胃肠道间质瘤伴淋巴结转移临床病理观察

计雪梅

胃肠道间质瘤伴淋巴结转移临床病理观察

计雪梅

目的对胃肠道间质瘤(GIST)伴淋巴结转移的病理特征进行观察研究。方法16例GIST伴淋巴结转移患者进行免疫组化标记和形态观察, 分析其临床资料, 并结合相关医学文献进行病理分析。结果GIST发生在胃部7例, 在小肠9例。肉眼观察病灶均是黏膜下的结节状物, 鱼肉质地, 体积相对比较大；显微镜下瘤体组织是上皮样细胞与梭形细胞的混合型, 核分裂象超过10个/50 HPF, 显示大片坏死。免疫组化结果为CD117均(+)。结论胃肠间质瘤伴随淋巴转移的情况较为少见, 且临床中病理特征显示为核分裂象高与大片坏死等特征, 临床中应加强该特征的分析, 提高整体诊断效果。

胃肠道间质瘤；淋巴结转移；病理学特征

胃肠道间质瘤(GIST)是一种发生在胃肠道间叶组织的肿瘤, 目前认为该种肿瘤的恶变率较高, 在20%～30%之间［1］,而且较易出现癌细胞转移, 临床中胃肠道间质瘤常见的转移方式为腹部内直接播散和经血行转移到肝脏, 发生淋巴结转移并不多见, 且在国内的研究中偶尔出现报道［2,3］, 其生物学特征比较复杂, 采取传统的良恶性方法很难区分, 为了进一步的降低该病的发生和提高临床诊断效率, 本研究具体对16例GIST伴淋巴结转移患者的病理学资料进行分析, 以总结其病理特征, 为判断此类患者的预后和制定有效的治疗方案提供理论参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组所选16例GIST伴随淋巴转移患者中男10例, 女6例, 年龄45～67岁, 平均年龄(56±3)岁。7例男性患者及3例女性患者在1个月之前无明显的诱因出现上腹不适, 并且呈现间断性的发作, 常常伴有腹胀和嗳气以及烧心与反酸等症状, 出现有黑色软便2次。胃镜检查显示胃出现多发性溃疡, 伴有浅表性糜烂性胃炎。3例女性患者和3例男性患者由于转移性右下腹痛1个月左右, 且再发1 d,因急性阑尾炎而入院, 腹部出现剧烈的疼痛, 呈现阵发性绞痛, 且以脐周为重, 改变体位之后无任何的缓解。

1.2方法 用4%的中性甲醛液将肿瘤物固定, 石蜡包埋,切为4 μm切片, HE染色。免疫组化采用SP法进行染色, 染色步骤按说明书进行。CD117、DOG1、CD34、S-100及actin均是中杉金桥生物技术有限公司提供。一抗稀释度为1:100,用PBS代替一抗做阳性对照, 以已知阳性片做阳性对照。

1.3结果判断 CD117是胞膜或胞浆着色, DOG1、CD34、S-100、actin均是胞质着色。

2 结果

2.1巨检结果 9例小肠间质瘤者, 瘤体在小肠壁的黏膜下或肌层, 体积最大为14 cm×10 cm×9 cm, 最小为8 cm×8 cm×6 cm, 边界清晰, 无包膜, 浅表有溃疡, 切面呈灰白色或灰红色, 质地细腻, 偏韧, 浸润肌层。近端肠管呈扩张状。7例胃间质瘤者, 病灶在近胃贲门的后方或胃窦区, 瘤体体积最大为15 cm×12 cm×9 cm, 最小为6 cm×3 cm×3 cm, 黏膜表面有溃疡, 胃小弯侧可见数个肿大淋巴结。

2.2镜检结果 小肠间质瘤镜下呈上皮样细胞和梭形细胞混合样, 瘤细胞可见栅栏状、交叉束状, 巢片状排列, 见图1。核分裂象为20个/50 HPF, 显示大片坏死, 但无明显的异型性细胞, 肠周淋巴结(10/16)可见肿瘤细胞转移。胃间质瘤镜下也呈上皮样细胞和梭形细胞混合样, 瘤细胞呈交叉状, 巢片状排列, 核分裂象为15个/50 HPF, 有明显的异型性细胞,部分表现为异常巨细胞, 大片坏死。肠周淋巴结(1/16)可见肿瘤细胞转移。

图1 上皮样细胞排列成巢片状

2.3免疫组化结果 16例患者CD117均(+), 见图2。14例患者DOG1均(+)、S-100与actin(-), 5例小肠及3例胃间质瘤CD34(+), 见图3。2例小肠及2例胃间质瘤CD34(-), 2例小肠及2例胃间质瘤灶状CD34(+)。

