临床路径对大面积脑梗死神经功能康复及费用控制影响

陈秋月等

[摘 要] 目的 探讨临床路径对大面积脑梗死患者神经功能康复及费用控制的作用。方法 将61例大面积脑梗死患者随机分为两组，观察组31例采用制订好的临床路径进行治疗，对照组30例采用传统的治疗方法。观察两组患者的NIHSS评分、Barthel指数、并发症发生率、病死率、住院天数、医疗费用及病人满意度。结果 与对照组比较，观察组患者NIHSS评分有明显下降，Barthel指数有显著提高，并发症的发生率显著减少，住院天数明显缩短，医疗费用显著减少，差异均有统计学意义（P<005，<001）；病死率虽有降低，满意度虽有提高，但无统计学意义（P>005）。结论 临床路径在大面积脑梗死患者中的应用，能显著改善神经功能缺损，提高医疗质量，具有良好的社会、经济效益，值得进一步推广。

[关键词] 临床路径；大面积脑梗死；医疗质量；医疗费用

中图分类号：R74332 文献标识码：A 文章编号：1009_816X（2014）02_0113_03

doi：103969/jissn1009_816x20140209 近几年来，随着医疗体制改革深入和人民群众对医疗需求的不断提高，国家卫生部提出“用低廉的费用提供优质的医疗服务”改革构想，要求提高医疗服务质量与降低医疗服务成本并重。目前认为临床路径具有这方面的优势，在国外已有越来越多的医疗机构应用了临床路径[1]。鉴于大面积脑梗死发生率约占脑梗死的10%，其起病急，病情重，治疗难度大，医疗费用高，预后差。为此我们在治疗大面积脑梗死中引入临床路径管理模式，本文探讨临床路径在大面积脑梗死患者治疗康复中的作用。

1 资料和方法

11 临床资料：选自我院2012年1月至2013年6月住院收治61例大脑中动脉区急性动脉粥样硬化性脑梗死患者，所有病例均符合2005年中国脑血管病防治指南提出的大面积梗死CT分型的定义（超过1个脑叶，5cm2以上）[2]，经头颅CT或MRI证实并排除脑出血，所有患者均是发病24小时内入院。随机分为观察组与对照组，观察组31例，男16例，女15例，年龄41～77岁（6171±1165）岁，其中额颞顶叶梗死11例，颞顶叶6例，额颞叶8例，顶枕叶4例，小脑半球2例；对照组30例，男14例，女16例，年龄42～79（6260±1178）岁，其中额颞顶叶梗死12例，颞顶叶7例，额颞叶5例，顶枕叶5例，小脑半球1例。两组患者的年龄、性别、入院时的病情程度[采用美国国立卫生院卒中NIHSS量表对神经功能缺损进行评分]、梗死的部位及面积比较，差异无统计学意义（P>005），具有可比性。

12 方法：观察组采用制定好的临床路径方法进行治疗。科室成立路径发展小组，由科主任、护士长、主管医师、责任护师、康复科医师组成。他们共同协作确定纳入临床路径的患者标准，参照现有国内、外疾病治疗常规和标准，按治疗过程应有的进度制定成一个以病人为中心的临床路径表格，内容包括入院评估、检查、治疗、活动、心理和身体健康教育、护理、出院计划。对照组采用传统治疗方法，如抗脑水肿，降颅压，抗血小板聚集，调脂，神经保护及控制血糖和并发症等治疗。

主管医师在患者入院时和每班次接班时对患者进行评估。评估项目主要包括：（1）阳性资料和专科体征：根据《入院评估表》进行各系统评估和体检。包括神经功能缺损评分、既往史、伴发病、体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、瞳孔、肢体肌力、尿便失禁、皮肤状况、失语、饮水呛咳等资料评估。治疗前后监测血尿常规，血糖，血脂，肝肾功能，心电图、出凝血时间及血压，并记录各种与治疗相关的不良反应。（2）康复效果：分别在患者入院时、进入第3周时评价患者康复效果。神经功能缺损恢复情况采用NIHSS评分，日常生活能力（ADL）的评价采用Barthel指数。（3）病死率及并发症情况：脑心综合征以引起类似的急性心肌梗死（AMI）、心肌缺血、心律失常或心力衰竭为标准。应激性溃疡以呕吐咖啡样胃内容物、胃管引流出血性胃内容物、排黑便或大便潜血试验（+++）以上为上消化道出血判断标准。肺部感染以听诊音和X线检查出现肺叶影像学改变为判断标准。泌尿系统感染以出现尿路刺激征或中段尿培养阳性作为判断标准。压力性皮肤溃疡（褥疮）以出现皮肤破溃为判断标准。（4）统计每一患者住院天数、医疗费用、并发症的发生率及患者满意度等。

