ERCP 术后早期并发症处理及防治

王玉军

ERCP 术后早期并发症处理及防治

王玉军

目的探讨内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)术后并发症的原因及防治方法, 以降低 ERCP术后的并发症。方法对426例ERCP术后常见并发症的原因进行回顾分析。结果ERCP术后并发症40例, 包括急性胰腺炎36例, 急性胆管炎1例, 十二指肠穿孔1例, 上消化道出血 2 例。结论ERCP技术是安全的, 但并发症的发生率还是无法杜绝的, 术者的技术和术中的操作方法以及术后观察是预防并发症的关键。

内镜逆行胰胆管造影术；早期并发症 ；防治措施

内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)在我国已经有30多年的临床实践了, 已成为诊治肝胆胰疾病的不可缺少的重要手段。由于ERCP是有创性技术, 其并发症还是难以杜绝的。本文对本院近5年来共计426例 ERCP 患者的临床资料进行总结和分析, 探讨 ERCP 术后早期并发症发生原因和防治方法。

1 资料与方法

1.1一般资料 2009年1月～2013年12月期间在本院住院的426例ERCP患者。其中男236例, 女190例, 年龄20～78岁。主要临床表现为腹痛、黄疸、发热等。

1.2方法 选择适合 ERCP诊疗的患者, 由操作技术较好的同一组团队(医生、护士和其他医务人员)一同来操作。ERCP术后常规禁食、抗感染、抗生素等治疗。并观察有无腹痛、发热、呕血、黑便以及腹部阳性体征等。

1.3并发症的诊断标准 ① 急性胰腺炎：ERCP术后2～24 h血淀粉酶高于正常的45倍, 并伴中上腹部疼痛, 恶心呕吐,则可诊断为急性胰腺炎；②急性胆管炎：发热、畏寒、腹痛、黄疸、血清转氨酶升高或术后48 h血培养阳性；③穿孔：腹痛、腹胀、腹膜刺激症阳性, 腹部平片或CT可见膈下游离气体方可考虑。④消化道出血：术后24 h内或数天、数周内发生的出血；血红蛋白下降209/L, 为消化道大出血［1］。

2 结果

本研究中426 例 ERCP术后患者, 发生并发症共40例(9.39%), 其中急性胰腺炎36例(8.45%), 急性胆管炎 1例(0.23%), 上消化道出血 2 例(0.47%), 十二指肠穿孔 1 例(0.23%)。胰腺炎、消化道出血经内科保守治疗后好转, 1 例急性胆管炎患者发展为败血症而死亡, 1 例十二指肠穿孔转外科手术治愈。 具体并发症及处理方式见表1, 表2。

表1 ERCP 术后并发症情况(n, %)

表2 ERCP术后早期并发症的处理方式(n, %)

3 讨论

3.1ERCP 急性胰腺炎的发生 急性胰腺炎是ERCP术后最常见的并发症, 发生率0.39%［2］, 目前认为发生的原因与以下相关因素有关：研究表明年龄及SOD是ERCP术后最易发生胰腺炎的因素, 可能是ERCP可使原本胰液排出障碍而变得更为不畅；所诱发的急性胰腺炎术中反复多次的插管和胰管多次的造影：使胰管的压力过高损害了胰管和腺泡上皮细胞, 引发胰腺炎［3,4］。本研究中术后急性胰腺发生率为36 例, 占8.45%。患者发生的原因可能为术中结石未完全清除, 胰液引流不畅从而引起的并发症。预防要从患者本身因素及技术因素着手：术前要认真判断患者的基本情况, 结合患者的自身基础条件及术中的操作复杂情况等来判断手术方式, 术中避免反复多次的插管, 术后须严密的观察病情, 尽早发现病情变化, 积极治疗各种并发症, 减轻患者的痛苦等。