图2 CD117弥漫阳性, 阳性定位于胞膜或胞浆 SP法

图3 CD34弥漫阳性, 阳性定位于胞浆 SP法

2.4临床病理诊断 16例患者均为GIST, 9例伴肠周淋巴结转移, 7例伴胃淋巴结转移。

3 讨论

胃肠道间质瘤是消化道中的常见疾病之一, 其组织学显示为富于梭形细胞和上皮样细胞或者二者混合型, 临床中胃肠道间质瘤的生物学行为也比较复杂, 且具有多向分化的潜能, 对于该病不能够简单的进行良性和恶性划分, 重视其潜在的恶性, 因此, 准确的判断胃肠道间质瘤的生物学行为是医师们关注的重点。胃肠道间质瘤患者常常存在有淋巴结转移的情况, 进一步提示肿瘤的大小和核分裂象并不能够准确的判断肿瘤的恶性程度, 随着临床中人们对该病的研究, 肉眼播散和镜下播散以及原位的形态学指标与肿瘤性坏死等均可以纳入淋巴结转移的判断指标。

临床较少见伴随淋巴结转移的GIST病例。Tashiro等研究中, 仅有1.1% (2/177)GIST患者伴淋巴结转移。本组在2007年7月～2013年7年间也仅有16例。许多文献显示, 肝、小肠及胃都是GIST转移的重点部位。尤其是小肠的GIST多在肠黏膜下, 肿瘤体积较小症状不明显, 因此早期不易于诊断。目前, 小肠检查应用的胶囊内镜只能观察到黏膜面积较大的溃疡或者隆起病变, 不能显示病灶全貌, 对肠外的情况更无法查探。导致小肠早期GIST病情继续发展, 出现淋巴结转移的几率相对更高。胃部内镜观察清楚, 易于诊断, 胃间质瘤相对更易于早期诊断, 出现淋巴转移的几率相对小肠低一些。

文献也报道, 出现淋巴结转移的GIST者, 其瘤体直径最大可达15 cm, 核分裂象最多为75个/50 HPF［4］。石素胜等研究指出, GIST核分裂象超过10个/50 HPF, 其坏死率高,且恶性度较高, 易出现转移。本组16例患者病理学特征相似,核分裂象均超过10个/50 HPF。Singer 等研究提出, 对比梭形细胞型, 上皮细胞型以及混合型的GIST预后更差。镜检下,本组肿瘤组织均为混合型, 均有大片坏死, 这提示, 混合型并伴有大片坏死的GIST出现淋巴转移的机会更大, 所以临床可根据此病理学特征及早诊断、治疗GIST伴淋巴结转移。

目前, 国内外文献报道中关于GIST淋巴结转移患者的基因突变检测数据不多, 且多为C-kit第11外显子突变［5］。临床研究显示, 16例患者发生淋巴结转移的胃肠道间质瘤患者其C-kit基因突变检测分析, 4例无任何的突变, 4例患者C-kit基因第9因子外显子突变, 同时, 伴有淋巴结转移的胃肠道间质瘤患者发现其第11号外显子段的氨基酸出现明显的缺失, 但是氨基酸读码尚未发生改变。临床中对于伴淋巴结转移的胃肠道间质瘤患者其C-kit基因变异报道并不多,且基因突变的位点和模式依然需要临床中大型临床研究证实［6］。同时, 临床中是否能够结合淋巴结转移和基因突变状态作为胃肠道间质瘤患者预后和临床治疗, 依然需要进一步的深入了解, 从而提高该病的诊断符合率。

总之, 淋巴结转移在GIST中极为罕见, 但对于手术中发现病变淋巴结要进行必要清扫。虽然没有证据表明淋巴结在GIST病程中属于晚期病变, 但淋巴结转移提示肿瘤具有高度侵袭性。

［1］ 王星辉, 刘翠云.伴淋巴结转移的胃肠间质瘤2例临床病理观察.诊断病理学杂志, 2012, 19(5):361-363.

［2］ Sato T , Kanda T , Nishikura K , et al .Two cases of gastrointestinal stromal tumor of the stomach with lymphnode metastasis.Hepatogastroenterology, 2007, 54(76):1057-1060.

［3］ 孔梅, 王艳丽, 许林杰, 等.小肠的恶性胃肠道间质瘤伴淋巴结转移病理分析.中华病理学杂志, 2009, 38(9):617-620.

［4］ 谭婉燕, 朱良如.37例小肠恶性间质瘤的临床诊治分析.胃肠病学和肝病学杂志, 2009, 18(4):363-365.

［5］ 冯秋生, 李怡红.胃肠间质瘤38例的临床特点及治疗分析.中国基层医药, 2010, 17(13):1820-1821.

［6］ 秦岭, 李荣, 张军一, 等.胃肠间质瘤相关基因表达及突变的研究.临床肿瘤学杂志, 2012, 17(10):874-879.

2014-06-04］

215633 张家港广和中西医结合医院病理科