13 统计学处理：采用SPSS 110版统计软件，计量资料以（x -±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用χ2检验，P<005为差异有统计学意义。

2 结果

21 两组患者NIHSS评分、Barthel指数比较：两组患者到入院第3周NIHSS评分有明显下降，Barthel指数有明显的提高，与对照组比较，观察组变化更加明显，差异有统计学意义（P<001），见表1。

22 两组患者并发症发生情况比较：观察组脑心综合征、肺部感染、应激性溃疡出血、泌尿系感染发生例数均明显少于对照组，差异有统计学意义（P<005），见表2。

23 两组患者病死率情况比较：观察组31例患者中，2例死亡，病死率645%，1例于第5天死亡，死于脑疝（家属拒绝去骨瓣减压手术）；1例于发病10天死亡，死于肺部感染合并心力衰竭。对照组30例患者中，病死5例，病死率167%，其中5天内死亡3例，另2例分别于第6、11天死亡，死因主要为脑疝、肺部感染及脑心综合征，其中1例并发上消化道出血。虽然对照组死亡例数较观察组多，比较差异无统计学意义（P>005）。

24 两组患者住院天数、医疗费用及满意度比较：观察组较对照组住院天数明显缩短，医疗费用明显减少，差异有统计学意义（P<005）；满意度较对照组有提高，但差异无统计学意义（P>005），见表3。

3 讨论

在医疗过程中，虽然有教科书和各种相关的临床指南，但影响临床医生的治疗方案主要是其经验和直觉。医疗领域里的数据非常丰富，医院经常产生大量的数据，如电子治疗记录，临床检验数据，医院记录，管理报表，标杆流程等[3]。临床路径的核心是将某种疾病（手术）所涉及的关键性检查、治疗、护理等活动标准化，确保患者在正确的时间、正确的地点，得到正确的诊疗服务，以期达到最佳治疗效果。它由患者的每一诊断的常规治疗计划综合而成，能够指导医护人员有预见性地、主动地工作；同时也使患者明确自己的治疗目标，自觉参与到疾病治疗过程中。因此，临床路径可视为为以病人为中心的成效管理模式。贯穿于整个诊疗过程的临床路径，集中了大量诊疗知识，并进行综合处理、重构，从而将无序化的个人知识、环境知识向程序化医院知识转化，并可共享。

大面积脑梗死常是由颈内动脉系统主干、大脑中动脉主干或皮层支完全性闭塞所致。Aclamas分类法将梗死灶>3cm2、累及脑解剖部位2支大血管主干供应区定为大面积脑梗死。2005年中国脑血管病防治指南将大面积脑梗死定义为超过1个脑叶、梗死灶>5cm2以上[2]。大面积脑梗死症状重，致残率、致死率高，因此住院时间长，医疗费用高。如何有效的改善临床症状，提高患者的生存质量，同时又能缩短住院日，降低费用，这是临床治疗的努力目标。

国外Panella等[4]随机对照研究表明，临床路径能更有效地改善脑梗死患者的日常生活功能。本文结果表明，应用大面积脑梗死的临床路径，患者Barthel指数、FAM积分较应用传统的治疗方法组有更明显地提高，各种并发症的发生率显著的减少，缩短了住院天数，提示专科重危患者建立和实施单病种临床路径，可以促进专病医疗水平的进一步提高，改善医疗质量，提高患者生活质量。这可能与临床路径更有计划性、预见性、针对性医疗，提供有效的指导有关，它克服了传统医疗方法目标不够明确，治疗有一定的随意性，常缺乏健康教育意识，因而患者得不到系统、全面的治疗的缺陷。

本文结果还表明，应用临床路径后患者的住院天数缩短，医疗费用显著的减少，这与国内外其他研究[5，6]一致。这与临床路径中成效管理的概念，将“尽早康复”和“尽可能少的医疗费用”列为患者实施最佳医疗的一个重要内容息息相关。由多学科医生的共同努力，以及主管医生在日常工作中的干预和监控作用，通过减少一些不必要的化验和治疗，增进患者的自护能力而达到缩短平均住院日，从而降低住院费用的效果。

应用临床路径指导医护人员按时间框架及病情的动态发展，每天向患者解释有关病情、康复目标及治疗的进展。同时宣传疾病及其并发症的预防及饮食、活动指导，进行健康咨询，加强了住院期间的健康教育，可增加患者的满意度，而在本组资料里，观察组患者的满意度较对照组有提高趋势，但差异无统计学意义，这可能与我院素来的医疗服务较为规范有关。

