关节镜探查联合韧带重建治疗慢性踝关节不稳疗效观察

李海东，邬建明，陈燕才，杨凯平，刘胜军，周 全

关节镜探查联合韧带重建治疗慢性踝关节不稳疗效观察

李海东，邬建明，陈燕才，杨凯平，刘胜军，周 全

目的 探讨关节镜探查术联合自体半腱肌解剖重建踝关节外侧韧带治疗踝关节反复扭伤的疗效。方法 2009年1月～2010年1月采用关节镜探查术联合踝关节外侧韧带重建术治疗陈旧性踝关节外侧不稳23例。结果 除1例失访外，余22例均按指定时间(术后3、6、12个月)返院复查，踝关节功能采用美国足踝外科(AOFAS)踝-后足功能评分系统进行评定，术前30～79(49.18±11.28)分，术后3个月75～100(83.82±6.42)分，术后6个月76～100(92.73±5.27)分，术后1年76～100(92.91±5.21)分，随访期间未发现踝关节不稳复发或其他并发症。结论 采用关节镜探查联合自体半腱肌解剖重建踝关节外侧韧带治疗踝关节不稳短期疗效满意。

踝关节不稳；重建；外侧韧带；关节镜

踝关节扭伤是最常见的运动损伤之一，因多数踝关节扭伤为内翻位损伤，踝关节外侧韧带的损伤占所有踝关节扭伤的90%[1]。对于急性踝关节损伤，大多数学者提倡保守治疗。然而约20%的患者因保守治疗无效而残留一个慢性踝关节不稳，出现疼痛、关节错动、反复扭伤的表现。对于这些患者，往往需要手术重建踝关节外侧韧带的稳定性，以防止损伤进一步加重[2-3]。目前踝关节外侧韧带重建术主要包括三类：非解剖重建技术、原位修补技术以及解剖重建技术[4-6]。我科2009～2010年收治23例陈旧性踝关节外侧韧带损伤并踝关节不稳患者，采用关节镜探查术联合自体半腱肌重建踝关节外侧韧带的方法进行干预，短期效果满意，现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 根据临床症状、专科查体及踝关节辅助检查，确诊为踝关节外侧副韧带损伤23例(排除病程<3个月、存在踝关节骨折以及已形成创伤性关节炎者)，术后成功获得随访共计22 例，其中男13例，女9例；左侧7例，右侧15例；单纯距腓前韧带损伤13例，单纯跟腓韧带损伤2例，距腓前韧带合并跟腓韧带损伤7例；年龄 16～57 岁，平均40.13岁，病程 3～19个月，均有外伤史。

1.2 诊断标准 综合《 踝关节损伤的诊断和治疗》标准及Lindstand和Mortensson提出的诊断标准：(1)反复足跖屈内翻扭伤史，病程>3个月，保守治疗无效。(2)扭伤后外踝出现肿胀、皮下瘀斑、跛行等症状。(3)前抽屉应力片，两侧踝关节距骨前移差值>3 mm，或绝对值>4 mm；距骨倾斜应力片，两侧距骨倾斜角度差值>6°，或绝对值>10°。(4)踝关节X线检查未见融合和骨折。

1.3 治疗方法

1.3.1 关节镜手术 硬膜外神经阻滞麻醉成功后，患侧大腿上段安放止血带，常规消毒、铺单，标记体表标志。注射器针头对踝关节内侧入路进行探查，并注入20 ml生理盐水扩张关节。首先确立前内入路，然后在关节镜观察下确立前外入路。镜下观察关节内损伤情况，刨刀清理增生滑膜并摘除小游离体。对存在踝关节撞击者，用打磨刨削刀对增生骨赘进行磨削成型，解除症状。

