超声乳化术后早期应用硅水凝胶角膜接触镜的临床效果观察

张瑞帆 吴峥峥

超声乳化术后早期应用硅水凝胶角膜接触镜的临床效果观察

张瑞帆 吴峥峥

白内障；超声乳化术；硅水凝胶；角膜接触镜

目的探讨超声乳化术患者术后早期应用硅水凝胶角膜接触镜的临床效果。方法选择年龄相关性白内障患者常规行3.0 mm透明角膜隧道切口超声乳化术，术毕时随机分为2组：戴镜组(106例145眼)和敷料组(110例159眼)。戴镜组术毕时予硅水凝胶角膜接触镜置入结膜囊，术后1 h立即开始予抗炎眼液和人工泪液滴眼(1次·h-1至睡前)，并于术后1 d取出；敷料组术毕时予常规敷料包眼。观察术前及术后1 d、1周、1个月的裸眼视力、最佳矫正视力、泪膜破裂时间(break-up time,BUT)、基础泪液分泌量、主观症状评分、眼前节体征(包括角膜水肿、角膜后沉着物、房水闪辉)评分以及白内障术后相关并发症。结果戴镜组在术后1 d的裸眼视力、最佳矫正视力分别为4.80±0.15和4.82±0.20，均高于敷料组，差异均有统计学意义(均为P<0.05)；而在术后1周、1个月2组间差异无统计学意义(均为P>0.05)。戴镜组在术后1 d BUT为(5.27±3.59)s，而敷料组为(3.37±2.61)s，差异有统计学意义(P<0.05)，2组术后各时间点均比术前缩短。2组间基础泪液分泌量在术后各个时间点差异均无统计学意义(均为P>0.05)；术后1 d较术前增加，术后1周、1个月均较术前减少。主观症状和眼前节体征戴镜组在术后1 d均比敷料组轻，2组在术后各时间点均比术前加重，差异均有统计学意义(均为P<0.05)。2组在术后均未发现白内障术后相关并发症。结论超声乳化术后早期配戴硅水凝胶角膜接触镜配合开放滴眼，不仅使患者在术后即刻拥有视力，还可安全、有效减轻早期眼前节炎症，促进泪膜稳定，缓解患者的不适感。

[眼科新进展，2014，34(1)：78-81]

超声乳化白内障手术(phacoemulsification，Phaco)经过半个多世纪的发展日趋完美，其目标和理念也从单纯的防盲治盲手术向追求更高视觉质量的屈光性手术过渡，快速恢复视力、减少眼球组织损伤和提高患者术后早期生活质量成为白内障手术的最新目标。Phaco术虽然具有切口小、术后恢复快等优点，但患者仍有由于眼表变化而导致的疼痛感、异物感等不适。硅水凝胶角膜接触镜具有高透氧性、疏水性等特点，对泪膜影响小[1]，覆盖在角膜表面有绷带效应，起保护角膜、缓解疼痛、促进愈合等作用[2]。本研究通过前瞻性观察Phaco术后早期配戴硅水凝胶材质角膜接触镜并配合早期使用抗炎滴眼液和人工泪液等药物的临床效果，来评价其在术后早期促进视力恢复、稳定泪膜及缓解主观不适等方面的临床疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2012年7月至2013年2月在我院接受3.0 mm透明角膜隧道切口白内障超声乳化联合人工晶状体(intraocular lens，IOL)植入术且Emery核分级为Ⅳ级核及以下的年龄相关性白内障患者216例(304眼)，术毕时随机分为戴镜组和敷料组。戴镜组106例145眼，其中男47例，女59例，年龄47～85岁，平均63.7岁；敷料组110例159眼，其中男45例，女65例，年龄45～80岁，平均65.8岁。排除标准：术眼合并有高度近视、青光眼、严重的眼底疾病(如糖尿病视网膜病变、年龄相关性黄斑变性等)、角膜斑翳或白斑、内眼手术史或炎症史、有术中或术后并发症(如后囊膜破裂等)者以及其他严重全身性疾病的患者。

