腹腔镜与开腹腹膜透析置管术式比较

周成明，赵 新，张金辉，邰沁文，热娜古丽·努尔，温 浩

（新疆医科大学第一附属医院1肝脏.腹腔镜外科，2肾病科，乌鲁木齐 830054）

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）可改善慢性肾功能衰竭患者的肾功能，对血液动力学影响小，操作简单，已成为肾脏替代疗法的一个重要组成部分［1］。腹膜透析导管（腹透管）的通畅及位置良好是腹膜透析成功的关键，目前腹膜透析管的置入有开腹和腹腔镜置管两种方式，前者开展时间早、操作简单、应用广泛，但定位不准确且移位率高，后者可在直视下将腹膜透析管置入膀胱直肠陷凹或子宫直肠陷凹并固定，但费用高且需患者能够耐受全身麻醉。本研究对行腹腔镜下置管术和行开腹腹膜透析置管术的135例慢性肾功能衰竭患者手术前后生化指标水平、围手术期情况、腹透管使用寿命、术后早期（1个月内）与晚期（＞1个月）并发症方面进行比较，旨在为临床选择合适的腹膜透析置管方式提供一定的参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择新疆医科大学第一附属医院2009年1月1日－2013年6月1日确诊为慢性肾功能衰竭（符合CKD5诊断标准）患者135例，根据患者意愿选择手术方式，43例（其中包含6例开腹置管后导管移位需腹腔镜复位患者）行腹腔镜下置管术（A组），92例行开腹腹膜透析置管术（B组）。A组男性26例，女性17例，年龄22～75岁，平均（48.07±14.80）岁；B组男性36例，女性56例，年龄17～77岁，平均（48.48±13.97）岁。采用标准Tenckhoff导管。

1.2 置管方法

1.2.1 开腹腹膜透析置管术 均由固定的2名高年资肾病科医师操作。术前排空膀胱。患者仰卧位，距耻骨联合上方8～13cm旁开2cm标记切口，常规消毒铺巾，用1%利多卡因局麻，纵行切开皮肤及皮下组织达腹直肌前鞘，钝性分离腹直肌达后鞘及腹膜，切开腹膜（大小以仅能通过标准Tenckhoff导管为宜），行荷包缝合，将金属线用无菌石蜡油涂抹后穿入腹透管内，导管末端空出2～3cm，将其弯曲成135°并将其翘起的末端沿前腹壁下行，当病人诉有尿意时将腹透管作180°转动，将腹透管腹腔部末端放至膀胱直肠陷凹或子宫直肠陷凹，拔出金属线。向腹透管内注入200～300mL生理盐水并确定腹透管内向外流出线状液体时结扎荷包，确认腹透管周围无渗液后间断缝合腹直肌前鞘，并将第1个涤纶袖套埋入腹直肌内，沿皮下隧道作局部麻醉，使用隧道器将腹透管在皮下自上而下呈弧形从皮肤小口内引出，使隧道口方向朝下，缝合皮肤及连接腹膜透析外管系统。

1.2.2 腹腔镜腹膜透析置管术 均由固定的3名腹腔镜外科医师操作。术前排空膀胱。采用全麻＋气管插管，患者仰卧位，建立气腹，在脐下置入10mm Trocar（A孔），置入30°腹腔镜进行观察；在距耻骨联合上方8～13cm水平、脐外侧裂内侧置入5mm Trocar（B孔），将腹透管从A孔置入腹腔，将腹透管体外端从B孔拉出并将腹透管第1个涤纶袖套放置于腹膜外，保证腹透管腹腔部末端位于膀胱直肠陷凹或子宫直肠陷凹，并确保其末端位于同侧股动脉水平以下至少5cm；根据2个涤纶袖套间距决定皮肤出口处，置入5mm Trocar（C孔），并使其略低于B孔；根据腹腔镜下缝合需要置入5mm Trocar（D孔），通过C孔和D孔运用腹腔镜下缝合打结技术将腹透管固定于前腹壁的腹膜上（2～3针），使用隧道器将腹透管体外端从C孔引出并使隧道口方向朝下，缝合关闭A孔及连接腹膜透析外管系统。

