超声引导介入治疗甲状腺良性囊性病变

史昌乾，张 硕，赵 岩，廖 威，朱 江

论著

超声引导介入治疗甲状腺良性囊性病变

史昌乾1，张 硕2，赵 岩2，廖 威2，朱 江2

目的评价超声引导下经皮穿刺无水乙醇硬化治疗甲状腺良性囊性病变的应用价值。方法选取95例甲状腺良性囊性病变，其中单纯性囊性病变26例，复杂性囊性病变69例，在超声引导下经皮穿刺抽吸囊液并注射无水乙醇硬化治疗，术后随访12个月，评价其疗效。结果95例术后3个月总治愈率为36.84%，总有效率为88.42%；术后3个月单纯性囊性病变治愈率高于复杂性囊性病变，差异有统计学意义(P<0.05)，两类囊性病变治疗有效率差异无统计学意义。术中、术后未发生严重并发症。结论超声引导经皮穿刺无水乙醇硬化治疗甲状腺良性囊性病变疗效显著，操作简单，创伤轻微，是一种安全可靠的治疗方法。

甲状腺囊性病变；乙醇；硬化治疗；超声引导

甲状腺良性囊性病变比较常见，多由结节性甲状腺肿或甲状腺腺瘤胶质变性和(或)出血、坏死所致，少数为单纯性囊肿[1]。常规采用手术切除或非手术治疗, 手术治疗创伤大、术后并发症多，非手术治疗效果差、不良反应较多[2，3]。本研究采用超声引导下经皮穿刺囊腔内注射无水乙醇硬化治疗部分甲状腺良性囊性病变，旨在探讨其疗效及安全性。

1 对象与方法

1.1 对象 选择武警辽宁总队医院2007-05至2013-01收治的甲状腺良性囊性病变95例,男31例，女64例，年龄22～75岁，中位年龄51岁。病变范围最大6.3 cm×5.0 cm×3.2 cm，最小2.5 cm×2.1 cm×1.8 cm。其中单纯性囊性病变26例，超声显示：病变形态规则，张力较高呈球形，囊壁厚度均匀且完整光滑，囊内液性暗区可见少许或密集点状回声，囊腔内无分隔及实性成分。复杂性囊性病变69例，超声显示：病变形态规则或不规则，囊壁较厚且厚薄不均，囊腔内存在分隔及实性成分(囊腔内分隔≤3条，实性成分≤病变的1/3)。所有病例均根据影像学、穿刺细胞学检查或(和)术后随访综合判断为良性病变。

1.2 方法 使用西门子G 50或GE logiq7型彩色超声诊断仪，高频线阵探头，频率5～10 MHz。穿刺针为16G套管针或16G PTC针。术前行凝血四项、血常规、甲状腺功能等检查，常规测量甲状腺内囊性病变的体积，了解囊内分隔情况，确定穿刺点及进针方向。患者取仰卧位，于其颈后垫软枕，使颈部过伸20°～30°，充分暴露颈前区。常规消毒铺巾，局部麻醉，在超声引导下用套管针或PTC针穿刺囊性病变，当针尖到达囊腔中部时，退出金属内针，连接延续管抽吸囊液，记录抽吸囊液总量及性状，并对囊液行常规脱落细胞学检查，对囊腔内实性部分行针吸细胞学检查。如囊内存在少许分隔，可在超声实时监测下将分隔刺破，再进行抽吸，如囊腔内分隔不适合刺破时，可由深及浅逐个囊腔进行治疗。待囊液大部分抽吸完毕时，用生理盐水溶液或α-糜蛋白酶生理盐水溶液(每250 ml生理盐水中加入15～20 mg α-糜蛋白酶)反复冲洗囊腔,直至冲洗液基本清亮为止。然后注入无水乙醇(每次注入的无水乙醇量为抽出囊液量的1/4～1/3)反复冲洗囊腔，直至冲洗液基本清亮，之后再注入与冲洗液等量的无水乙醇，留置5 min后抽出，如此重复2～3次后抽尽乙醇。对于囊腔内实性部分可在囊腔内留置1～2 ml无水乙醇或在实性部分内注入1～2 ml无水乙醇。硬化治疗完毕后，局部压迫5 min，留观2 h，无其他不适即可离院。

1.3 疗效判定及随访 术后3、6、12个月复查超声，计算囊腔体积，囊腔体积V=π×长×宽×高/6[4]。疗效标准：(1)治愈，囊腔完全消失；(2)好转，囊腔体积缩小1/2及以上； (3)无效，囊腔体积缩小1/2以下[5]。治愈与好转之和为有效。