1.2术前检查和手术方法术前常规全身及眼部检查。术眼用IOL Master行生物测量并根据术眼情况选择最佳公式计算IOL度数，目标屈光度为0～-2.0 D。手术由同一位有丰富经验的眼科医师使用Infiniti超声乳化仪(美国Alcon公司)完成。4 g·L-1盐酸奥布卡因表面麻醉下于角膜曲率陡峭轴行3.0 mm透明角膜隧道切口，15°侧切刀制作角膜侧切口，黏弹剂注入前房，中央连续环形撕囊(直径5.5～6.0 mm)后水分离、水分层，在纵向超声模式下囊袋内劈核超声乳化吸出晶状体，注吸皮质，囊袋及前房内注入黏弹剂，囊袋内植入IOL，注吸黏弹剂，水密切口。术毕，戴镜组予结膜囊内植入硅水凝胶角膜接触镜后少量妥布霉素地塞米松眼膏涂眼；敷料组予妥布霉素地塞米松眼膏涂眼后一次性手术自粘敷料包扎术眼。

1.3术后用药戴镜组术后1 h开始予5 g·L-1左氧氟沙星、妥布霉素地塞米松、普拉洛芬、聚乙二醇滴眼液，1次·h-1至睡前；术后第1天用药频率改为3次·d-1，加用托吡卡胺眼液1次·d-1，持续15 d左右；之后仅使用聚乙二醇滴眼液，3次·d-1，持续1个月。敷料组术后当天不额外用药，术后第1天起用药与戴镜组相同。

1.4观察指标和方法所有患者均于术前、术后1 d、1周、1个月进行检查。包括裸眼视力(uncorrected visual acuity,UCVA)、最佳矫正视力(best corrected visual acuity,BCVA)、泪膜破裂时间(tear break-up time,BUT)、基础泪液分泌试验(SchirmerⅠtest,SIT)、主观症状评分、眼前节体征评分以及白内障术后相关并发症。(1)UCVA、BCVA：使用标准对数视力表测定视力，采用电脑验光仪(Canon-RF10)和综合验光仪(Topcon-GK500)行客观、主观验光。(2)BUT：在安静避免强气流检查环境中，用玻璃棒在结膜囊内滴一滴(1～2 μL)10 g·L-1荧光素钠，嘱患者瞬目数次，使荧光素均匀涂布，裂隙灯窄钴蓝光观察泪膜(16倍目镜)，自最后1次瞬目后睁眼至角膜出现第1个黑斑的时间即为BUT，测量3次取其平均值。(3)SIT：用标准有刻度5 mm×35 mm Whatman41号滤纸(天津晶明新技术开发有限公司生产)，嘱患者背光而坐，不使用表面麻醉药，将滤纸在开口处折叠成直角置于下睑内侧1/3结膜囊内，另一端垂挂在下睑外部，轻闭双眼稍向上视，5 min时取出滤纸，2 min后测量湿长。(4)主观症状：主要为异物感、疼痛感、干涩感，0分为无症状，1分为症状较轻，2～4分为不影响正常工作和生活，5分为影响工作和生活、需要人工泪液治疗，6～8分为症状逐渐进展，9分为严重影响生活质量和工作，使用人工泪液后症状仍较重[3]。(5)眼前节体征评分:裂隙灯下对角膜水肿程度评分(0～4分)、对角膜后沉着物(keratic precipitates，KP)评分(0～4分)、对房水闪辉(Tyndall sign，Tyn)评分(0～4分)。(6)白内障术后相关并发症：观察术后有无眼内炎、角膜内皮功能失代偿、继发性青光眼、前房积血等并发症。

