术前静滴酮咯酸氨丁三醇预防小儿全麻苏醒期躁动的临床观察

唐之音，赵广翊，陶炳东，杨 帆，孟凌新

术前静滴酮咯酸氨丁三醇预防小儿全麻苏醒期躁动的临床观察

唐之音，赵广翊，陶炳东，杨 帆，孟凌新*

目的 观察预先静脉滴注酮咯酸氨丁三醇对小儿全麻苏醒期躁动的影响。方法 选择60例择期静吸复合全麻下行骨折内固定物取出术患儿，随机分为试验组和对照组，每组30例。全麻诱导前10 min试验组静脉滴注酮咯酸氨丁三醇0.5 mg/kg，对照组静脉滴注相同容量的生理盐水。记录两组患儿手术时间、麻醉时间、拔除喉罩时间、苏醒室停留时间，患者在入室及拔除喉罩时(T1)、到达苏醒室后5 min(T2)、15 min(T3)、30 min(T4)各时点的心率(HR)、平均动脉压(MAP)、血氧饱和度(SpO2)值以及T1～T4的疼痛、躁动和镇静评分(分别为FLACC评分、PAED评分和Ramsay评分)，并观察恶心呕吐、低氧血症、呼吸抑制、反流误吸、瘙痒等不良反应发生情况。结果 试验组在T1、T2、T3时点HR低于对照组，在T1、T2时点MAP低于对照组；试验组的疼痛评分在T1、T2、T3时点均低于对照组，躁动评分在4个时点均低于对照组，镇静评分在T1、T2、T3时点均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 在骨折内固定物取出术患儿全麻诱导前预先静脉滴注酮咯酸氨丁三醇0.5 mg/kg，可获得良好的镇痛效果，减少苏醒期躁动，无明显不良反应的发生。

酮咯酸氨丁三醇；小儿；全麻；苏醒期躁动

0 引言

躁动是小儿全麻苏醒期较常见的并发症，发生率为12%～18%[1]，明显高于躁动的总体平均发生率，常表现为哭闹、定向力障碍、兴奋、谵妄等。尽管躁动具有自限性[2]，但其对小儿生理心理带来的危害以及对苏醒质量和术后恢复带来的影响不容忽视。本研究观察全麻诱导前静脉滴注酮咯酸氨丁三醇，对静吸复合全麻下行骨折内固定物取出术患儿苏醒期躁动的预防效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2011年11月至2012年10月择期全麻下行骨折内固定物取出术患儿60例，男36例，女24例，年龄3～6岁，体重13～28 kg，ASA分级Ⅰ级，无阿司匹林过敏史、消化道溃疡史、血液系统疾病及出血倾向，无肝肾及神经系统疾病。采用数字表法随机分为2组，每组30例。

1.2 方法 所有患儿术前常规禁食水，术前30 min肌肉注射阿托品0.01 mg/kg，入室后常规监测无创血压、心电图、心率、血氧饱和度，记录基础值，同时开放外周静脉。全麻诱导前10 min，试验组静脉滴注酮咯酸氨丁三醇(商品名：尼松，鲁南制药公司，规格：30 mg/支)0.5 mg/kg，滴注时间为15 s，对照组相同时间内静脉滴注相同容量的生理盐水。麻醉方法均为静吸复合全身麻醉，诱导静脉给予芬太尼2 μg/kg，异丙酚2 mg/kg，罗库溴铵0.6 mg/kg，辅助通气2 min后置入喉罩并行机械通气，潮气量为8～10 mL/kg，频率为16～20 次/min。手术中吸入1.5%～2%的七氟烷维持麻醉，新鲜气流量2 L/min(O2∶N2O=1∶1)，手术缝皮时停止吸入。术毕待患儿自主呼吸恢复、吞咽呛咳反射恢复、肌张力恢复后拔出喉罩，送入麻醉苏醒室继续观察。

