ATP对阵发性心房颤动环肺静脉电隔离术后疗效判断的价值

夏云兵　黄卫斌

[摘 要] 目的 探讨三磷酸腺苷（ATP）对阵发性心房颤动患者环肺静脉电隔离（CPVI）术后左房-肺静脉电传导恢复的影响。方法 75例阵发性心房颤动患者在完成消融术后两次给予三磷酸腺苷诱导肺静脉电传导恢复，对肺静脉电位恢复者补充消融重新到达肺静脉隔离。另有对照组84例阵发性心房颤动患者常规完成消融术后不做诱导试验。比较两组患者心房颤动术后复发率。结果 试验组心房颤动复发率2133%，对照组心房颤动复发率3095%，差异有统计学意义（P<005）。结论 补充消融三磷酸腺苷“暴露”的肺静脉电传导间隙，可减少阵发性心房颤动的复发率。

[关键词] 心房颤动；环肺静脉电隔离；三磷酸腺苷

中图分类号：R5417+5 文献标识码：A 文章编号：1009_816X（2014）02_0108_03

doi：103969/jissn1009_816x20140207Effects of Adenosine Triphosphate on Recovered Left Atrium_pulmonary Veins Conduction after Circumferential Pulmonary Vein Isolation for Paroxysmal Atrial Fibrillation XIA Yun_bing， HUANG Wei_bin Department of cardiovasular， Changxing Country People's Hospital， Zhejiang 313100， China

[Abstract] Objective To explore the effects of adenosine triphosphate on recovered left atrium_pulmonary veins conduction after circumferential pulmonary vein isolation （CPVI） for paroxysmal atrial fibrillation Methods Adenosine triphosphate was injected twice to 75 patients with paroxysmal atrial fibrillation after CPVI in order to induce pulmonary vein conduction recovery If pulmonary vein potential had recovered， ablation was carried out to reach pulmonary vein isolation again 84 patients with paroxysmal atrial fibrillation after CPVI considered as control group had not been induced Recurrence rate of atrial fibrillation of two groups were compared Results Recurrence rates of atrial fibrillation of test group and control group were 2133% and 3095% respectively （P<005） Conclusions Additional ablation for ATP_induced pulmonary vein conduction gaps after CPVI can reduce recurrence rate of paroxysmal atrial fibrillation

[Key words] Atrial fibrillation ； Circumferential pulmonary vein isolation； Adenosine triphosphate

环肺静脉电隔离术是当前经导管射频消融治疗心房颤动的基石，手术效果基本满意。Ouyang等[1]报道阵发性心房颤动在Carto指导下肺静脉前庭隔离术后平均随访6个月时一次手术成功率为756%，二次消融成功率可达951%。但仍存在复发率高，需要二次或多次手术的问题。文献报导[2，3]：左房-肺静脉电传导恢复是心房颤动，尤其是阵发性心房颤动复发的主要原因。减少左房-肺静脉电传导恢复可能是减少肺静脉隔离术后复发的有效途径。尽管环肺静脉隔离后单纯延长观察时间可以发现肺静脉电位恢复，但设定多长观察时间为宜没有定论，且术后设定过长观察时间显然是不现实的。因此首次环肺静脉隔离术后尽量诱导并补充消融“潜在”的左房-肺静脉电传导间隙，可能是减少术后心房颤动复发的有效途径之一。本研究旨在探讨三磷酸腺苷（ATP）对阵发性心房颤动环肺静脉电隔离术后左房-肺静脉电传导恢复的影响，从而探索减少阵发性心房颤动环肺静脉消融术后复发的途径。