1.3.2 切开手术 仔细触摸外踝前下缘，确定切口位置。取外踝前下缘长约3 cm斜行小切口，切开皮肤，分离皮下筋膜组织。切开部分腓骨肌腱鞘，显露腓骨长短肌肌腱。游离显露距腓前韧带并观察损伤情况，分离牵开腓骨长短肌肌腱，显露其深部的跟腓韧带并观察损伤情况。用丝线标记受损韧带残端，并进一步解剖显露，定位止点。确定受损韧带止点位置后切断韧带，电刀标记，于标记处旋入带线铆钉。取同侧胫骨结节内侧做一长约2 cm纵行切口，切开皮肤，分离皮下。切开缝匠肌筋膜，分离半腱肌肌腱，切断胫骨止点。牵出肌腱并分离联合腱，取腱器切取完整的半腱肌，逐层缝合取腱处伤口。切取适合长度半腱肌并进行编织，根据受损韧带长度及距骨骨隧道确定编织并对折后肌腱的长度。于距腓前韧带距骨止点处和/或跟腓韧带跟骨止点处，自外向内打出深度约为2 cm骨隧道。将铆钉尾线穿过移植物中点，打结固定于腓骨止点。导线牵引下将移植物另一端引入相应骨隧道并拉紧，检查前抽屉及内翻应力试验，见稳定性明显改善后，于骨隧道内旋入可吸收界面螺钉固定。将腓骨骨膜及原损伤韧带缝合至移植物上，并逐层关闭术口，无菌辅料包扎。短腿石膏中立稍外翻位固定患肢3 w，4 w后可部分负重，6 w完全负重。

1.4 疗效评价标准 根据AOFAS踝-后足评分系统(AOFAS Ankle Hindfoot Scale)评价手术前后患足功能：优：90～100分；良：75～89分；可：50～74分；差：<50分。 术后出现腓肠神经损伤、腓骨肌腱炎、踝关节外翻外展受限等并发症，皆归为差。

1.5 统计学处理 病例数据采用SSPS 15.0软件包进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，术前、术后所得数据比较采用配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

23例中，术后成功获得随访22 例，随访时间为1年。患者术后3、6、12个月返院复查，结合患者主诉，采用专科查体结合影像学检查进行评分。

术后3个月，优14例，良8例；术后6个月，优19例，良3例；术后1年，优19例，良3例。术后与术前比较，踝关节功能评分均有统计学差异(P<0.01，表1)，术后6个月、1年与术后3个月比较，差异也有统计学意义(P<0.01)。

表1 不同时间患者踝关节功能评分比较(n=22)

注：与术前比较，①P<0.01；与术后3个月比较，②P<0.01

3 讨论

踝关节扭伤尤其是踝关节外侧副韧带损伤引起的踝关节不稳是最常见的运动损伤。就踝关节解剖而言，踝关节内外侧副韧带强度并不平衡，内侧三角韧带强度明显大于分散为距腓前、后及跟腓韧带三束的外侧副韧带。在踝关节外侧副韧带中，距腓前韧带呈一两端宽、中段窄的扁平四边体状，主要限制距骨前移，防止足过度内翻，其强度最为脆弱，在足跖屈内翻位也最容易损伤；跟腓韧带虽然厚度相对可观，强度大于距腓前韧带，但在受到内翻暴力时也难免损伤；相对而言，跟腓韧带因其在厚度、宽度上的优势以及踝关节在背伸位相对稳定等特点，损伤几率明显小于前两者[7-8]。

目前对于踝关节急性损伤，除入院时通过X线片、CT、MRI等辅助检查已确诊存在骨折的患者外，大多数仍采取胶带、功能位石膏固定等保守治疗。然而约20%的患者因保守治疗无效而遗留习惯性踝关节不稳以致反复扭伤[9]。对于慢性踝关节损伤患者来说，除韧带损伤外，还常伴有关节内滑膜增生、骨赘形成、踝关节撞击等症状，产生顽固性关节疼痛、活动受限，从而进一步加重病情。对于这部分患者，采取积极的手术治疗十分必要。近年来，随着关节镜技术的发展，踝关节关节镜探查术不但可以进一步明确诊断，了解关节囊、韧带损伤程度以及损伤韧带瘢痕增生情况；镜下还可直接刨除增生滑膜，摘除游离体，打磨刨削增生骨赘，从而解除关节撞击症，方法简单且创伤较小，不仅弥补了单纯切开手术之不足，也使整个手术更加有的放矢[10]。

