糖皮质激素在毛细支气管炎治疗中的应用

陈妍妍 石太新

·论著·

糖皮质激素在毛细支气管炎治疗中的应用

陈妍妍 石太新

目的探讨糖皮质激素的不同给药方式对婴幼儿毛细支气管炎治疗效果的影响。方法89例毛细支气管炎患儿随机分成三组：实验Ⅰ组、实验Ⅱ组、实验Ⅲ组。三组实验对象在常规抗病毒、化痰及对症治疗的基础上, 实验Ⅰ组给予甲泼尼龙琥珀酸钠静脉滴注；实验Ⅱ组给予丙酸氟替卡松定量气雾剂储雾罐辅助吸入；实验Ⅲ组给予布地奈德混悬液雾化吸入。对三组治疗疗效、主要症状及体征缓解和消失时间、治疗5 d后临床评分进行比较分析。结果①三组患儿在主要症状缓解时间方面,除肺部湿啰音消失时间及住院天数实验Ⅱ组与Ⅲ组类似外(P＞0.05), 余症状实验Ⅲ组均短于Ⅰ、Ⅱ组(P＜0.05)。②治疗效果Ⅲ、Ⅱ组均优于Ⅰ组(P＜0.05)。③三组治疗后临床症状评分较治疗前评分均有所降低(P＜0.05), Ⅲ组降低明显(P＜0.05)。结论局部吸入糖皮质激素较全身用糖皮质激素在毛细支气管炎治疗过程中起效快, 能有效缩短病程, 不良反应小, 更能提高治愈率。其中布地奈德混悬液氧气驱动雾化吸入更能缓解喘憋, 缩短喘息及咳嗽持续时间, 患儿易接受, 易于推广。

毛细支气管炎；糖皮质激素；疗法；预后

毛细支气管炎是临床常见的婴幼儿下呼吸道疾病, 主要由呼吸道合胞病毒(RSV)感染所引起, 是感染性炎性反应和变态反应性炎性反应共同参与的临床综合征。其主要临床表现为呼吸困难、喘憋、三凹征, 因此, 治疗不及时可逐渐蔓延,危及患儿生命。近几十年来, 因毛细支气管炎住院的患儿较过去显著增多, 但仍无特效的治疗方法。在我国, 糖皮质激素作为抗炎药物已较广泛的用于毛细支气管炎的治疗, 但关于其疗效一直存在争议, 本文就相关问题研究讨论如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2012年1月～2013年9月在孟州市人民医院儿科住院的符合《儿科学》第7版毛细支气管炎诊断标准, 年龄范围在1～12个月的患儿作为研究对象, 入选病例均为首次发病, 均无机械通气和呼吸衰竭、心力衰竭等并发症, 并排除先天性心脏病、营养不良、肺门淋巴结结核、免疫缺陷及支气管异物等疾病, 入选前1个月内未全身使用过糖皮质激素, 就诊时均有咳嗽、喘息、呼吸增快、心率增快、肺部有哮鸣音和(或)湿啰音, 同时将住院不足5 d的患儿剔除出研究组。最终89例患儿纳入研究, 随机分为三组, 实验Ⅰ组患儿32 例, 男20 例(62.50%), 女12 例(37.50%)；实验Ⅱ组患儿28 例, 男17 例(60.71%), 女11 例(39.29%)；实验Ⅲ组患儿29 例, 男18 例(62.07%), 女11 例(37.93%)。随机分组后按毛细支气管炎临床症候评分表［1］进行治疗前症状评分, 见表1。评分后对三组患儿在发病年龄、体重、治疗前病程及入院前临床症状评分等基本资料方面比较, 差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。见表2。