1.3 观察指标 ①手术时间、麻醉时间、拔除喉罩时间、苏醒室停留时间；②两组在入室及T1～T4各时点的心率(HR)、平均动脉压(MAP)、血氧饱和度(SpO2)值；③T1～T4各时点的镇痛、躁动及镇静评分(由PACU固定一位不知情护士进行)，评分标准见表1～表3；④观察并记录恶心呕吐、低氧血症(SpO2<90%)、呼吸抑制、反流误吸、瘙痒等不良反应发生情况。

表1 FLACC评分

表2 PAED评分

表3 Ramsay评分

2 结果

2.1 两组患儿年龄，体重等一般情况以及手术时间、麻醉时间、拔喉罩时间和苏醒室停留时间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

2.2 试验组HR及MAP在T1、T2、T3时点均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，两组各时点SpO2比较差异无统计学意义。见表5。

2.3 两组术后镇痛、躁动及镇静评分比较 见表6。试验组的疼痛评分在T1、T2、T3时点均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，T4时点差异无统计学意义；躁动评分在4个时点均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；镇静评分在T1、T2、T3时点均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，T4时点差异无统计学意义。

2.4 两组均未发生恶心呕吐、低氧血症(SpO2<90%)、呼吸抑制、反流误吸、瘙痒等不良反应。

表4 两组患儿一般情况及手术时间、麻醉时间、拔除喉罩时间、苏醒室停留时间的比较±s，n=30)

表5 两组各时点HR、MAP、SpO2比较

注：与对照组比较，*P<0.05

表6 两组患儿不同时点FLACC、PAED、Ramsay评分的比较

注：与对照组比较，*P<0.05

3 讨论

小儿全麻苏醒期躁动系多因素作用的结果，术后疼痛一直以来被认为是引起烦躁的主要原因[3]。研究表明，无疼痛患儿也可能发生术后躁动，但疼痛和恶心呕吐仍然是术后躁动发生及其严重程度增加的主要因素[4-5]。随着喉罩的广泛应用，已经大大减少了苏醒期因气管插管所致的强烈刺激，但术后镇痛不全以及患儿的恐惧紧张、喉罩所致的窒息感，均可造成术后躁动。

由于儿童不能主诉疼痛，部分镇痛药物在小儿中的应用受到限制，以及医生过度担心镇痛药物副作用等因素的存在，小儿术后疼痛问题常常被严重忽视[6]。临床常用预防和治疗小儿全麻术后出现躁动的药物主要为阿片类药物、曲马多、镇静药等，其中阿片类药物、曲马多预防和治疗小儿全麻术后出现躁动的药物取得较好的效果。但小儿中枢神经系统发育不完善，呼吸中枢对中枢性镇痛药敏感，能增加呼吸抑制等术后呼吸系统不良反应的发生率，且恶心呕吐等副作用较多。曲马多虽没有呼吸抑制副作用，但可引起恶心呕吐。镇静药物因没有镇痛作用，对预防和治疗小儿全麻术后躁动的效果差，并且有呼吸抑制的风险[7]。理想的小儿镇痛应当尽量避免嗜睡、呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应，提高小儿围手术期安全性和舒适度。

多项研究发现，超前镇痛可显著减少术后烦躁的发生率[3]。所谓超前镇痛， 即是在疼痛发生之前就进行预防性镇痛， 以在手术创伤之前阻断痛觉传递通路， 从而减轻术后疼痛， 减少镇痛药用量， 降低术后死亡率[8]。NSAIDs可通过降低外周环氧合酶(COX)和前列腺素(PG)合成酶活性，减少痛觉神经对内源性炎性因子的反应，亦具有维持细胞膜稳定性的特点[9]，其不可拮抗已释放的前列腺素样致痛物质，术前给药使得NSAIDs应用于这些致痛物质释放之前，有效减轻神经源性水肿，抑制外周敏感化，从而发挥强烈的镇痛作用。酮咯酸氨丁三醇是临床上第一个可供注射的非甾体类抗炎药，不作用于阿片受体，无成瘾性及呼吸抑制，可用于小儿急性痛或术后镇痛，静注或肌注后30 min内开始产生止痛作用，1～2 h后达到最大止痛效果，止痛作用持续时间4～6 h[10]。采用在全麻诱导10 min前静滴给药的方式，经过全麻诱导，外科消毒铺单等步骤后，在切皮时药物已基本开始起效，待手术结束，患儿苏醒时止痛效果正处于高峰，可较为完善地发挥其超前镇痛的效果。