3.2穿孔的发生 穿孔可因在操作时内镜损伤肠壁、 胆管扩张术、取石等过程中导致的胆总管穿孔等。 ERCP 穿孔发生率为 0.3%～0.6%［5］。在本研究中的穿孔率为 0.23%, 是发生在拉镜过程中发现视野在腹腔, 经外科手术后治愈。预防措施［6］：①行 EST 时必须要保证视野的清晰度, 操作者的刀要沿正确方向的走形进行切开, 切口的长度不能超过冠状带；②术前详细了解病情, 在操作过程采取灵活操作； ③在操作中术者要注意手法保持动作轻柔, 一旦疑似有穿孔要立即行腹部平片或 CT 检查。一般情况下采取保守治疗, 必要时转外科治疗。

3.3胆道感染发生 胆道感染也是ERCP术后常见严重并发症, 其发生率为0.9%～1.7%［7］, 考虑与以下因素相关：①胆道有固定的原发病灶存在：原有胆囊炎及胆管炎发作的患者, 在做ERCP时胆道内的屏障机制被破坏, 细菌逆行进入血流；②导管消毒不严带入胃肠道的细菌；③梗阻因素未解除：胆管结石未取尽, 胆汁引流不畅等。本研究中胆管炎的发生率为 0.23%, 该患者为胆管癌术后胆管下段梗阻的患者,术中行ENBD术后胆管引流不畅, 最终发展为败血症而死亡。所以针对近期有胆道感染的患者, 术前予抗感染治疗, 待病情稳定后行ERCP术。术前应用消毒液、生理盐水顺序冲洗导管腔和活检孔, 严格消毒ERCP器械。术后须严密观察患者的临床表现, 以及鼻胆管通畅程度, 极早采取有效措施避免病情恶化, 导致不良后果。

3.4消化道大出血 文献报道ERCP术后消化道出血发生率为2%～5%, 大出血发生率为1.9%, 死亡率为0.1%［8］。引起出血原因与以下因素相关：①操作者的熟练程度：操作者在行EST时切的速度太快电凝不足、止血不全面是大出血的直接原因；②患者自身疾病因素：患者本身患有高血压、血小板减少、凝血功能差, 术前因某种疾病必须要进行抗凝药物治疗等, 这些也都是大出血的高危因素。一旦发生出血,一般情况下首选内镜和内科保守治疗一般可治愈, 必要时行外科手术治疗。本研究中出血发生率为 0.47%, 发生在手术后第 1 天, 出血程度为中度, 考虑为术中止血不是很彻底而引起的渗血。预防措施：①凝血功能障碍患者术前必须做好输血及对症治疗的准备；②术后禁食, 并进行补液、止血、必要时输血等常规治疗, 严密的观察生命体征。一旦发生出血, 首先行内镜下止血, 若内镜止血失败, 可立即行外科手术治疗。

综上所述, 多因素分析表明患者本身的高危因素和操作技术一样重要。

［1］ 陈霞.3350例次诊治性ERCP的早期并发症及处理分析.浙江大学医学院, 2009(28):187-204.

［2］ Christoforidis E, Oulimaris I, Kanellos I, et al.Post-ERCP pancreatitis and hyperamylasemia:patient-related and operative risk factors.Endoscopy, 2002, 34(2):286-292.

［3］ 周平红, 姚礼庆, 高卫东, 等.针形切开刀在内镜胆管造影困难插管中的应用.中华消化内镜杂志, 2006, 23(4):284-286.

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［5］ Enns R, Eloubeidi MA, Mergener K, et al.ERCP-related perforations: risk factors and management.Endoscopy, 2002, 34(4): 293-298.

［6］ 麻树人.逆行胰胆管造影治疗胆总管结石的并发症及预防.中国实用内科杂志, 2007, 27(2):174-175 .

［7］ 杨建峰, 张啸.内镜下十二指肠乳头括约肌切开并发出血的原因处理及预防.中华消化内镜杂志, 2008, 25(7):38-39.

［8］ 张文萍.饮食指导对减少EST术后并发症的作用.医药论坛杂志, 2008, 29(23):117-118.

2014-06-03］

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