1.5统计学方法采用SPSS 13.0软件进行统计学分析，术前及术后各时间点UCVA、BCVA、BUT、SIT值采用重复测量方差分析，同时间点组间差异采用t检验或秩和检验；术前及术后各时间点主观症状评分、眼前节体征评分采用Mann-Whitney秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1术后视力术后1 d，戴镜组UCVA和BCVA均高于敷料组，差异有统计学意义(均为P<0.05)；术后1周、1个月，2组间差异无统计学意义(均为P>0.05,见表1)。

表1 2组患者术后视力比较Table 1 Comparison of postoperative visual acuity in two groups(±s)

2.2BUT术前两组间BUT值差异无统计学意义(P>0.05)。戴镜组术前BUT值为(7.68±5.61)s，术后1 d、1周、1个月BUT值均较术前减少，差异均有统计学意义(均为P<0.05)。敷料组术前BUT值为(7.73±6.04)s，术后1 d、1周、1个月BUT值均较术前减少，差异均有统计学意义(均为P<0.05)。术后1 d，戴镜组BUT值高于敷料组，2组比较差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

表2 2组患者手术前后BUT比较Table 2 Comparison of preoperative and postoperative BUT in two groups(t/s,±s)

2.3SIT术前两组间SIT值差异无统计学意义(P>0.05)。两组术后1 d SIT值均较术前增加，差异均有统计学意义(均为P<0.05)；而术后1周、1个月均较术前减少，差异均有统计学意义(均为P<0.05)。两组间SIT在术后各时间点差异均无统计学意义(均为P>0.05，见表3)。

表3 2组患者手术前后SIT比较Table 3 Comparison of preoperative and postoperative SIT in two groups(l/mm,±s)

2.4主观症状评分术前两组间评分差异无统计学意义。术后1 d戴镜组低于敷料组，差异有统计学意义(P<0.05)。术后1周、1个月两组间差异无统计学意义(均为P>0.05)。两组在术后各时间点均较术前升高，差异均有统计学意义(均为P<0.05，见表4)。

2.5眼前节体征评分术前两组间评分差异无统计学意义。术后1 d戴镜组低于敷料组，差异有统计学意义(P<0.05)。术后1周、1个月两组间差异无统计学意义(均为P>0.05)。两组在术后各时间点均较术前升高，差异均有统计学意义(均为P<0.05，见表5)。

2.6白内障术后相关并发症所有患者术后1 d、1周、1个月均未发现有眼内炎、角膜内皮功能失代偿、继发性青光眼、前房积血、虹膜脱出等并发症。

表4 2组患者手术前后主观症状评分比较Table 4 Comparison of preoperative and postoperative subjective symptom scoring in two groups(±s)

表5 2组患者手术前后眼前节体征评分比较Table 5 Comparison of preoperative and postoperative ocular sign scoring in two groups(±s)

3 讨论

随着人们生活水平的提高和超声乳化技术的进步，减少眼球组织损伤和快速恢复视力成为白内障手术的目标。Phaco虽然具有切口小、术后恢复快等优点，但患者仍有由于眼表变化而导致的疼痛感、异物感、干燥感等不适。此外，为了保护角膜伤口、提高伤口的密闭性、避免术后球内感染，目前常规的白内障术后处理为结膜囊内涂抗生素、激素眼膏并包扎术眼至术后1 d；但这不仅限制了患者早期用眼、增加不适感，还阻碍了早期用药。本研究在Phaco术后给予术眼硅水凝胶亲水性角膜接触镜并早期开放滴眼，评价其在减轻术后炎症反应，缓解主觉症状等方面的作用和安全性。

