有晶状体眼后房型人工晶状体植入术治疗成人近视性屈光参差性弱视

石明华 蒋海翔 何晓阳 周伟 王静

有晶状体眼后房型人工晶状体植入术治疗成人近视性屈光参差性弱视

石明华 蒋海翔 何晓阳 周伟 王静

弱视；后房型人工晶状体植入术；屈光参差；近视

目的研究有晶状体眼后房型人工晶状体又称可植入式接触镜(implantable contact lens,ICL)植入术治疗成人近视性屈光参差性弱视的效果和安全性。方法2010年9月到2012年9月在汉口爱尔眼科医院行ICL植入术的伴有弱视的高度近视性屈光参差患者共11例，随访6个月以上。记录患者术前、术后裸眼视力、最佳矫正视力、眼压、角膜内皮细胞计数以及术后的Titmus立体视情况。结果术前患者弱视眼平均屈光度为13.55 D(等效球镜)，术后为0.33 D。术前最佳矫正视力为0.50±0.18，术后1周裸眼视力为0.72±0.23，末次随访时裸眼视力进一步提升到0.78±0.22，较术前最佳矫正视力平均提高2行，差异有显著统计学意义(t=-9.87，P<0.001)。术前角膜内皮细胞计数为(2678±155)个·mm-2，术后1周为(2466±214)个·mm-2，末次随访时为(2410±142)个·mm-2。术后Titmus立体视检查2例斜视患者没有立体视，其他患者均有立体视，立体视为157″±102″。所有术眼术中、术后均未见严重并发症发生。结论ICL植入术是治疗成人近视性屈光参差性弱视安全有效的方法，其能明显提高患者的视功能，改善患者的生活质量。

[眼科新进展，2014，34(1)：68-71]

屈光参差是造成弱视的原因之一。传统的治疗方法主要包括屈光矫正、遮盖以及视觉刺激等。其中，屈光矫正是治疗弱视的前提和最重要手段。屈光矫正的方法主要包括配戴框架眼镜、角膜接触镜以及角膜屈光手术等。对于高度屈光参差的患者，框架眼镜所致的物像不等、视疲劳等不适症状常使患者难以耐受；而角膜接触镜则存在角膜感染、干眼症等潜在风险，并且护理繁琐、部分患者配戴舒适度不高而不能耐受。鉴于此，有不少研究者已经尝试通过准分子激光角膜屈光手术来矫正青少年患者的严重屈光参差，为弱视治疗提供方便，并取得了良好的效果。具体手术方式包括激光原位角膜磨镶术(laser in situ keratomileusis，LASIK)、屈光性角膜切削术(photorefractive keratectomy，PRK)、激光角膜上皮磨镶术(laser epithelial keratomileusis，LASEK)等。但是，对于高度近视性屈光参差，尤其是近视度数超过8.00 D者，受到角膜厚度等的限制，往往超过准分子角膜屈光手术的矫正能力。近来，有晶状体眼后房型人工晶状体，又名可植入式接触镜(implantable contact lens,ICL)植入术治疗高度近视越来越被大家所接受，我们用此方法治疗成人高度近视性屈光参差性弱视，取得了比较好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾2010年9月到2012年9月在汉口爱尔眼科医院行ICL植入术的伴有弱视的高度近视性屈光参差患者共11例。其中男5例，女6例，年龄(30.5±7.3)岁。研究对象的入选标准：(1)双眼屈光参差≥5.00 D,且弱视眼近视程度≥8.00 D；(2)弱视眼最佳矫正视力<0.7,或者双眼视力相差2行以上；(3)年龄≥18岁。

患者术前眼部检查包括裸眼视力、最佳矫正视力、屈光度检查、眼压、眼位、泪膜破裂时间、UBM、IOL-Master测量眼轴(德国Zeiss公司)、角膜地形图(Patacam，德国Zeiss公司)等，同时行常规全身检查。患者均满足以下条件：(1)屈光度数稳定1 a以上；(2)常规屈光手术前检查无角膜异常、眼压升高、视网膜裂孔、葡萄膜炎、青光眼、糖尿病或自身免疫性疾病等病史；(3)中央前房深度(anterior chamber distance，ACD)>3.00 mm；(4)角膜内皮细胞计数>2500个·mm-2；(5)眼压10～20 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)；(6)不能接受框架眼镜、角膜接触镜，有手术矫正的愿望、能耐受手术并对手术矫正的结果表示理解；(7)无内眼手术史。