1.2方法 三组实验对象均常规给予抗病毒(如合并细菌感染时, 可给予抗生素应用)、化痰、补液及对症治疗, 此外,实验Ⅰ组给予甲泼尼龙琥珀酸钠1 mg/(kg·次), 加入5%葡萄糖注射液20 ml静脉滴注, 2次/d, 疗程3～5 d。实验Ⅱ组给予丙酸氟替卡松定量气雾剂, 采用带有活瓣的储雾罐辅助吸入, 125 μg/次, 每一喷药应吸入30～60 s。用药后患儿应用温开水漱口, 不会漱口的患儿可适量饮用温开水, 2次/d, 疗程5～7 d。实验Ⅲ组给予布地奈德混悬液0.5 mg加生理盐水至2 ml, 连接纯氧, 氧气定量为5 L/min, 由氧气驱动雾化面罩吸入, 10～15 min/次, 2次/d, 疗程5～7 d。

1.3疗效评价标准［2］显效：治疗5 d, 症状和体征消失或评分改善2分；有效：治疗5 d症状评分改善1分；无效：治疗5 d症状无改善或恶化；或治疗5 d内评分达12分者。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

1.4出院指征［3］临床症状及体征基本消失, 无咳嗽或偶咳, 无发热、喘憋。

1.5观察指标 对三组治疗后心率、呼吸恢复正常时间,咳嗽、喘息、肺部哮鸣音、湿啰音消失时间, 住院天数, 治疗前、治疗5 d后临床症状评分, 进行比较分析。

1.6统计学方法 采用SPSS13.0统计软件进行统计分析。计量资料采用均数±标准差表示, 均数检验采用方差分析, 组间两两比较采用LSD检验；计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1疗效评价 三组患儿总有效率分别为实验Ⅰ组50.00%、实验Ⅱ组75.00%、实验Ⅲ组93.10%。三组疗效比较, Ⅱ、Ⅲ组均优于Ⅰ组(P＜0.05)；Ⅱ组与Ⅲ组比较, 差异无统计学意义(P＞0.05), 能达到同样的治疗效果, 见表3。

2.2三组主要临床表现缓解时间及住院天数比较 三组的咳嗽、喘息消失时间, 心率、呼吸恢复正常时间, Ⅱ组短于Ⅰ组, Ⅲ组短于Ⅰ组和Ⅱ组, P＜0.05, 差异均有统计学意义。肺部哮鸣音及湿啰音消失时间、住院天数的比较, Ⅲ、Ⅱ组均短于Ⅰ组, 差异有统计学意义(P＜0.05), Ⅲ组与Ⅱ组比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。见表4。

2.3治疗5 d后症状评分比较 三组患儿治疗5 d后评分均低于治疗前(P＜0.05)。三组之间治疗5 d后评分比较, Ⅱ组低于Ⅰ组, Ⅲ组低于Ⅰ、Ⅱ组, P＜0.05, 差异有统计学意义, 见表5。

表1 毛细支气管炎临床症状评分

表2 三组病例治疗前基本资料对比)

表2 三组病例治疗前基本资料对比)

注：与Ⅰ组比较,aP＞0.05, 差异无统计学意义；与Ⅱ组比较,bP＞0.05, 差异无统计学意义

组别例数年龄(个月)体重(kg)治疗前病程(d)治疗前临床症状评分(分)实验Ⅰ组325.48±2.637.64±1.582.66±0.905.75±1.22实验Ⅱ组285.70±2.63a7.75±1.70a2.54±0.92a5.68±1.06a实验Ⅲ组295.50±2.79ab7.57±2.10ab2.79±1.11ab5.72±1.28abF 0.0560.0730.4900.027 P 0.9460.9300.6140.973

表3 三组治疗效果比较(n)

表4 三组主要临床表现缓解时间及住院天数比较

表4 三组主要临床表现缓解时间及住院天数比较

注：与Ⅰ组比较,aP＜0.05, 差异有统计学意义；与Ⅱ组比较,bP＜0.05, 差异有统计学意义,cP＞0.05, 差异无统计学意义

组别例数咳嗽消失喘息消失心率正常呼吸正常肺部哮鸣音及湿啰音消失住院天数实验Ⅰ组325.75±1.054.16±0.772.81±0.743.84±0.635.06±1.167.34±1.31实验Ⅱ组285.07±0.81a3.75±0.80a2.18±0.77a3.43±0.79a4.39±0.50a6.46±1.23a实验Ⅲ组294.41±0.83ab2.38±0.49ab1.66±0.67ab2.45±0.63ab4.00±0.66ac5.97±0.68acF 16.49752.58719.37032.91412.56511.984 P 0.0000.0000.0000.0000.0000.000