博士伦纯视角膜接触镜(PureVision)是美国Bausch&Lomb公司生产的一种由硅水凝胶材料制成的亲水性软性角膜接触镜，其中心厚度0.09 mm、直径14.00 mm、基弧8.60 mm、含水量36%。镜片中主要成分硅的基质中存在许多微小的氧通道，使氧分子可以比较自由地通过镜片，保持了良好的氧气通透性，具有高透氧性能，可长期连续配戴[4]。传统认为角膜接触镜会干扰泪膜的正常结构使泪膜趋于不稳定，这与戴入接触镜后镜片的脱水和泪液蒸发加剧有关。而大量研究表明，硅水凝胶镜片无论在主观症状还是客观检查方面，其对泪膜的影响均小于水凝胶镜片[5-7]。角膜接触镜除了矫正屈光不正这一作用外，还可利用其覆盖在角膜表面的绷带效应，起保护角膜、缓解疼痛、促进愈合等作用，故又被称为绷带镜，越来越多地被用于眼表疾病的治疗。纯视镜片为双弧设计，即镜边缘圆滑设计、相对较厚，是一种高效的绷带治疗镜片。

目前，白内障患者术后发生干眼这一问题引起了广泛关注。本研究结果表明，Phaco术后患者泪膜发生了明显变化，尤其在术后1 d。术后患者泪膜稳定性大幅度下降，BUT明显缩短，泪液分泌量术后1 d增加，但1周后减少，到术后1个月仍未恢复至术前水平。这是术后部分患者出现干燥感、异物感和烧灼感等不适症状的重要原因。正常泪膜是维持眼表上皮正常结构和功能的基础,而眼表上皮细胞分泌的黏蛋白同时又参与泪膜的形成。眼表上皮细胞与泪膜互相依赖,互相影响。我们认为引起Phaco术后泪膜稳定性下降的主要原因是手术创伤对眼表面上皮组织的损伤：术前、术中使用10 g·L-1奥布卡因、聚维酮碘等药物可引起角膜上皮点状剥脱和泪膜稳定性下降[8]；术中对眼表上皮造成的机械性损伤、术后炎性反应等均可影响泪膜中黏蛋白层对眼表上皮的黏附功能,导致术后泪膜的稳定性下降,无法均匀分布于眼表面；颞侧透明角膜切口可使局部角膜知觉减退,从而导致BUT缩短[9]等。因此，我们认为术后早期使用抗炎眼液、人工泪液开放滴眼，有助于减轻炎症反应、稳定泪膜，更早恢复视力。

虽然硅水凝胶角膜接触镜可长期连续配戴，但Orucov等[10]发现在角膜屈光手术后立即使用绷带性软性角膜接触镜虽可以显著减轻疼痛等不适症状的程度，但在12 h至18 h后有部分患者出现了睑缘分泌物和轻微的角膜水肿，因此我们选择在术后第1天去除绷带镜片。

本研究中戴镜组在术后1 d的UVCA、BCVA视力均高于敷料组，差异有统计学意义，而在术后1周、1个月2组间差异无统计学意义，表明配戴硅水凝胶角膜接触镜合并开放点眼更有利于术后早期视力恢复。在泪膜稳定性方面，2组术后各时间点BUT均比术前缩短，但戴镜组在术后1 d BUT较敷料组延长，差异有统计学意义，而术后1周、1个月2组间差异无统计学意义，这说明硅水凝胶角膜接触镜对术后早期泪膜稳定有促进作用。基础泪液分泌量术后1 d较术前增加，术后1周、1个月均较术前减少。2组间在术后各个时间点差异均无统计学意义。术后1 d分泌增加考虑为术后炎症等造成的刺激性分泌增加，而术后1周、1个月均较术前减少与角膜隧道切口造成的术后角膜敏感性降低有关。硅水凝胶角膜接触镜未能改善术后泪液分泌量，其原因可能是Phaco对角膜造成的神经纤维损伤需要一定时间才能恢复或缓解。主观症状和眼前节体征，戴镜组在术后1 d均比敷料组轻，2组在术后各时间点均比术前加重，差异均有统计学意义，这说明配戴硅水凝胶角膜接触镜合并开放滴眼更有利于术后炎症控制、稳定泪膜、提高患者术后早期舒适度。戴镜组与敷料组在术后均未发现眼内炎、角膜内皮功能失代偿、继发性青光眼、前房积血、虹膜脱出等相关并发症。PureVision的直径为14.00 mm，可以将整个角膜覆盖，促进角膜隧道切口闭合，避免细菌通过切口进入眼内，为开放滴眼提供了安全有效的角膜保护。