1.4 统计学处理 用SPSS 13.0统计软件进行分析，计数资料以百分率表示，组间比较用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 穿刺治疗情况 95例均抽出囊液0.5～53 ml，中位数9.6 ml。其分类情况见表1。95例中有4例病变(单纯性病变1例，复杂性病变3例)因囊液过于黏稠，经反复稀释冲洗，大部分囊液仍无法抽出，而转入外科手术治疗；5例术中囊腔内出血，其中3例仅表现为冲洗液呈淡红色，囊腔内未形成明显凝血块，未影响乙醇硬化治疗，2例囊腔内形成较大范围血凝块(约占囊腔体积的2/3以上)，未完成乙醇硬化治疗；3例因吞咽动作或(和)操作不当导致穿刺针脱出囊腔，在超声引导下再次穿刺囊腔完成硬化治疗。

表1 不同类型甲状腺囊性病变的囊液性状

2.2 术后疗效 95例术后第3、6、12个月的治愈率、有效率差异无统计学意义；单纯性囊性病变术后第3、6、12个月的治愈率均高于复杂性囊性病变，差异有统计学意义(P<0.05，表2)。

表2 不同类型甲状腺囊性病变不同时间段疗效比较 (n；%)

2.3 并发症 硬化治疗后64例局部出现不同程度的一过性烧灼感和胀痛，个别放射至耳后和颌下区，多在1 d内自行缓解或消失；16例出现头晕、心悸、面部潮红等醉酒症状，多在30 min内自行缓解；3例发热 (< 38.0 ℃)，2 d内自行消退；5例术中囊腔内少量出血，经压迫后止血。未出现声音嘶哑、饮水呛咳、局部感染、窒息及大量出血等严重并发症。所有患者术后3个月甲状腺功能各项指标与术前相比无统计学差异。

3 讨 论

甲状腺良性囊性病变多由结节性甲状腺肿和甲状腺腺瘤胶质变性和(或)出血、坏死所致。囊内容物多数为棕色或棕红色黏稠不一的液体，囊壁由厚薄不一的纤维组织构成 ，部分囊壁可有新生的小结节或残留小的未液化区[1，6]。无水乙醇注入后可使囊壁细胞脱水、蛋白质变性，产生无菌性炎性反应，囊腔塌陷、粘连、纤维化，囊壁上的小结节也可同时被硬化治疗[7，8]。本研究结果显示，甲状腺囊性病变硬化治疗术后3个月治愈率36.84%，有效率88.42%。治疗期间生命体征平稳，术后未出现声音嘶哑、饮水呛咳、局部感染、窒息及大量出血等严重并发症，显示了该方法的安全性。对于术后一过性局部烧灼感，囊腔内出血和醉酒症状，经适当处理均无不良后果。由于穿刺操作全过程是在超声引导监视下完成的，基本可以避免由穿刺导致的误损伤。与手术比较穿刺操作简单，局麻下便可进行，术前无须特殊准备，术中创伤轻微，术后无需特殊护理，伤口愈合后颈部无瘢痕，是一种非常实用的微创治疗方法。尤其适用于年龄较大、全身状况差不能耐受手术治疗的患者，或者出于美容需要不愿意接受外科手术治疗的患者。

硬化治疗注意事项：(1)复杂性甲状腺囊性病变多由结节性甲状腺肿或腺瘤囊性变所致，少数来源于甲状腺癌囊性变，其所占比例2%～26%[1，9，10]，因此治疗前应排除恶性病变。常规超声检查和声学造影在囊性病变良恶性鉴别诊断中的作用有限[11，12]，目前主要通过穿刺活检进行鉴别诊断[13]。但对于囊液脱落细胞学检查未见恶性肿瘤细胞，同时囊内实性部分细胞学活检因取材不足导致无明确病理诊断者，硬化治疗术后需要定期检测病灶及颈部淋巴结情况，以便及时发现恶性病灶，转入外科手术治疗。(2)治疗过程中尽量减少空气进入囊腔，空气进入囊腔后会以气泡形式附着于囊壁上，使无水乙醇与囊壁接触不良。通常采用加快无水乙醇的推注速度，使无水乙醇在囊腔内剧烈翻滚，来带动附壁气泡改变位置，增加无水乙醇与囊壁的接触，以提高硬化治疗效果。(3)在冲洗囊腔和硬化治疗过程中，可不必将囊腔内液体每次均抽尽，应在囊腔内保留少量液体，这样虽然增加了冲洗和硬化治疗次数，但便于超声清晰地显示穿刺针尖的具体位置，有效地预防穿刺针脱出或穿透囊壁，为囊腔的彻底冲洗和充分硬化治疗提供了安全便利的条件。(4)在穿刺针的选择上认为套管针和PTC针各具优势。治疗过程中病灶因患者的吞咽动作而上下移动时，PTC针容易发生脱出、穿透囊壁或划伤囊壁而引起囊内出血。而套管针的导管柔软，端口平滑圆钝，可以弥补PTC针针体硬度大，针鞘端口锋利的不足。但套管针在显像方面较PTC针略差一些，有时需要反复调整探头角度寻找针尖位置。(5) 通过随访发现，硬化治疗术后第3、6、12个月有效率差异无统计学意义，说明在此期间内病灶体积相对稳定，缩小缓慢。因此，甲状腺囊性病变硬化治疗疗效观察期限可定为3个月，如对治疗效果不满意，可在3个月后进行二次穿刺硬化治疗或改用手术治疗。