表5 治疗5 d后评分的比较分)

表5 治疗5 d后评分的比较分)

注： 与治疗前比较,aP＜0.05, 差异有统计学意义；与治疗后Ⅰ组比较,bP＜0.05, 差异有统计学意义；与治疗后Ⅱ组比较,cP＜0.05, 差异有统计学意义

组别例数治疗前评分治疗5 d后评分实验Ⅰ组325.75±1.222.28±0.81a实验Ⅱ组285.68±1.061.75±0.75ab实验Ⅲ组295.72±1.281.17±0.89abcF 0.02713.902 P 0.9730.000

3 讨论

毛细支气管炎是一种婴幼儿较常见的下呼吸道感染疾病。本病多发于2岁以下的婴幼儿, 多数是1～6个月小婴儿。毛细支气管炎多由病毒感染所引起, RSV最常见, 此外, 鼻病毒、腺病毒、副流感病毒(3型较常见)亦可引起毛细支气管炎。其发病可急可缓, 典型的毛细支气管炎常发生在上呼吸道感染2～3 d后, 出现持续性干咳和发作性呼吸困难, 咳与喘憋同时发生为其特点, 重者可出现心力衰竭和呼吸衰竭。因为气道炎症和水肿是毛细支气管炎的主要发病机制, 糖皮质激素作为抗炎药物, 通过抑制炎症反应减轻气道水肿, 因此认为糖皮质激素有助于毛细支气管炎的治疗。基于对毛细支气管炎发病机制中炎性作用的认识, 抗炎药物在治疗中的地位逐渐提升。糖皮质激素在毛细支气管炎治疗中的运用是目前研究的热点。糖皮质激素：①通过减少、抑制炎性因子、介质、分子的合成, 抑制炎性细胞的活性而发挥效应。②减轻气道黏膜水肿和充血, 抑制气道黏液腺的分泌。③抑制淋巴组织的合成和有丝分裂, 加速免疫活性细胞的破坏等［4］。毛细支气管炎患儿急性期皮质醇、促肾上腺皮质激素(ACTH)水平呈一致性降低, 在毛细支气管炎急性期给予外源性糖皮质激素, 可有效的补充内源性皮质醇生成不足, 发挥皮质醇的局部抗炎作用［5］。但是糖皮质激素品种繁多, 不同种类糖皮质激素的药效学和人体药代动力学特点不同, 因此, 以何种方式运用糖皮质激素, 运用何种糖皮质激素, 从而使治疗效果达到更好, 提高治愈率, 缩短住院日, 安全性更高, 值得临床研究。

甲泼尼龙琥珀酸钠是一种合成的糖皮质激素, 具有很强的抗炎、免疫抑制及抗过敏活性。可抑制炎症细胞向炎症部位转移, 阻止炎症递质发生反应, 抑制吞噬细胞的功能, 稳定溶酶体膜, 并能增强气道对β-受体激动剂的敏感性, 解除气道痉挛, 使支气管舒张。必须强调, 全身使用糖皮质激素对于儿童健康有潜在不良反应, 如体液与电解质紊乱、消化道出血、骨质疏松、免疫系统功能低下等, 因此任何情况下都应该考虑尽可能使用最小有效剂量。

