超声心动图评价急性肺栓塞疗效的价值

张丽华，王 岩，封淑文，杜 巧，黄建新

超声心动图评价急性肺栓塞疗效的价值

张丽华，王 岩，封淑文，杜 巧，黄建新

目的探讨超声心动图技术对急性肺栓塞治疗效果的评价作用。方法选择我院诊治的急性肺栓塞48例，分别于治疗前，治疗后3、6、12个月做超声心动图检查，测量指标包括右室横径(RVD)、左室横径(LVD)、右房横径(RAD)、左房横径(LAD)、肺动脉主干内径(MPAD)、三尖瓣反流压差(PGTR)、计算右房横径/左房横径(RATD/LATD)、右室横径/左室横径(RVD/LVD)及肺动脉收缩压(SPAP)。比较以上指标在不同时点的变化。结果在溶栓和(或)抗凝治疗3个月时，SPAP[(38.64±11.33)vs(49.86±19.61)]、RA/LA[(1.01±0.28)vs(1.11±0.33)]与治疗前比较，改善最为明显(均P<0.01)；至6个月、12个月时，改善幅度变小。在溶栓和(或)抗凝治疗3、6、12个月时，RV/LV与治疗前比较，均有明显改善(P<0.01或P<0.05)；而MPAD、LVEF在治疗前后，以及随诊观测中均没有变化，差异无统计学意义(P>0.05)。全部患者随访12个月后，4例进展为慢性血栓栓塞性肺动脉高压(chronic thromboembolic pulmonary hypertension，CTEPH)。结论超声心动图可以作为评价急性肺栓塞疗效的无创实用技术。

肺栓塞；疗效；超声心动图

急性肺栓塞是一种涉及心肺循环的危重病症，其临床表现复杂、多变，起病凶险，病死率高，极易误诊或漏诊，因此早期诊断、及时治疗是成功拯救患者生命的关键[1]。急性肺栓塞中心脏结构和功能变化主要表现在右心系统，而超声心动图是诊断右心结构和功能的首选检查方法[2，3]。我院呼吸内科、心内科于2009-02至2013-11共诊治急性肺栓塞48例。笔者应用超声心动图动态随诊观察急性肺栓塞患者治疗前后心脏结构、功能及血流动力学改变情况，以期早期发现CTEPH，为临床评价患者预后及选择治疗方案提供更为客观、准确的依据。

1 对象与方法

1.1 对象 48例中，男22例，女26例，年龄18～85岁，平均(64.6±12.5)岁。入选标准: 发病时间3 h～30 d; 经临床表现及CT肺动脉增强造影确诊为急性肺栓塞。排除标准:超声声窗不佳，临床未确诊的患者。

1.2 溶栓和(或)抗凝治疗 (1)静脉滴注低分子肝素； (2)口服华法林抗凝； (3)溶栓疗法：链激酶、尿激酶、基因重组组织型纤维蛋白溶解酶原激活物。有出血性疾病、严重高血压、糖尿病视网膜病变、消化道溃疡、近期做过大手术及过敏性素质者，禁用溶栓疗法。

1.3 超声心动图检查 分别于急性肺栓塞治疗前、治疗后3个月、6个月及12个月做超声心动图检查。

采用美国GE公司生产的ViViD 7 彩色多普勒超声诊断仪，经胸探头频率3 MHz，同步记录心电图，二维超声心动图测量指标为右房横径(RAD)、左房横径(LAD)、右室横径(RVD)、左室横径(LVD)、肺动脉主干内径(MPAD)、左室射血分数(LVEF)，计算右房横径/左房横径(RATD/LATD)、右室横径/左室横径(RVD/LVD)及肺动脉收缩压(SPAP)。所有数值测量3次取平均值。

