性反射。为此，本研究对本院2012-01至2013-06择期行鼻内镜手术的患者120例(ASAⅠ～Ⅱ级)进行用与不用肌松药效果分析，旨在探讨瑞芬太尼-丙泊酚无肌松全麻下实施鼻内镜手术的有效性和可行性，以期获得满意的术后苏醒状态，降低麻醉风险。

1 对象与方法

1.1 对象 120例中，年龄14～65岁；体重指数<30 kg/m2；男68例，女52例。随机分为常规肌松药组(Ⅰ组)及无肌松药插管维持组(Ⅱ组)各60例。行鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正术25例，鼻中隔偏曲矫正术并鼻窦开放术69例，鼻腔新生物摘除术26例。两组年龄、体重指数、性别构成比差异无统计学意义(P>0.05，表1)。排除有心血管系统、神经系统疾病，肝、肾功能障碍，术前估计插管困难者。

表1 两组鼻内镜手术患者一般情况比较 (n=60；

注：Ⅰ组为常规肌松药使用组；Ⅱ组为无肌松药插管维持组

1.2 方法

1.2.1 麻醉 入室开放静脉通道，麻醉诱导依次静注丙泊酚1.5～2.5 mg/kg，芬太尼5 μg/kg。Ⅰ组予维库溴铵0.08～0.1 mg/kg诱导，Ⅱ组插管前2～3 min用2%利多卡因4～5 ml充分喷喉行气管黏膜表面麻醉。两组均于诱导4 min后气管插管，术中麻醉维持应用瑞芬太尼5～10 μg/(kg·h)，丙泊酚4～6 mg/(kg·h)，均采用微量注射泵输注。Ⅰ组在患者有体动时，或每40 min静注维库溴铵0.05 mg/kg维持肌松；Ⅱ组术中无肌松维持，患者有体动或血压较基础值升高15%时，予丙泊酚20～40 mg或追加瑞芬太尼0.5～1 μg/kg 一次，并根据情况使用乌拉地尔、麻黄碱及阿托品维持循环稳定。术中行机械控制通气，潮气量8～10 ml/kg，呼吸频率10～12 次/min，术中调整呼吸参数，维持PetCO24.66～5.32 kPa。手术结束时停止输注丙泊酚和瑞芬太尼，待鼻腔填塞完成后清理呼吸道，观察麻醉恢复情况，待患者符合拔管标准，拔除气管导管。

1.2.2 观察指标 记录两组麻醉前(T0)、麻醉诱导后2 min(T1)、气管插管后2 min(T2)、手术开始后2 min(T3)、手术开始后20 min(T4)、拔管后5 min(T5)各时点的血压(MAP)、心率(HR)、 脉搏氧饱和度(SpO2)、呼气末二氧化碳分压(PetCO2)，比较两组术中追加输注瑞芬太尼、丙泊酚的用药量，停麻醉药后观察命令反应时间、拔管时间及离室时间，以及术中知晓、不良反应或并发症发生情况。其中命令反应时间为停麻醉药至患者能根据指令完成睁眼摇头等动作所需要的时间；拔管时间为从停止输注麻醉维持药物至可拔除气管导管的时间；离室时间为从手术结束至患者可以离开手术室的时间，离室标准:Aldrete评分达到10分[1]。

2 结 果

2.1 两组手术时间、麻醉药用量比较 两组均一次气管插管成功，Ⅱ组有12例插管时有轻微呛咳。术中麻醉平稳，均顺利完成手术。两组手术时间比较无统计学差异，Ⅱ组丙泊酚与瑞芬太尼用量高于Ⅰ组，差异有统计学意义(P<0.05，表2)。

表2 两组鼻内镜手术患者手术时间、麻醉药用量比较 (n=60；

注：与Ⅰ组比较，①P<0.05；Ⅰ组为常规肌松药使用组；Ⅱ组为无肌松药插管维持组

2.2 两组各时间点MAP、HR变化比较 两组T1时点MAP、HR较T0均有下降(P<0.05)，T2与T0比较差异无统计学意义(P>0.05)；Ⅱ组T3时点MAP较T0上升，与Ⅰ组比较差异有统计学意义(P<0.05)；各组HR变化差异无统计学意义(表3)。

2.3 术后命令反应时间、拔管时间、离室时间及并发症比较 Ⅰ组与Ⅱ组术后命令反应时间[(9.0±2.4)vs( 2.1±1.2)] min、拔管时间[(15.1±3.6)vs(3.5±1.6)] min、离室时间[(25.5±8.2)vs(5.6±2.7)] min相比较，差异有统计学意义(P<0.01)。术后两组均未发生术中知晓、恶心、呕吐、迟发性呼吸抑制等不良反应。

表3 两组鼻内镜手术患者各时间点MAP、HR变化比较 (n=60；

注：与T0比较，①P<0.05；与Ⅰ组比较,②P<0.05；Ⅰ组为常规肌松药使用组；Ⅱ组为无肌松药插管维持组

3 讨 论

3.1 鼻内镜手术特点 目前，鼻内镜手术大多选择气管插管全身麻醉。镇静、肌松、镇痛是常规气管插管全麻手术必不可少的条件，很显然，用肌松药比不用肌松药更容易提供良好的插管条件。鉴于鼻内镜手术本身对肌肉松弛并没有很高要求，且大多手术时间短，术后要进行鼻腔内填塞止血，对患者术后清醒的程度和有无呼吸抑制要求较高，因此探讨无肌松药气管插管全麻用于此类手术具有现实意义。有研究表明，在无肌松条件下，异丙酚复合瑞芬太尼可以提供良好的插管条件[2,3]。