本文结果显示，虽然实施临床路径组死亡例数较传统组少，但差异无统计学意义，我们认为可能与大面积脑梗死病情重有关，临床路径主要是患者管理模式改变，并非是药物等治疗的改变有关，当患者出现脑疝、脑心综合征等严重的并发症时，还是有待于治疗方法的进步。

临床路径在大面积脑梗死患者中的应用，显著提高了医疗质量，给我们带来良好的社会、经济效益，这是当今医疗改革所迫切需要的，国家、单位、个人三位一体共同构成医疗费用的载体，又快又好又省的医疗服务才能满足更多患者的需要，值得进一步推广。

参考文献

[1]Vanhaecht K， Bollmann M， Bower K， et al. Prevalence and use of clinical pathways in 23 countries_an international survey by the European pathway association[J]. Journal of Integrated Care Pathways，2006，（9）：1-7.

[2]卫生部疾病控制司.中华医学会神经病学分会.中国脑血管病防治指南[M].北京：人民卫生出版社，2005：30-36.

[3]Daniyal A， Abidi SR， Abidi SS. Computerizing clinical pathways： ontology_based modeling and execution[J]. Stud Health Technol Inform，2009，150：643-647.

[4]Panella M， Marchisio S， Brambilla R， et al. A cluster randomized trial to assess the effect of clinical pathways for patients with stroke： results of the clinical pathways for effective and appropriate care study[J]. BMC Medicine，2012，10：71.

[5]吴元元，雷韦，陆晨.临床路径管理对合理控制病种费用的效果分析[J].中国卫生质量管理，2012，19（5）：21-23.

[6]Greiling M， Quint U. Clinical pathways from an economic viewpoint[J]. Orthopade，2010，39（8）：752-757.

大面积脑梗死常是由颈内动脉系统主干、大脑中动脉主干或皮层支完全性闭塞所致。Aclamas分类法将梗死灶>3cm2、累及脑解剖部位2支大血管主干供应区定为大面积脑梗死。2005年中国脑血管病防治指南将大面积脑梗死定义为超过1个脑叶、梗死灶>5cm2以上[2]。大面积脑梗死症状重，致残率、致死率高，因此住院时间长，医疗费用高。如何有效的改善临床症状，提高患者的生存质量，同时又能缩短住院日，降低费用，这是临床治疗的努力目标。

国外Panella等[4]随机对照研究表明，临床路径能更有效地改善脑梗死患者的日常生活功能。本文结果表明，应用大面积脑梗死的临床路径，患者Barthel指数、FAM积分较应用传统的治疗方法组有更明显地提高，各种并发症的发生率显著的减少，缩短了住院天数，提示专科重危患者建立和实施单病种临床路径，可以促进专病医疗水平的进一步提高，改善医疗质量，提高患者生活质量。这可能与临床路径更有计划性、预见性、针对性医疗，提供有效的指导有关，它克服了传统医疗方法目标不够明确，治疗有一定的随意性，常缺乏健康教育意识，因而患者得不到系统、全面的治疗的缺陷。

本文结果还表明，应用临床路径后患者的住院天数缩短，医疗费用显著的减少，这与国内外其他研究[5，6]一致。这与临床路径中成效管理的概念，将“尽早康复”和“尽可能少的医疗费用”列为患者实施最佳医疗的一个重要内容息息相关。由多学科医生的共同努力，以及主管医生在日常工作中的干预和监控作用，通过减少一些不必要的化验和治疗，增进患者的自护能力而达到缩短平均住院日，从而降低住院费用的效果。

应用临床路径指导医护人员按时间框架及病情的动态发展，每天向患者解释有关病情、康复目标及治疗的进展。同时宣传疾病及其并发症的预防及饮食、活动指导，进行健康咨询，加强了住院期间的健康教育，可增加患者的满意度，而在本组资料里，观察组患者的满意度较对照组有提高趋势，但差异无统计学意义，这可能与我院素来的医疗服务较为规范有关。

本文结果显示，虽然实施临床路径组死亡例数较传统组少，但差异无统计学意义，我们认为可能与大面积脑梗死病情重有关，临床路径主要是患者管理模式改变，并非是药物等治疗的改变有关，当患者出现脑疝、脑心综合征等严重的并发症时，还是有待于治疗方法的进步。

临床路径在大面积脑梗死患者中的应用，显著提高了医疗质量，给我们带来良好的社会、经济效益，这是当今医疗改革所迫切需要的，国家、单位、个人三位一体共同构成医疗费用的载体，又快又好又省的医疗服务才能满足更多患者的需要，值得进一步推广。

参考文献

[1]Vanhaecht K， Bollmann M， Bower K， et al. Prevalence and use of clinical pathways in 23 countries_an international survey by the European pathway association[J]. Journal of Integrated Care Pathways，2006，（9）：1-7.