2 结 果

2.1 治疗前后超声指标比较 在溶栓和(或)抗凝治疗3个月时，SPAP、RA/LA与治疗前比较，改善最为明显(均P<0.01)；至6个月、12个月时，改善幅度变小。溶栓和(或)抗凝治疗3、6、12个月时，RV/LV与治疗前比较，均有明显改善(P<0.01或P<0.05)；而MPAD、LVEF在治疗前后，以及随诊观测中均没有变化，差异无统计学意义(表1)。

表1 急性肺栓塞治疗前、后不同时间点超声心动图参数比较 ±s)

注：与治疗前比较，①P<0.01；与治疗后3个月比较，②P<0.01

2.2 慢性血栓栓塞性肺动脉高压检出情况 全部患者随访12个月后，SPAP在50 mmHg以上者11例，其中4例(8.33 %)肺动脉收缩压持续升高进展为CTEPH(图1)。

图1 慢性血栓栓塞性肺动脉高压超声表现

3 讨 论

3.1 诊断价值 急性肺栓塞疗效评价方法包括临床表现、心电图、超声心动图、X线胸片、CT、核素肺灌注显像、血液检查等。临床表现是评价疗效重要手段，但缺少客观评价指标；心电图简便易行，但解剖和功能变化不敏感；X线胸片对解剖和功能变化难以做定量分析；CT能够准确反映解剖学变化，但不能准确反映心功能及肺循环血流动力学变化；核素肺灌注显像检查技术复杂，能反映肺血管的情况，但不能反映右心的情况；血液检查是反映右心功能状态的间接指标。而超声心动图无创、简单、价格低廉，不仅可反映心脏解剖功能、肺循环血流动力学情况，并可用于多次随访复查。

右心系统对容量负荷耐受性好而对压力负荷耐受性差，当肺动脉发生血栓栓塞时，肺血管由于栓子的机械性梗阻瞬间压力升高，右房室腔可见短期内迅速扩大[4,5]，二者存在正相关关系。因此右心结构与功能改变能够比较敏感反映肺动脉压力变化。本研究入组的48例均进行规范化溶栓和(或)抗凝治疗。笔者发现，SPAP在抗凝治疗后3个月时改善最为明显(P<0.01)，随着时间延长改变则不明显，表明肺动脉压力下降是在治疗的最初阶段，提示早期规范抗凝治疗的重要性；而RV/LV在溶栓和(或)抗凝治疗后3、6个月均有明显改善(均P<0.01)，表明溶栓或抗凝后患者右心缩小、肺动脉压力减低，右心功能得到改善，直接证明了溶栓或抗凝的效果[6]。在治疗后12个月时右心指标仍有改变(P<0.05)，表明随着时间的延长，在肺动脉压力变化不明显的情况下，患者右心结构和功能仍得到进一步改善。以上资料表明，超声心动图可直观、实时、无创观察右心负荷的缓解及肺动脉高压的降低、心腔大小的恢复、心功能的改善；可敏感地反映溶栓或抗凝治疗过程中的血流动力学变化，准确地评价溶栓或抗凝疗效，为临床循证提供可靠的动态资料。

3.2 随访价值 抗凝是慢性肺栓塞的基本治疗措施，可提高生存率，降低肺栓塞复发率。抗凝时间长短应遵循个体化原则，一般需要3～6个月。如果急性肺栓塞复发或治疗不及时，肺动脉压力持续升高将发展成CTEPH[7，8]，则需长期抗凝治疗。

本组48例随访12个月后，发现SPAP在50 mmHg以上者11例，其中4例(8.33%)肺动脉收缩压持续升高进展为CTEPH，表明急性肺栓塞患者经规范化溶栓和(或)抗凝治疗后，仍有一定比例进展为CTEPH。因此，动态观察肺栓塞患者肺动脉压力改变情况尤为重要，规律随访能够及时、早期发现CTEPH，提示临床调整治疗方案，对改善患者预后具有重要作用。文献[9]报道，CTEPH发病率在0.1%～8.8%，笔者统计的发病率在这一范围内，但本研究入组例数相对较少，仍需要大样本流行病学资料进一步分析。