1.2手术方法手术由同一位医师完成。术前1周行虹膜激光打孔。术前30 min使用复方托吡卡胺滴眼液散瞳，3 g·L-1盐酸奥布卡因表面麻醉，患者平卧位，常规消毒铺巾，9点钟位做透明角膜辅助切口，前房内注入黏弹剂，角膜缘11点钟位做3 mm隧道切口，用助推器将ICL注入前房内，然后用虹膜恢复器将ICL(V4,美国STAAR公司)各脚放入虹膜后方，旋转180°，观察晶状体位于瞳孔中央后吸出黏弹剂，使用缩瞳剂使瞳孔缩小。术中注意不要伤及角膜内皮。术后给予常规抗炎治疗。

1.3随访术后随访6～24(12.5±4.9)个月，记录屈光度、视力、眼压、角膜内皮细胞计数以及Titmus立体视图。

1.4统计学方法所有数据均以均数±标准差表示，采用SPSS 17.0软件包建立数据库并分析数据，手术前后视力以及角膜内皮细胞计数的对比采用配对t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1患者一般情况11例患者中，有1例患者有外斜视，1例为外斜视矫正术后。术前患者弱视眼屈光度平均为13.55 D(等效球镜)，双眼屈光参差平均为10.40 D。所有11只弱视眼均行ICL植入手术，另外有6例6眼患有轻度近视的优势眼行LASIK手术。11例患者的一般情况见表1。

表1 11例患者的一般情况Table 1 General information of 11 patients

2.2随访项目结果患者术前、术后视力、角膜内皮细胞计数以及术后屈光度、立体视情况见表2。

2.2.1屈光度与视力术后患者屈光度平均为0.33 D。术前最佳矫正视力为0.50±0.18，术后1周裸眼视力为0.72±0.23，末次随访时裸眼视力进一步提升到0.78±0.22，与术前相比差异有显著统计学意义(t=-9.87，P<0.001)。其中，术后裸眼视力较术前最佳矫正视力提高1行者1眼，提高2行者7眼，提高3行和4行者各1眼，1眼视力无变化，平均较术前最佳矫正视力提高2行。

2.2.2角膜内皮细胞计数术前角膜内皮细胞计数为(2678±155)个·mm-2，术后1周降低为(2466±214)个·mm-2，差异有统计学意义(t=5.90，P<0.001),末次随访时角膜内皮细胞计数又有所下降，为(2410±142)个·mm-2，但和术后1周时相比差异无统计学意义(t=2.03,P=0.06)。

2.2.3立体视因为是回顾性研究，术前患者没有检查Titmus立体视图，术后2例斜视患者没有立体视，其他患者均有立体视，立体视为157″±102″。

表2 弱视眼手术前后的视力和角膜内皮细胞计数以及手术后屈光度、立体视情况Table 2 Preoperative and postoperative visual acuity,corneal endothelial cell count and postoperative refraction,stereopsis

2.3术中、术后并发症所有术眼术中均没有发生视网膜脱离、前房出血等并发症，术后也没有不能控制的高眼压、眼内感染、瞳孔变形、虹膜萎缩等并发症发生。患者对手术效果感到满意，认为明显提高了视觉质量。

3 讨论

本文使用ICL植入术治疗单眼高度近视伴屈光参差性弱视，结果显示ICL植入术能提高弱视眼的视力，改善患者的生活质量，并且有可能提高患者的双眼视功能。

屈光参差性弱视是临床最常见的弱视类型，其产生原因是由于没有矫正的屈光异常，导致一眼视网膜成像模糊，双眼功能不协调，从而导致视力较差的眼发育迟缓。一般认为，双眼近视相差超过2.00 D，远视相差超过1.00 D，散光相差超过1.50 D,就可能导致弱视[1-2]。屈光参差的程度和弱视程度正相关，如果双眼近视相差超过6.00 D，远视超过4.00 D，则几乎会导致弱视，而且超过4.00 D的屈光参差往往意味着传统的治疗效果不佳[3-5]。