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[5]吴元元，雷韦，陆晨.临床路径管理对合理控制病种费用的效果分析[J].中国卫生质量管理，2012，19（5）：21-23.

[6]Greiling M， Quint U. Clinical pathways from an economic viewpoint[J]. Orthopade，2010，39（8）：752-757.

大面积脑梗死常是由颈内动脉系统主干、大脑中动脉主干或皮层支完全性闭塞所致。Aclamas分类法将梗死灶>3cm2、累及脑解剖部位2支大血管主干供应区定为大面积脑梗死。2005年中国脑血管病防治指南将大面积脑梗死定义为超过1个脑叶、梗死灶>5cm2以上[2]。大面积脑梗死症状重，致残率、致死率高，因此住院时间长，医疗费用高。如何有效的改善临床症状，提高患者的生存质量，同时又能缩短住院日，降低费用，这是临床治疗的努力目标。

国外Panella等[4]随机对照研究表明，临床路径能更有效地改善脑梗死患者的日常生活功能。本文结果表明，应用大面积脑梗死的临床路径，患者Barthel指数、FAM积分较应用传统的治疗方法组有更明显地提高，各种并发症的发生率显著的减少，缩短了住院天数，提示专科重危患者建立和实施单病种临床路径，可以促进专病医疗水平的进一步提高，改善医疗质量，提高患者生活质量。这可能与临床路径更有计划性、预见性、针对性医疗，提供有效的指导有关，它克服了传统医疗方法目标不够明确，治疗有一定的随意性，常缺乏健康教育意识，因而患者得不到系统、全面的治疗的缺陷。

本文结果还表明，应用临床路径后患者的住院天数缩短，医疗费用显著的减少，这与国内外其他研究[5，6]一致。这与临床路径中成效管理的概念，将“尽早康复”和“尽可能少的医疗费用”列为患者实施最佳医疗的一个重要内容息息相关。由多学科医生的共同努力，以及主管医生在日常工作中的干预和监控作用，通过减少一些不必要的化验和治疗，增进患者的自护能力而达到缩短平均住院日，从而降低住院费用的效果。

应用临床路径指导医护人员按时间框架及病情的动态发展，每天向患者解释有关病情、康复目标及治疗的进展。同时宣传疾病及其并发症的预防及饮食、活动指导，进行健康咨询，加强了住院期间的健康教育，可增加患者的满意度，而在本组资料里，观察组患者的满意度较对照组有提高趋势，但差异无统计学意义，这可能与我院素来的医疗服务较为规范有关。

本文结果显示，虽然实施临床路径组死亡例数较传统组少，但差异无统计学意义，我们认为可能与大面积脑梗死病情重有关，临床路径主要是患者管理模式改变，并非是药物等治疗的改变有关，当患者出现脑疝、脑心综合征等严重的并发症时，还是有待于治疗方法的进步。

临床路径在大面积脑梗死患者中的应用，显著提高了医疗质量，给我们带来良好的社会、经济效益，这是当今医疗改革所迫切需要的，国家、单位、个人三位一体共同构成医疗费用的载体，又快又好又省的医疗服务才能满足更多患者的需要，值得进一步推广。

参考文献

[1]Vanhaecht K， Bollmann M， Bower K， et al. Prevalence and use of clinical pathways in 23 countries_an international survey by the European pathway association[J]. Journal of Integrated Care Pathways，2006，（9）：1-7.

[2]卫生部疾病控制司.中华医学会神经病学分会.中国脑血管病防治指南[M].北京：人民卫生出版社，2005：30-36.

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[4]Panella M， Marchisio S， Brambilla R， et al. A cluster randomized trial to assess the effect of clinical pathways for patients with stroke： results of the clinical pathways for effective and appropriate care study[J]. BMC Medicine，2012，10：71.

[5]吴元元，雷韦，陆晨.临床路径管理对合理控制病种费用的效果分析[J].中国卫生质量管理，2012，19（5）：21-23.

[6]Greiling M， Quint U. Clinical pathways from an economic viewpoint[J]. Orthopade，2010，39（8）：752-757.