1.3 术后管理 开腹腹膜透析置管组：术后暂封管以促进导管周围组织愈合并防止渗漏，术后第3天开始以少量腹透液行间歇性腹膜透析（IPD），观察腹透管引流通畅情况及导管有无渗漏，如无异常，逐渐过渡至持续非卧床腹膜透析（CAPD）。腹腔镜腹膜透析置管组：术后1w内封管，术后第8天开始以少量腹透液行IPD治疗，其余同开腹腹膜透析置管组。

1.4 随访方法 采用住院复查、门诊复查及电话随访方式对所有患者进行随访，随访内容包括肌肝（Scr）、尿素癌（BUN）、血红蛋白（Hb）、血钙、血磷、腹透管使用寿命、术后早期并发症（早期移位、腹透液渗漏、切口疼痛、切口出血、切口感染、脏器穿孔、生殖器水肿、胸腹瘘、1个月内腹透时疼痛、1个月内腹膜炎）及术后晚期并发症（晚期移位、腹膜炎、腹透管堵塞、腹壁疝、腹透液渗漏、出口及隧道感染），随访最长时间达58个月。

1.5 统计学处理 应用SPSS 17.0软件进行统计学分析。计量资料先行K－S正态分布检验，符合正态分布者行两组独立样本t检验，不符合者行Wilcoxon秩和检验；计数资料采用χ2检验及Fisher确切概率法处理，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术前后生化指标水平比较 两组术后Scr、BUN及血磷水平明显低于术前，而Hb、血钙水平明显高于术前，差异有统计学意义（P＜0.01）；A组术后Scr、BUN、Hb、血钙及血磷水平与B组术后相比，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 两组围手术期情况比较 A组在手术时间、切口长度、术中出血量及围手术期疼痛方面优于B组，但A组手术相关费用明显高于B组，差异有统计学意义 （P ＜0.05），见表2。

2.3 两组腹透管使用寿命比较 两组1个月与6个月腹透管生存率相同，差异无统计学意义（P＞0.05）；但A组1、2、3及4a腹透管生存率明显高于B组，差异有统计学意义 （P＜0.05），见表3。

2.4 两组术后早期与晚期并发症比较 B组术后早期并发症明显高于A组，差异有统计学意义（P＜0.01），主要表现为早期移位及切口疼痛 （P＜0.05～0。01），见表4；B组晚期移位率、腹透管堵塞率明显高于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组晚期腹膜炎、腹壁疝、腹透液渗漏、出口及隧道感染方面差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。

表1 两组患者手术前后生化指标水平的比较（）

表1 两组患者手术前后生化指标水平的比较（）

注：与术前比较，＊P＜0.01。

Scr／（μmol／L）BUN／（mmol／L）Hb／（g／L） 血钙／（mmol／L） 血磷／（mmol／L）组别术前 术后A组 1010.37±286.79889.05±281.28＊ 26.37±6.8519.93±4.65＊ 79.46±13.1491.42±12.96＊ 2.00±0.232.11±0.16＊ 2.02±0.321.45±0.40术前 术后 术前 术后 术前 术后 术前 术后＊B组 943.63±339.30795.17±296.02＊ 25.85±7.6218.68±6.88＊ 81.05±13.6890.97±16.76＊ 2.00±0.222.10±0.15＊ 1.96±0.521.42±0.47＊t值 1.116 1.744 0.381 1.237 －0.628 0.171 0.191 0.645 0.915 0.396 P 值 0.266 0.084 0.704 0.219 0.531 0.864 0.849 0.520 0.362 0.693

表2 两组围手术期情况比较（）

表2 两组围手术期情况比较（）

组别 手术时间／min 切口长度／cm 手术相关费用／元 术中出血量／mL 围手术期疼痛／例（%）A 组 32.67±5.65 1.77±0.18 2076.47±305.30 4.81±2.94 7（16.28）B组 58.10±6.24 5.24±0.75 368.53±26.92 63.04±15.10 30（32.61）t／χ2 值 －22.717 －41.903 53.442 －25.020 3.927 P 值 0.000 0.000 0.0000.000 0.048