3.2 鼻内镜手术无肌松药全麻的理论依据 超短的清除半衰期决定了丙泊酚与瑞芬太尼已经成为无肌松药气管插管的首选药物[4,5]。丙泊酚是一种起效迅速(30 s)、短效的全身麻醉药，无蓄积作用，通常从麻醉中复苏迅速。瑞芬太尼是一种新型的μ受体激动药，它的消除主要是药物的快速消除而不是再分布，与用药量及时间无关，即使长时间输注瑞芬太尼，停药后药物半衰期仍然是3～6 min，不受持续输注时间的影响，无术后呼吸抑制问题，在体内无蓄积[6]。瑞芬太尼与丙泊酚的协同作用还表现在对意识消失的控制上，瑞芬太尼使丙泊酚效应浓度降低，显著减少丙泊酚的用量，利于术后意识的快速恢复[7]。同时，两药的协同作用还可进行控制性降压以减少术中出血，术野清晰，利于术者操作，缩短手术时间[8]。这些独特的药理学特点使瑞芬太尼可通过调整输注速度满足术中镇痛要求，还可随术中刺激强度的变化适时调整麻醉深度，有利于鼻内镜手术患者术毕迅速苏醒并拔管[9]。

3.3 鼻内镜手术无肌松药全麻的有效性及安全性 本研究中虽然Ⅱ组有12例插管时有轻微呛咳，与Ⅰ组对比，全麻气管插管条件稍欠满意，但T2时点各指标两组间比较无统计学意义，说明两组患者术中血流动力学均维持稳定，增加瑞芬太尼浓度，或于插管前给予气道更充分的表面麻醉，可以明显改善插管条件[10]。Ⅰ组常规给予维库溴铵，维持一定的肌松，但术毕拔管时间和离室时间明显长于Ⅱ组(P<0.01)，这与残存肌松作用使得患者肌力恢复慢，影响了麻醉恢复速度有关。鼻内镜手术结束常需双侧鼻腔填塞止血，患者只能用口呼吸，气道不畅。对于残存肌松引起的呼吸抑制、反射减退的患者来说，拔管的风险大大增加。本研究显示，Ⅱ组术毕清醒时间更早且质量更高，与Ⅰ组比较，Ⅱ组丙泊酚与瑞芬太尼用药量明显要大，但是并不影响患者清醒拔管时间。Ⅱ组拔除气管导管后，患者完全清醒，无肌松药的残余作用，肌力完全恢复，无需拮抗，避免了麻醉后呼吸抑制及呕吐误吸、分泌物阻塞、呼吸道梗阻的发生。术毕命令反应时间、拔管时间、达到Aldrete评分10分的时间均明显低于Ⅰ组，几乎术毕即刻就完全清醒，拔出气管导管，呼吸功能，以及气道保护性发射完全恢复，患者感觉舒适、满意。

本研究表明，丙泊酚复合瑞芬太尼无肌松药气管插管全凭静脉麻醉用于鼻内镜手术效果肯定，麻醉苏醒、呼吸功能及保护性反射恢复迅速，避免了肌松药残存及其拮抗药导致的不良反应和麻醉风险。

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(2014-06-01收稿 2014-09-02修回)

(责任编辑 尤伟杰)

Application of general anesthesia without muscle relaxant in nasal endoscopic surgery

YANG Gexiong1, YUAN Jie2, GAO Shuang1, LI Tao1，TENG Yu1, and MA Junling1.

1.Department of Anesthesia,2. Department of Urinary, Xinjiang Uygur Autonomous Region Corps Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces, Urumqi 830091,China

Objective To investigate the effect and feasibility of anesthesia without muscle relaxant in nasal endoscopic operation. Methods 120 patients with ASA Ⅰ-Ⅱundergoing nasal endoscopic operation were randomly divided into normal muscle relaxant use group (group Ⅰ) and intubation without muscle relaxant maintenance group (groupⅡ), 60 cases in each. Group Ⅰ was treated with vecuronium 0.08-0.1 mg/kg induced, in patients with body movement or per 40min intravenous infusion of 0.05 mg/kg maintaining muscle relaxation; group Ⅱtracheal intubation after complex full airway surface anesthesia but without muscle relaxants maintenance during operation. Blood pressure (MAP), heart rate (HR), pulse oxygen saturation (SpO2), end tidal carbon dioxide partial pressure (PetCO2) were recorded in each time point in the two groups before anesthesia (T0), 2 min after anesthesia induction (T1), 2 min after endotracheal intubation (T2), 2 min after the start of operation (T3), 20 min after the start of operation (T4), and 5 min after extubation (T5). The body movement frequency intraoperation , recovery time from anesthesia and extubation time, adverse reactions and complications and intraoperative additional infusion dosage of remifentanil and propofol were compared between the two groups. Results In both groups, T0～T4each observation point,HR, MAP, SpO2and PetCO2changes were not significantly different (P>0.05). Breathing the air after 5 min(T5), SPO2in group Ⅱ were higher than those in group Ⅰ, PetCO2in groupⅡlower than that in group Ⅰ, there were significant differences between the two groups (P<0.05). In group Ⅱ,anesthesia recovery time and extubation time were significantly shorter than those in group Ⅰ(P<0.01). There were no adverse reaction and complication. Conclusions The effect of nasal endoscopic surgery under tracheal intubation general anesthesia without muscle relaxant is reliable, safe and feasible.

without muscle relaxant; tracheal intubation; general anesthesia; nasal endoscopic operation

杨戈雄，硕士，主治医师，E-mail:506305568@qq.com

830091乌鲁木齐，武警新疆总队医院:1.麻醉科，2.泌尿外科

R614.21