1 资料与方法

11 一般资料：本研究入选2009年11月至2010年11月在厦门心脏中心行首次导管消融完成以环肺静脉隔离为基础的消融策略并完成ATP试验的阵发性心房颤动患者75例为试验组，男42例，女33例，年龄31～78（5627±1011）岁。另选2009年1月至2009年10月厦门心脏中心行首次导管消融完成以环肺静脉隔离为基础的消融策略的阵发性心房颤动患者84例为对照组，男49例，女35例，年龄33～80（5745±1124）岁。排除标准：经食道超声（TEE）提示左房或左心耳血栓形成；临床心功能IV级（NYHA），EF≤35%；年龄小于18岁或大于80岁；有抗凝禁忌证；6个月内有急性冠状动脉综合征发作；左心房前后径65mm；预计寿命小于1年；合并肾功能衰竭、呼吸功能衰竭者。

12 方法：

121 手术治疗：对照组患者实施环肺静脉隔离术，以肺静脉与左心房完全电隔离为消融终点。术前合并心房扑动的患者，接着在三维标测指导下，根据电生理检查情况或经验性行右心房峡部和/或左心房峡部线性消融，并验证消融线的双向传导阻滞。试验组除完成消融策略外，患者在完成一侧肺静脉隔离后，观察30分钟，如无肺静脉电位恢复，静脉滴注异丙肾上腺素生理盐水（20μg/min），至心率上升到110次/分，立即经鞘管快速静注20mgATP，LASSO环状电极判断有无同侧上下肺静脉电位恢复，对肺静脉电位恢复且持续存在者，寻找消融线上的间隙（Gap），补充消融至重新达到电隔离。继续观察30分钟，如无肺静脉电位恢复，则重复上述异丙肾上腺素+ATP的给药过程。第二次给药后仍无肺静脉电位恢复者，结束这一侧的试验。再次出现持续的肺静脉电位恢复者，则再次补充消融至重新达到电隔离。如在第一次给药以前就出现肺静脉电位恢复者，须隔离后才执行上述试验[4]。同样的方法完成对侧肺静脉隔离后ATP诱导试验及相应的补充消融。对年龄大于60岁或术前合并慢快综合征的患者为了预防ATP对窦房结的抑制，在静注ATP时给予临时心脏起搏器保护性起搏。

122 术后处理与随访：术后服用胺碘酮片3个月（胺碘酮片200mg，一日三次，口服一周后改为200mg，一日两次，口服一周后再改为200mg，一日一次至3个月），口服华法林抗凝，维持国际标准化比值（INR）20～30。电话结合门诊随访6个月，内容包括询问患者症状，常规检查12导联体表心电图。1、3、6个月各做一次24小时动态心电图。有症状者随时门诊检查心电图。术后前3个月设为空白期。停用胺碘酮3个月以后，不使用抗心律失常药物而无心房颤动或心房扑动或房性心动过速发作，视为治疗成功；术后3个月后心房颤动或心房扑动或房性心动过速发作，如果持续时间大于或等于30秒，视为复发[5]。

13 统计学处理：采用SPSS 170版统计软件进行分析处理。计量资料用（x -±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验。P<005为差异有统计学意义。

2 结果

21 两组患者基线资料比较：临床特征包括年龄、性别、心房颤动病程、伴有高血压、伴有器质性心脏病、左心室射血分数（EF）值、左心房前后径等比较差异无统计学意义（P>005）。

22 两组患者心房颤动复发率比较：术后随访，试验组75例中16例（2133%）复发，对照组84例中26例（3095%）复发，两组复发率比较差异有统计学意义（P<005）。图1～3展示肺静脉隔离、ATP诱导左心房-肺静脉电传导恢复以及补充消融到达再次肺静脉隔离的过程。

图1 某患者右上肺静脉隔离图2 同一例患者右侧肺静脉隔离30分钟在静脉滴注异丙肾上腺素后快速推注20mgATP（临时起搏器保护下）右上肺静脉电位恢复。图3 同一例患者，静脉注射20mgATP右上肺静脉电位恢复后补充消融，右上肺静脉再次隔离。3 讨论