表3 两组腹透管生存时间（导管使用寿命）比较／例（%）

表4 两组术后早期并发症比较／例（%）

表5 两组术后晚期并发症比较／例（%）

3 讨论

腹膜透析是利用人体腹膜作为透析膜，清除体内潴留的代谢产物和过多的水分，同时通过透析液补充机体所必需的物质，是尚存较好残余肾功能患者早期透析的最佳选择。其不需建立血管通路，可避免反复血管穿刺，对凝血功能障碍伴明显出血或出血倾向者、血管条件不佳或反复动静脉造瘘失败者比较适合。同时由于其对血液动力学影响小，对交通不便及上学、上班者可居家治疗，操作简单，在终末期肾功能衰竭患者的治疗中占有不可替代的地位。本研究表明A组与B组术后Scr、BUN均明显低于术前，提示2种置管方式均可改善肾功能，两组术后Scr、BUN水平比较差异无统计学意义，提示2种置管方式治疗效果无明显差异，故本研究可得出腹膜透析可改善患者的肾功能，而与具体的置管方式无关。

本研究中A组切口总长度1.5～2.0cm，每一切口小且分散，明显短于B组，且脐部1cm最大切口缝合后难以发现，故腹腔镜切口更易愈合、美观；A组出血量少，考虑A组均通过Trocar置管及将导管腹腔部末端固定于前腹壁的腹膜上，几乎无出血，而B组需逐层切开皮肤各层组织，尤其钝性分离腹直肌，出血量较多；A组手术时间明显短于B组，考虑与麻醉方式及腹腔镜切口小缝合量少相关；A组术后疼痛轻及需药物镇痛者少，考虑和腹腔镜手术创伤小有关。

本研究显示A组腹透管移位率明显低于B组，而腹透管1、2、3及4a使用寿命明显高于B组，考虑术中可以在直视下将导管置于盆腔最佳位置，同时保证足够的长度并其将固定于前腹壁，导管难以移位，网膜难以包裹，此结果和有关研究结果一致［2－3］。但本研究仍显示，两组腹透管使用寿命均随时间推移而逐渐下降，分析考虑导致A组腹透管生存率下降的原因：（1）各种原因继发的腹膜炎导致腹膜透析无法继续，约占总数的58.14%；（2）腹透管微孔堵塞导致透析液进出不畅，约占9.30%；（3）腹透液渗漏，约占6.98%；（4）出口及隧道口感染，约占4.65%；（5）腹透管移位，约占2.33%。导致B组腹透管生存率下降的最主要原因是腹膜炎（45.65%），其他原因依次为腹透管微孔堵塞（23.91%）、腹透管移位（22.83%）、腹透液渗漏（4.35%）、出口及隧道感染（3.26%）等，故本研究认为腹膜炎及导管微孔堵塞是导致2种置管方式腹透管使用寿命下降的主要原因，此结果与傅鹏等［4］的研究结果一致。

本研究中A组对6例开腹置管后腹透管功能丧失的患者行腹腔镜下大网膜包裹松解，将腹透管重新复位于膀胱直肠陷凹或子宫直肠陷凹，并其将固定于前腹壁，对盆腔长度不够的患者拔除原腹透管重新置入新腹透管，取得较好效果，和有关研究结果相似［5－6］。A组中1例合并右侧腹股沟斜疝患者同时行疝修补术，扩大了腹腔镜手术的适应征，此结果与卞正乾等［7］的研究观点一致。B组术后1例患者发生肠瘘，行二次手术解决并发症，提示开腹置管不具有可直视性，而腹腔镜可完全在直视下操作，优势明显。开腹腹膜透析置管术也有其不替代的优势。本研究中B组术中仅需要局部麻醉，在手术相关费用（包括手术费、麻醉费等）方面明显低于腹腔镜透析置管术，考虑原因为腹腔镜置管术需要静脉全身麻醉，对患者心肺功能要求严格，而肾功能衰竭患者往往合并高血压、肾性贫血、电解质紊乱、钙磷代谢紊乱等，这些合并症又可造成循环系统及其他系统功能异常，导致术前ASA麻醉分级评分升高，麻醉风险增加，术前患者需做较多的检查以评估手术风险，术后为避免高血压引起脑血管意外等并发症需特殊的监护治疗。