传统的弱视治疗方法中，最重要的治疗措施是屈光矫正以及遮盖治疗。大多数患者通过传统的治疗方法弱视均能得以治愈。但少部分患者通过传统方法治疗后效果不佳，其原因主要有以下几个方面：患者依从性差；不能耐受眼镜；弱视眼视力太差，难以接受遮盖治疗或者治疗时年龄较大等[3-5]。对于这部分患者，已有不少研究者尝试通过屈光手术方式进行治疗，包括角膜屈光手术[6-11]以及内眼屈光手术[12-14]。例如Yin等[6]报道的LASIK治疗42例远视性和32例近视性屈光参差性弱视随访3 a的结果，术后屈光参差均明显改善，远视组看远和看近最佳矫正视力分别提高0.23±0.21和0.34±0.32,近视组看远和看近最佳矫正视力分别提高0.40±0.25和0.58±0.27,立体视的比例远视组从术前的19.1%提高到46.7%，近视组从19.0%提高到89.0%。Astle及其同事更是对角膜屈光手术治疗未成年人屈光参差性弱视进行了长期系统的研究，均显示此治疗方式能提高患儿视力并改善患儿的融合功能，并且长期效果安全稳定[7-11]。Lesueur等[12]和Ben-Ezra等[13]报道了ICL植入术治疗儿童高度近视性屈光参差性弱视，同样取得了良好的效果。

尽管众多的报道显示屈光手术治疗未成年人远视及近视性屈光参差是安全和有效的，但依然存在很多问题。未成年人角膜、巩膜的硬度和成人有差别，对手术的反应和成人也有差别，术后炎症反应、角膜屈光稳定性也和成人不一样。而且，不管是角膜屈光手术还是人工晶状体植入手术，由于未成年人眼球尚处在发育中，以后屈光度的变化难以准确预测。这些问题，均缺乏严格的临床对照研究和长期性的观察。因此，屈光手术在未成年人中的应用一直存在争议。

以往研究认为，对于成人，因为已经错过了眼球发育的敏感期，弱视治疗已经没有意义。但是，近来有不少关于成人弱视患者取得积极治疗效果的报道。Simmers等[14]报道了由于有良好的合作和依从性，1例成人斜视性弱视患者经过严格的保守治疗视功能得到明显提升，因此认为年龄可能不是弱视治疗的主要障碍。El Mallah等[15]报道了9例大龄弱视患者，因不同原因导致优势眼视力受损，此后1～12个月间，弱视眼的视力逐渐得以提升，并在以后的时间内保持稳定。Wilson[16]报道了2例成人弱视患者由于对侧眼患有白内障，弱视眼视力明显提升并转化为主视眼。

目前，对于部分成人弱视患者也能取得积极的治疗效果已经成为共识。鉴于此，也有一些作者尝试了利用屈光手术治疗成人弱视。2004年，Barequet等[17]报道了LASIK治疗7例成人屈光参差性弱视的结果，其中包括1例远视性屈光参差和6例近视性屈光参差，随访6个月后发现患者术后裸眼视力和术前矫正视力相比，有了1～4行的提高，平均提高了2行，但作者没有报道立体视情况的变化。

众所周知，角膜屈光手术受到角膜厚度的限制治疗范围有限，对于10.00 D以上的近视和6.00 D以上的远视往往无能为力。而且还存在发生角膜瘢痕、角膜瓣游离、术源性圆锥角膜、屈光回退等并发症的风险。2012年Allan等[18]利用Meta分析对以往角膜屈光手术与ICL植入术两种不同方法治疗6.00～20.00 D近视的文章进行了对比，发现ICL植入术后视觉质量更高，安全性也更好。目前，有晶状体眼人工晶状体植入术治疗近视越来越为大家所接受，尤其是ICL植入术，其安全性和稳定性已经得到大家的认可。