本研究结果显示，复杂性囊性病变的治愈率显著低于单纯性囊性病变(P<0.05)，证明经皮穿刺硬化治疗的效果与囊肿类型有关。复杂性囊性病变的囊液黏稠者居多，并且囊腔内存在分隔及实性成分，这是导致囊壁硬化不完全和病灶吸收缓慢的主要原因。对于囊液较黏稠者通常采用α-糜蛋白酶生理盐水溶液(每250 ml生理盐水中加入15～20 mg α-糜蛋白酶)冲洗囊腔，并改用较粗的穿刺针(14 G套管针或PTC针)进行抽吸，可提高冲洗效果。本组有4例囊液过于黏稠呈胶冻状者，可直接转入外科手术治疗；囊腔内的主要分隔可以用穿刺针打通，使之成为单腔，此操作需要在超声引导下以针尖为圆心适当旋转搅动，切忌粗暴操作划伤囊壁引起出血，本组2例因操作不当引起囊内出血，并形成较大范围血凝块(约占囊腔体积的2/3以上)，未完成乙醇硬化治疗；复杂性囊性病变囊腔内大多数存在实性部分，尽管在实性部分内注射无水乙醇或在囊腔内留置无水乙醇进行局部硬化治疗，使其发生凝固坏死，但术后近期随访发现实性部分体积缩小不明显，这可能与坏死及纤维化成分的吸收缓慢有关，对其体积缩小程度的评价尚需延长随访时间。

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(2014-01-20收稿 2014-04-20修回)

(责任编辑 郭 青)

Ultrasoundguidedinterventionaltreatmentofbenignthyroidcysticlesions

SHI Changqian1，ZHANG Shuo2, ZHAO Yan2，LIAO Wei2，and ZHU Jiang2. 1．Department of General Surgery, Dalian Hospital of Liaoning Provincial Corps,Chinese People’s Armed Police Forces, Dalian 116013, China; 2．Department of Special Inspection，Liao ning Provincial Corps Hospital，Chinese People’s Armed Police Forces, Shenyang 110034, China

ObjectiveTo study the clinical value of ultrasound guided percutaneous anhydrous ethanol sclerotherapy in treatment of benign cystic lesions of thyroid.MethodsNinety-five cases of thyroid benign cystic lesions were seleted, including 26 cases of simple cystic lesions , 69 cases of complex cystic lesions. All the patients were treated by ultrasound-guided percutaneous aspiration of cyst fluid and injection of anhydrous ethanol sclerotherapy , and its clinical efficacy during the following up 12 months was evaluated.ResultsIn 95 patients after 3 months the total cure rate was 36.84%, the total effective rate was 88.42%; after 3 months of operation, simple cystic lesion cure rate was higher than that of complex cystic lesions, there was significant difference between the two types of cystic lesions(P<0.05), there was no significant difference in the effective rate of treatment. No obvious complication was observed after therapy.ConclusionsUltrasound guided percutaneous ethanol sclerotherapy in treatment of thyroid benign cystic lesions has the benefits of obvious curative effect, simple operation,and mild trauma;it is a safe and reliable treatment.

thyroid cystic lesions；ethanol；sclerotherapy；ultrasound guided

史昌乾，本科学历，副主任医师，E-mail: mawei49@126.com

1. 116013,武警辽宁总队大连分院；2. 110034沈阳,武警辽宁总队医院特检科

张 硕,E-mail：zhangshuowj@sohu.com

R445.1；R581.9