对于踝关节外侧不稳的韧带重建技术，目前主要包括三类：即非解剖重建技术、原位修补技术以及解剖重建技术。非解剖重建技术中较为经典的术式包括Evans法、Vatson-Jones法、Chrisman-Snook法，因此类术式要牺牲部分或全部腓骨短肌的肌腱，且切口及软组织剥离范围较大，现代循证医学证明，此类方法最终只能获得50%的满意率[11]。改良的韧带原位短缩修补技术中，Broström法最为经典。不少学者将Broström法与非解剖重建技术比较发现，原位修补技术获得了较好的结果。同样随着时间的推移，发现部分患者韧带残存部分出现了蜕变、短缩，仅残留部分瘢痕组织，最终外踝的稳定性没有得到保证[12]。

解剖重建技术是利用自体或异体肌腱重建踝关节外侧损伤韧带的一种较新术式[13]。笔者采用自体同侧半腱肌重建踝关节外侧损伤韧带，按照韧带的解剖残端进行定位，使重建韧带处于一较为精确的解剖位点上，从而避免了对踝关节生物力学特性的影响。已有大量文献报道证实，铆钉在腓骨端的应用以及界面螺钉在距骨和跟骨端的应用是可靠的固定方式[14-15]。此外，本项技术在重建韧带时采用了双股移植物，这便充分保证了移植物的强度。最后，在重建踝关节外侧韧带时，腓骨头使用带线铆钉而未使用界面螺钉，未予腓骨上钻孔以容纳重建韧带，这不仅保证了腓骨的骨性结构，避免腓骨远端骨折等并发症，而且很大程度上节约了移植物的长度。

本组病例研究结果表明，术后3、6、12个月患者患足功能较术前明显改善，而且术后6个月及12个月与术后3个月比较改善更显著，说明术后一定时间内，随着患足重建韧带的康复，患足功能可进一步改善。当然，这只是短期内随访所获得结果，其长期疗效还待临床进一步观察与考证。

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Observation on curative effects of arthroscopic probing combined with ligament reconstrution on chronic ankle joint instability

Li Haidong1,Wu Jianming1,Chen Yancai1,Yang Kaiping1,Liu Shengjun2,Zhou Quan1

Department of Bone Joint Surgery,Hospital 59 of PLA,Kaiyuan,Yunnan,661600,China;2.Unit 77299 of PLA,Kaiyuan,Yunnan,661600,China

Objective To investigate the curative effects of arthroscopic probing combined with reconstruction of ankle joint lateral ligament by autoallergic semitendinosus dissection on repeated sprains of the ankle joint.Methods Between January 2009 and January 2010,23 cases of old ankle joint lateral instability were treated by arthroscopic probing combined with the reconstruction of ankle joint lateral ligament.Results Except for one case with the loss of follow-up,the other 22 ones all returned to the hospital for review according to the designated time(3,6,and 12 months after the operation).The ankle-foot function scoring system of American Orthopaedic Foot and Ankle Surgery(AOFAS)was used to evaluate the ankle joint function.The scores were 30-79(49.18±11.28)points before the operation,75-100(83.82±6.42)points 3 months after the operation,76-100(92.73±5.27)points 6 months after the operation,and 76-100(92.91±5.21)points 1 year after the operation.Recurrence of ankle instability or other complications were not found during the follow-up.Conclusion The short-term curative effect is satisfactory in the treatment of ankle joint lateral instability by arthroscopic probing combined with reconstruction of ankle joint lateral ligament by autoallergic semitendinosus dissection.

ankle joint instability;reconstruction;lateral ligament;arthroscope

661600 云南 开远,解放军59医院骨关节外科(李海东，邬建明，陈燕才，杨凯平，周 全)；解放军77299部队(刘胜军)

周 全，电话：18687161359

R 987.43

A

1004-0188(2014)02-0170-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.02.020

2013-07-17)