基于此，我们利用ICL植入术治疗成人高度近视性屈光参差性弱视并显示了良好的效果。在本研究中，我们利用ICL治疗弱视眼的高度近视，而对于有轻中度近视的对侧眼，则行LASIK治疗，这样在一定程度上减轻了患者的负担。本组患者没有发生明显的术中以及术后并发症，术后角膜内皮细胞计数较术前有所减少，但随访期间基本保持稳定，和相关报道相似[19-20]。11例患者弱视眼术前平均屈光度为13.55 D(等效球镜)，术后为0.33 D，矫正效果良好。术前最佳矫正视力0.50±0.18，术后1周裸眼视力为0.72±0.23，末次随访时裸眼视力进一步提升到0.78±0.22，平均较术前最佳矫正视力提高2行，差异有显著统计学意义(t=-9.87，P<0.001)。虽然我们无法准确地判断患者视力的提高是由于更为完美地矫正了屈光不正还是由于弱视的好转，或者两者兼而有之，但患者术后视觉质量的确得到了明显改善。

由于是回顾性研究，我们没有检查患者术前的立体视情况，但是以往的研究表明，近视性屈光参差超过6.00 D立体视功能往往会消失[2]。同样，既往的报道证明屈光参差的改善和视力的提高能够促进立体视的恢复[6-7,10-11,13-14]。本研究中术前平均屈光参差达到10.40 D，手术后除了2例斜视患者外，其他9例患者均有不同程度的立体视，而且所有患者均表示自己日常生活质量明显提高。因此我们推测，本手术也改善了这些患者的立体视功能。

总之，本研究显示ICL植入术治疗成人近视性屈光参差性弱视是安全有效的，能明显提升患者的矫正视力，并可能改善了双眼视功能，对提高患者的生活质量有明显帮助。

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date：Apr 25，2013

Phakic posterior chamber intraocular lens implantation for myopic anisometropic amblyopia in adults

SHI Ming-Hua,JIANG Hai-Xiang,HE Xiao-Yang,ZHOU Wei,WANG Jing

amblyopia;posterior chamber intraocular lens implantation;anisometropia;myopia

Objective To study the efficacy and safety of phakic posterior chamber intraocular lens (implantable contact lens,ICL) implantation for adult myopic anisometropic amblyopia.Methods From September 2010 to September 2012 in Hankou Aier Eye Hospital,a total of 11 patients with the high myopic anisometropic amblyopia were implanted ICL and followed up for 6 months or more.The preoperative and postoperative uncorrected visual acuity,best corrected visual acuity,intraocular pressure,corneal endothelial cell count and postoperative Titmus stereopsis were recorded.Results The preoperative and postoperative average refractive error of amblyopia eyes were 13.55 D (spherical equivalent) and 0.33 D.The mean preoperative best corrected visual acuity was 0.50±0.18,the postoperative uncorrected visual acuity at 1 week was 0.72±0.23,further increased to 0.78±0.22 at the last follow-up time,which increased 2 lines compared with preoperative best corrected visual acuity,and there was significant difference (t=-9.87,P<0.001).The preoperative corneal endothelial cell count was (2678±155) cells·mm-2,the postoperative one week was (2466±214) cells·mm-2,the last follow-up time was (2410±142) cells·mm-2.The postoperative stereoscopic tests by Titmus,there were two strabismus patients without stereopsis,and other patients had stereopsis of 157″ ± 102″.No obviously intraoperative or postoperative complication was observed.Conclusion Posterior chamber phakic intraocular lens implantation is safe and effective for adult myopic anisometropic amblyopia,which can obviously improve the visual function and quality of life.

石明华，男，1974年5月出生，河北人，硕士，副主任医师，汉口爱尔眼科医院小儿眼科主任，《国际眼科杂志》中文版审稿人。联系电话：13995559689;E-mail：nanton-gsmh@163.com

AboutSHIMing-Hua:Male,born in May,1974.Master degree,deputy chief physician,director of department of pediatric ophthalmology,Hankou Aier Eye Hospital.Tel:13995559689;E-mail:nantongsmh@163.com

2013-04-25

430000 湖北省武汉市，汉口爱尔眼科医院小儿眼科

石明华,蒋海翔,何晓阳,周伟,王静.有晶状体眼后房型人工晶状体植入术治疗成人近视性屈光参差性弱视[J].眼科新进展,2014,34(1):68-71.

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10.13389/j.cnki.rao.2014.0019

修回日期：2013-09-19

本文编辑：盛丽娜

Accepteddate:Sep 19,2013

From theDepartmentofPediatricOphthalmology,HankouAierEyeHospital，Wuhan430000，HubeiProvince,China

[RecAdvOphthalmol，2014，34(1):68-71]