综上所述，超声心动图作为无创评价肺栓塞患者右心结构及肺动脉高压改变的方法，能够及时发现CTEPH的发生，为临床评价疗效及选择治疗方案提供更为客观、准确的资料。

[1] Goldhaber S Z．Echocardiography in the management of pulmonary embolism[J]．Ann Intern Med，2002，136( 9) : 691-700．

[2] Goldhaber S Z，Visani L，De Rosa M． Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the international cooperative pulmonary embolism registry( ICOPER) [J] ． Lancet， 1999， 353( 9162) : 1386-1399．

[3] 解东兴，史 妍，郑 琨，等．超声心动图评价急性肺栓塞患者溶栓前后右心功能指标[J]．中华医学超声杂志，2012，9(4): 325-327．

[4] Anderson F A，Zayaruzny M，Heit J A，etal． Estimated annual numbers of US acute-care hospital patients at risk for venous thromboembolism[J]．Am J Hematol，2007，82( 9) : 777-782．

[5] Keith I M．The role of endogenous lung neuropeptides in regulation of the pulmonary circulation[J]．Physiol Res，2000，49( 5) : 519-537．

[6] Amara S G，Jonas V，Rosenfeld M G，etal．Alternative RNA prosessing in calcitonin gene expression generates mRNAs[J]. Nature，1982，298(5871):240-244.

[7] Lara M W, William R A. Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension [J].Curr Treat Options Cardiovasc Med,2010,12(2): 131-141.

[8] Rectenwald J E，Myers J R，Hawley A E，etal． D-dimer，P-selectin，and microparticles: novel markers to predict deep venous thrombosis[J]．Thromb Haemost， 2005，94( 6) : 1312-1317．

[9] Klok F A, Kralingen K W, Dijk A P,etal. Prospective cardiopulmonary screening program to detect chronic thromboembolic pulmonary hypertension in patients after acute pulmonary embolism [J]. Haematologica,2010 ,95(6): 970-975.

(2014-03-15收稿 2014-05-18修回)

(责任编辑 尤伟杰)

Evaluationofechocardiographyoncuratireeffectofacutepulmonaryembolism

ZHANG Lihua, WANG Yan, FENG Shuwen,DU Qiao, and HUANG Jianxin. Department of Special Examination,Second Hospital of Beijing Municipal Corps,Chinese People’s Armed Police Forces,Beijing 100037,China

ObjectiveTo evaluate the application of echocardiography technology for the treatment of acute pulmonary embolism effect evaluation.MethodsBetween February 2009 and November 2013,from departments of respiratory medicine and cardiology in Armed Police hospital, 48 patients with acute pulmonary embolism were recruited. In thrombolysis and anticoagulation therapy before and after treatment for 3 months,6 months and 12 months, echocardiography was conducted. Measure indicators including right ventricular diameter (RVD),left ventricular diameter(LVD)，right atrial diameter (RAD), left atrial diameter (LAD),main pulmonary artery diameter (MPAD), pressure gradient of tricuspid valve regurgitation(PGTR), right ventricular anterior wall motion(RVAWM), RVD/LVD、RAD/LAD and SPAP, were calculated.ResultsSPAP with RA/LA improvement was most obvious when anticoagulation in March . As time went on, change was not obvious. After anticoagulant treatment for 3 month and 6 month, the RV/LV obviously improved,there were still changes after treatment for 12 months.MPAD and EF had no changes before and after treatment and follow-up. After follow-up of all 48 patients for 12 months, 4 patients had chronic thromboembolic pulmonary hypertension.ConclusionsEchocardiogaphy can be used as a practical technology for noninvasive evaluation of curative effect on acute pulmonary embolism.

pulmonary embolism；the curative effect；echocardiography

张丽华，硕士，副主任医师，E-mail:zhanglh20111025@126.com

100037，武警北京总队第二医院特检科

王 岩，E-mail: 18618439169@163.com

R563.5