本文研究结果显示，75例阵发性心房颤动患者在完成CPVI术后运用异丙肾上腺素和ATP诱发“潜在”的肺静脉电传导恢复并补点消融环肺静脉消融线上的间隙，减少了手术的复发率。国外Hachiya[6]作了类似的研究，把82例完成EEPVI（extensive encircling pulmonary vein isolation）并静脉注射ATP（同时静脉滴注异丙肾上腺素）的患者记为ATP（+）组，把170例单纯完成EEPVI的患者记为ATP（-）组，两组患者在年龄、性别、左心房内径、心房颤动持续时间等方面没有显著性差异，结果34例（41%）出现ATP相关的肺静脉电传导恢复，在随后（61±33）月随访中，ATP（+）组82例患者中60例（73%）未出现心房颤动复发，ATP（-）组170例患者中102例（60%）未出现心房颤动复发（P=004）。最近，Seiichiro等[7]报道，ATP诱导的“潜在”的肺静脉电传导恢复见于597%的心房颤动CPVI后的患者（包括阵发性心房颤动和持续性心房颤动患者），补充消融这些ATP诱导的“潜在”的肺静脉电传导恢复后取得的成功率与那些ATP未诱导出肺静脉电传导恢复的差异无统计学意义。他们推测，补充消融环肺静脉消融线上间隙之所以可减少心房颤动的复发，是因为补充消融在一定程度可预防CPVI术后的肺静脉电传导恢复。本文结果与国外相关研究结果相一致。 关于ATP诱导左房-肺静脉电传导恢复的确切作用机制尚不完全清楚。据文献[8]报道，ATP进入人体后迅速降解为腺苷，腺苷在心房肌分布有相应A1受体。ATP直接结合A1受体（受体机制），使心房肌细胞外向性钾电流增强，心房肌细胞膜超极化，缩短心房肌动作电位时程和有效不应期，易损期延长，易化电传导，易诱发房性心律失常，如房性期前收缩，心房颤动等。在异丙肾上腺素作用基础上，ATP可促进肺静脉与左心房间心脏自主神经末梢的再连接，后者使环肺静脉隔离带上顿抑肌束的传导功能重新激活（神经机制）。但异丙肾上腺素与ATP的具体的作用机制以及相互作用尚不清楚，需进一步研究。且本文是小样本、单中心研究，三磷酸腺苷对心房颤动消融术后的临床价值有待于大样本，多中心试验验证。

参考文献

[1]Ouyang F， Bansch D， Ernst S， et al. Complete isolation of left atrium surrounding the pulmonary veins： new insights from the double_Lasso technique in paroxysmal atrial fibrillation[J]. Circulation，2004，110（15）：2090-2096.

[2]Haissaguerre M， Shah DC， Jais P， et al. Electrophysiological breakthroughs from the left atrial to the pulmonary veins[J]. Circulation，2000，102（20）：2463-2465.

[3]Oral H， Knight BP， Tada H， et al. Pulmonary veins isolation for paroxysmal and persistent atrial fibrillation[J]. Circulation，2002，105（9）：1077-1081.

[4]Seiichiro Matsuo， Teiichi Yamane， Taro Date， et al. Reduction of AF rec_urrence after pulmonary vein isolation by eliminating ATP_induced tra_nsient venous re_conduction[J]. Jour Cardio Electroph，2007，18（7）：704-708.

[5]黄从新，张澍，马长生，等.心房颤动：目前的认识和治疗建议—2010[J].中华心律失常学杂志，2010，14（5）：341-342.

[6]Hachiya， Kenzo Hirao， Atsushi Takahashi， et al. Clinical implications of reconnection between the left atrium and isolationed pulmonary veins provoked by adenosine triphosphate after extensive encircling pulmonary vein isolation[J]. Jour Cardio Electrophy，2007，18（4）：392-398.

[7]Seiichiro Matsuo， Teiichi Yamane， Taro Date， et al. Comparison of the clinical outcome after pulmonary vein isolation based on the appearance of adenosine_induced dormant pulmonary vein conduction[J]. Ameri Heart J，2010，160（2）：337-345.

[8]任凤学，郭继鸿.腺苷及三磷酸腺苷心电生理研究进展[J].中华心律失常杂志，2000，4（2）：155-157.