本研究显示，两组腹膜炎、腹壁疝、腹透液渗漏、出口及隧道感染方面无明显差异，和有关研究结果一致［2，8］，但亦与有关研究观点相悖［9－11］。另外，由于患者住院天数及住院总费用受多方面因素的影响，故本研究未做比较。

目前关于置管方式及置管方式的选择暂无统一规范。本研究认为术中需注意以下几点：（1）第1个涤纶套袖位置应以耻骨联合为参照物，距其上8～13cm，保证腹透管在膀胱直肠窝或子宫直肠窝足够的长度，便于腹透管固定；（2）务必将腹透管腹腔部末端缝合固定于前腹壁上，以减少腹透管移位及大网膜包裹；（3）腹透管出口务必向下，以降低腹膜炎、出口及隧道感染的发生；（4）腹腔镜脐部切口腹膜一定要缝合良好，以避免脐疝的发生。（5）腹腔镜术中采用低压力气腹6～9mmHg；（6）腹腔镜置管术腹膜透析于术后2w左右开始。

综上所述，腹腔镜与开腹腹膜透析置管术各有利弊。腹腔镜腹膜透析置管术创伤小、导管使用寿命长、术后早期与晚期并发症发生率低，值得在临床推广应用。以下情况可优先选择腹腔镜置管术：（1）术后腹透管移位、大网膜包裹及透析管管孔堵塞需复位、大网膜松解及再次置管者；（2）合并腹股沟疝需同时修补者；（3）能耐受全麻者；（4）经济条件较好者。但对经济条件差、心肺功能差而不能耐受全麻及合并症多的患者建议选择开腹置管术。

［1］ 刘伏友，彭友铭，尹文清，等.腹膜透析［M］.2版.北京：人民卫生出版社，2011：1－2.

［2］ Soontrapomchai P，Simapatanapong T.Comparison of open and laparoscopic secure placement of peritoneal dialysis catheters［J］.Surg Endosc，2005，19（1）：137－139.

［3］ Crabtree JH，Burchette RJ.Effective use of laparoscopy for long－term peritoneal dialysis access［J］.Am J Surg，2009，198（1）：135－141.

［4］ 傅鹏，董燕，袁伟杰，等.腹膜透析患者退出原因分析及处理［J］.中国血液净化，2002，1（4）：14－16.

［5］ 李保春，许静，郭志勇，等.腹腔镜在腹膜透析管移位复位中的应用［J］.中华肾脏病杂志，2007，23（8）：523.

［6］ 胡旭光，吴灏，郭志勇，等.腹腔镜技术在腹膜透析管再通与复位术中的应用［J］.中华肾脏病杂志，2010，26（1）：53－54.

［7］ 卞正乾，钟鸣，林爱武，等.腹膜透析病人合并腹壁疝的临床诊治体会［J］.外科理论与实践，2009，14（4）：415－419.

［8］ Tsimoyiannis EC，Siakas P，Glantzounis G，et al.Laparoscopic placement of the tenckhoff catheter for peritoneal dialysis［J］.Surg Laparosc Endose Percutan Tech，2000，10（4）：218－221.

［9］ Gadallah MF，Pervez A，el－Shahawy MA，et al.Peritoneoscopic versus surgical placement of peritoneal dialysis catheters：aprospective randomized study on outcome［J］.Am J Kidney Dis，1999，33（1）：118－122.

［10］ Draganic B，James A，Booth M，et al.Comparative experience of a simple technique for laparoscopic chronic ambulatory peritoneal dialysis catheter placement［J］.Aust NZJ Surg，1998，68（10）：735－739.

［11］ Ogunc G，Tuncer M，Ogunc D，et al.Laparoscopic omental fixation technique versus open surgical placement of peritoneal dialysis catheters［J］.Surg Endosc，2003，17（11）：1749－1755.