综上所述，本研究表明超声乳化术后早期配戴硅水凝胶角膜接触镜配合开放滴眼，不仅使患者在术后即刻拥有视力，还可安全、有效减轻早期眼前节炎症、促进泪膜稳定、缓解患者的不适感。

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date：Apr 11，2013

Application of silicone hydrogel contact lenses immediately after phacoemulsification

ZHANG Rui-Fan,WU Zheng-Zheng

cataract;phacoemulsification;silicone hydrogel;contact lens

Objective To evaluate the clinical efficacy of silicone hydrogel contact lenses applied immediately after phacoemulsification.Methods Patients with age-related cataract were underwent phacoemulsification through 3.0 mm incision,and then randomly divided into two groups.Contact lens group (106 patients,145 eyes) was fitted with a PureVision lens in the eye after phacoemulsification immediately,then began to use anti-inflammatory eye drops and artificial tear drops (once a hour,6 times) 1 hour later.The contact lenses were removed the next day.Dressing group (110 patients,159 eyes) was wrapped with dressing.The uncorrected visual acuity,best corrected visual acuity,tear break-up time (BUT),SchirmerⅠtest,subjective score and signs of anterior segment score (including corneal edema,Kp,Tyndall symptom) were observed preoperatively and 1 day,1 week and 1 month postoperatively.Postoperative complications were also assessed.Results The uncorrected visual acuity and best corrected visual acuity of the contact lens group at postoperative 1 day were 4.80±0.15 and 4.82±0.20,respectively,which were better than those of the dressing group,and there were statistical differences (allP<0.05),but there was no statistical difference at postoperative 1 week and 1 month between two groups (allP>0.05).BUT at postoperative 1 day of the dressing group and contact lens group were (3.37±2.61)s and (5.27±3.59)s,respectively,there was statistical difference (P<0.05),and the postoperative BUT of two groups both decreased.There was no statistical difference in SchirmerⅠtest at different time points between two groups (allP>0.05),and the SchirmerⅠtest results increased at postoperative 1 day and decreased at postoperative 1 week,1 month in both groups.Subjective scores and signs of anterior segment scores of the contact lens group were lower than those of the dressing group at postoperative 1 day,and there were significant severity at any time after the surgery for either group (allP<0.05).No postoperative complication related to the surgery was found for any patient.Conclusion Silicone hydrogel contact lenses applied immediately after phacoemulsification without wrapping (using eye drops earlier) can not only let the patients using the operative eye immediately,but also reduce the inflammation of anterior segment safely,increase stability of teat film and alleviate patient discomfort during the early postoperative period.

张瑞帆，女，1980年2月出生，四川成都人，硕士，主治医师。主要从事白内障手术及相关研究。联系电话：028-87393701(O)；E-mail：ruifan23@hotmail.com

AboutZHANGRui-Fan:Female,born in February,1980.Master degree，attending physician.Tel:+86-28-87393701(O)；E-mail：ruifan23@hotmail.com

2013-04-11

610072 四川省成都市，四川省医学科学院 四川省人民医院

吴峥峥，E-mail：wuzz7029@163.com

张瑞帆,吴峥峥.超声乳化术后早期应用硅水凝胶角膜接触镜的临床效果观察[J].眼科新进展,2014,34(1):78-81.

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10.13389/j.cnki.rao.2014.0022

修回日期：2013-07-22

本文编辑：董建军

Accepteddate:Jul 22，2013

From theDepartmentofOphthalmology,SichuanAcademyofMedicalSciences&SichuanProvincialPeople’sHospital,Chengdu610072,SichuanProvince,China

Responsibleauthor:WU Zheng-Zheng，E-mail：wuzz7029@163.com

[RecAdvOphthalmol，2014，34(1):78-81]