吸入型糖皮质激素与全身用糖皮质激素相比, 有如下优点：①局部抗炎作用强, 低剂量即有显著的抗炎作用。②经呼吸道吸入, 生物利用率低, 消化道吸收率和肝首过代谢率均低, 进入血循环量少, 故高效而低毒［6］。由于吸入激素作用快, 因而不仅可作为长期维持治疗, 也可用于哮喘等气道阻塞性疾病急性发作时的快速缓解治疗［7］。丙酸氟替卡松是一种基于雄甾烷的三氟糖皮质激素, 具有很强的抗炎活性,其亲脂性是丙酸倍氯米松的3倍, 抗炎强度是丙酸倍氯米松的4倍。其生物利用度已被公认低于其他类固醇, 其血浆峰值为用药后0.5～1 h, 伴有5 h的代谢延长。吸入丙酸氟替卡松1 d内即产生效应, 经过1 d的治疗就可产生显著的疗效。布地奈德混悬液是一种强效糖皮质激素活性和弱盐皮质激素活性的抗炎性皮质类固醇药物, 是美国FDA批准的唯一一种吸入性糖皮质激素, 有较高的糖皮质激素受体亲和力, 具有较强的局部抗炎作用, 小剂量即可达到显著疗效［8］, 不良反应小, 用1%～5%的溶液雾化后即可到达全肺, 降低毛细血管通透性, 抑制炎性细胞向炎症部位移动, 阻止多肽类、组胺、慢反应物质等炎性介质的产生, 抑制吞噬细胞的功能, 稳定溶酶体膜, 阻止补体参与炎症及其免疫抑制作用, 减少喘息发作次数与减轻发作的程度［9］, 从而达到改善通气, 缓解喘息症状的目的［10］。

综上所述, 局部吸入糖皮质激素较全身用糖皮质激素在毛细支气管炎治疗过程中起效快, 能有效改善缺氧, 缩短病程, 不良反应小, 更能提高治愈率, 疗效显著。其中布地奈德混悬液氧气驱动雾化吸入更能缓解喘憋, 缩短喘息及咳嗽持续时间, 而且还可改善肺功能, 降低气道阻力, 患儿易接受, 易于推广。另外短期吸入丙酸氟替卡松亦能缩短病程,提高治愈率。

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Application of glucocorticoid in the treatment of bronchiolitis

CHEN Yan-yan, SHI Tai-xin.
Xinxiang Medical University, Xinxiang 453000, China

ObjectiveTo discuss the influence of different administration methods of glucocorticoid in the treatment of bronchiolitis in infants.MethodsA total of 89 infants with bronchiolitis were divided into three groups randomly: group Ⅰ, group Ⅱ and group Ⅲ.All of the three groups were given the treatment of antiviral, eliminating phlegm, rehydration and other symptomatic treatment.Group Ⅰ was given methylprednisolone sodium succinate by intravenous drip.Group Ⅱ was given fluticasone propionate aerosol, inhaled by a spacer.Group Ⅲwas given budesonide suspension through aerosol inhalation.The therapeutic effects, remission and disappearing time of the main clinical symptoms and physical signs, and the scores of the three groups after 5 days of treatment had been compared and analyzed.Results① The similar disappearance time of lung rale and hospital stay (P＞0.05), while the remission time for the main clinical symptoms of group Ⅲ was shorter than the time of groupⅠand group Ⅱ (P＜0.05).② The therapeutic effects of groupⅢ and group Ⅱ were both better than the effect of group Ⅰ (P＜0.05).③ Scores of the three groups after aerosol treatment are lower than scores before treatment (P＜0.05), and the score of group Ⅲ showed a significant reduction (P＜0.05).ConclusionTopical inhalation of glucocorticoid takes effect faster on the treatment of bronchiolitis than systemic inhalation.Moreover it can effectively reduce the course, decrease adverse reaction and improve the cure rate.The oxygen-driven aerosol inhalation of budesonide suspension is more useful to remit dyspnoea, reduce the duration of wheeze and cough.It is easy to be accepted by infants and easy to be applied.

Bronchiolitis; Glucocorticoid; Therapy; Prognosis

2014-06-11］

453000 河南省新乡医学院(陈妍妍)；河南省新乡医学院第一附属医院儿内科(石太新)