本研究结果表明，小儿全麻诱导前10 min静脉滴注酮咯酸氨丁三醇0.5 mg/kg用于小儿静吸复合全麻下骨折内固定物取出术，可有效填补手术结束时的镇痛空白，减轻患儿术后疼痛，减少躁动发生，对患儿麻醉时间、拔除喉罩时间及苏醒室停留时间均无明显影响，且不会引起呼吸抑制、恶心呕吐等不良并发症的发生，是一种安全可行的预防苏醒期躁动的方法。

[1] 柴芳,李梅,张炳熙.不同心理特征对全麻患儿的行为影响[J].中华医学研究杂志,2006,6(5):504-506.

[2] Kuratani N,Oi Y.Greater incidence of emergence agitation in children after sevoflurane anesthesia as compared with halothane:a meta-analysis of randomized controlled trials[J].Anesthesiology,2008,109(2):225-232

[3] 唐小婧,孙梅林.小儿手术躁动的病因及防治[J].安徽医药,2011,15(6):766-767.

[4] Mayer J,Boldt J,Rohm KD,et a1.Desflurane anesthesia after sevoflurane inhaled induction reduces severity of emergence agitation in children undergoing minor ear-nose-throat surgery compared with sevoflurane induction and maintenance[J].Anesth Analg,2006,102(2):400-404.

[5] Mishra LD,Tiwari A.Pain and emergence agitation in children[J].Acta Anaesthesiol Scand,2006,50(1):124.

[6] Scherrer PD.Safe and sound:pediatric procedural sedation and analgesia[J].Minn Med,2011,94(3):43-47.

[7] 马孝武,张宜林,伍军,等.右美托咪定对小儿全麻苏醒期的影响[J].中国现代医学杂志,2012,22(3):82-84.

[8] 徐丽丽,沈建军,周海燕.超前镇痛的临床研究进展[J].上海医学,2012,35(4):345-349.

[9] Buvanendran A,Kroin JS.Multimodal analgesia for controlling acute postoperative pain[J].Curr Opin Anaesthesiol,2009,22(5):588.

[10]张志杰.新型非甾体止痛药-酮咯酸氨丁三醇(尼松)[J].中南药学,2008,6(3):372.

Preventive effect of ketorolac tromethamine on emergence agitation in children

TANG Zhi-yin,ZHAO Guang-yi,TAO Bing-dong,YANG Fan,MENG Ling-xin*

(Department of Anesthesia,Shengjing Hospital of China Medical University,Shenyang 110004,China)

Objective To evaluate the preventive effect of ketorolac tromethamine on emergence agitation in children.Methods Sixty children undergoing selective removal of fracture fixation were randomly divided into treatment group (n=30) in which ketorolac tromethamine 0.5 mg/kg was given and control group (n=30) in which the same volume of physiological saline was given,10 minutes before induction.Duration of surgery and anesthesia,laryngeal mask removing time and PACU staying time were recorded.HR,MAP and SpO2were recorded at the time arriving at operating room and the time laryngeal mask was removed (T1) and 5 minutes (T2),15 minutes (T3) and 30 minutes (T4) after arriving at PACU.Pain,agitation and sedation scores were recorded at T1 to T4.Adverse reactions as nausea and vomiting,hypoxemia,respiratory depression,regurgitation and aspiration,itching were recorded.Results HR and MAP in the treatment group were lower than those of the control group at T1 to T3,pain scores in the treatment group were lower than those in the control group at T1,T2,T3,agitation scores were lower than those in the control group at all four time points,sedation scores were higher than those in the control group at T1,T2,T3,the differences were significant (P<0.05).Conclusion 0.5 mg/kg of ketorolac tromethamine before induction of anesthesia decreases the emergence agitation in children without more adverse reactions.

Ketorolac tromethamine;Pediatric;General anesthesia;Emergence agitation

2013-05-14

中国医科大学附属盛京医院麻醉科，沈阳 110004

*通信作者