组织速度显像结合实时三维超声心动图对右心衰竭患者右室功能的分析

李 华， 高海燕， 孙运峰， 唐 立， 陈晓峰

(新疆医科大学附属中医医院心脏超声诊断科， 乌鲁木齐 830000)

对于维持足够的心输出量方面右心室有着和左室同样重要的作用，因此对于慢性心力衰竭患者右室功能的测定在病情的判断、治疗、预后和随访方面均具有着十分重要的临床意义[1]。利用组织速度成像(TVI)测定各室壁及房室环运动等速度参数，可定量化心肌运动速度，实时获取心脏各节段运动的信息，葛贻珑等[2]研究表明TVI是一种较新的快速评价右室功能的方法。目前分别运用TVI和实时三维超声心动图技术评价不同心血管疾病左、右室功能的研究较多[2-3]，但将二者结合评价右室功能的研究较少。本研究应用TVI结合实时三维超声心动图技术，分析三尖瓣瓣环运动及右室实时三维参数，旨在探讨其在右心衰竭患者右心功能评价中的应用价值。

1 资料与方法

1.1研究对象选取我院2011年10月-2013年9月门诊及住院患者超声心动图诊断右室增大患者47例，并根据是否合并右心衰竭又分为A组、B组。超声心动图诊断右心室增大标准根据2005年美国超声心动图学会指南：在心尖四腔切面测量右心室基底部横径大于28 mm，右心室中部横径大于33 mm为增大。右心衰竭的临床诊断参照文献[4]。 A组20例，男性11例，女性9例，年龄46～73岁，平均(62±13)岁，B组27例，男性14例，女性13例，年龄47～75岁，平均(61±14)岁。选择查体、心电图、超声心动图正常者50例为对照组，男性39例，女11例，年龄49～71岁,平均(61±11)岁。

1.2仪器与方法采用Siemens SC2000彩色多普勒超声诊断仪，4V1c探头，探头频率1～4 MHz，二维灰阶图像帧频为40～50帧/s。受检者取左侧卧位，嘱其平静呼吸，同步记录心电图，常规超声心动图检查，测量右室心腔大小。在TVI状态下连续留取至少3个心动周期以上测量四腔心切面侧壁三尖瓣瓣环收缩期峰值速度(Vs)、舒张早期峰值速度(Ve)以及舒张晚期峰值速度Va，并计算Ve/Va值。 获取扇角为90°×90°的心脏全容积图像，以及其对应的三平面切割图像，启用RVA 右心容积自动分析软件，根据操作菜单，手动描记心尖四腔心切面观、左心室短轴二尖瓣水平切面观中右室舒张末期及收缩末期的心内膜缘，软件可自动切割出右心室流出道截面，手动描记此处右室舒张末期及收缩末期的心内膜缘，此软件可根据手动勾画的心内膜缘自动将整个心动周期中右室腔心内膜缘勾画出来，自动获得右室三维容积图以及相关参数。

2 结果

2.1A、B组与正常对照组各项测量值结果比较右室增大A、B组三尖瓣瓣环的组织速度Vs、Ve及Ve/Va值均低于对照组，且两组间差异有统计学意义(P<0.05)。右室增大A、B组RVEDV、RVESV较对照组均增大，且两组间差异有统计学意义(P<0.05)；右室增大A、B组RVSV较对照组减低，且右室增大A组与对照组差异有统计学意义(P<0.05)；右室增大A、B组RVEF均低于对照组，右室增大A组与对照组间差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2A组、B组间各项测量值结果比较右室增大A组三尖瓣瓣环的组织速度Vs、Ve较B组明显减低，差异有统计学意义(P<0.05)，右室增大A组RVEDV 较B组增大，RVEF较B组减低，且差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 A、B组与正常对照组各项测量值结果比较

注： 与对照组比较,*P<0.05； 与右室增大B组比较,△P<0.05。

3 讨论

当右心增大导致右心功能减退甚至发生右心衰竭,出现临床症状而诊断本病时，其心功能的损害往往已不可逆。因而寻求一种早期准确评价右室功能的方法显得非常重要。以往右心系统由于其形态特殊，使得右心功能评价存在许多挑战，如右心室不规则的几何形态结构、不易被描记的心内膜缘、肺气肿、三维成像角度较小限制等因素干扰，使得常规超声心动图对右心功能检测受到限制。

组织速度成像(TVI)是一种用来分析低速组织运动的超声心动图技术，可以检测低频、高振幅的室壁运动信号[5]，该技术可以将心肌运动速度定量化，实时获取心脏各节段运动的全部信息，在同一心动周期内可以对室壁进行多点取样，多点分析，能直接反映室壁在同一心动周期不同节段心肌沿长轴方向运动的速度，并且可以方便测定各室壁及房室环运动速度参数[6-7]，葛贻珑等[2]研究表明其是一种较新的快速评价右室功能的方法。

实时三维超声心动图(real-time three-dimensionalechocardiography，RT-3DE)是一种较新发展起来的超声心动图新技术，它克服传统二维超声在右室容量测量上的限制，能获得三维成像角度为90°×90°的心脏全容积图像以及其对应的三平面切割图像，可以完整地显示右心室的形态结构，不需要对心腔的几何形态进行假设，能够快速、实时地显示心脏的三维立体结构，直接定量心腔容积[8-9]，使得实时三维对右心功能的评价成为可能。

本研究中右室增大A、B组三尖瓣瓣环的组织速度Vs、Ve及Ve/Va值及RVEF均低于对照组，但B组RVEF与正常对照组比较差异无统计学意义。此研究进一步证明当右室增大在没有出现明显的右心衰竭时，根据Frank-starling 定律，肌小节长度趋向没有超过最适长度时，右心室功能代偿性增加，右室容积在一定程度上扩大，增大了舒张末期右心室壁心肌的拉伸，心肌收缩力增强，更进一步增大了右室增大患者的RVEF,因此右室EF值下降不明显。但在右室增大组中Vs、Ve及Ve/Va均较正常对照组减低，证明已存在潜在右室舒张功能和收缩功能减低。

本研究中右室增大A组三尖瓣瓣环的组织速度Vs、Ve较B组明显减低，且三尖瓣瓣环的组织速度Vs<10 cm/s，A组RVEDV 较B组增大，RVEF较B组减低，证明当右室腔进一步增大，肌小节长度超过最适长度，心肌收缩力反而下降，心搏出量减少，右室EF值明显下降。Frank-starling机制示：心肌收缩力和心搏出量在一定程度上随着前负荷和肌小节初长度的变化及心肌纤维粗、细肌丝有效重叠程度变化而发生变化。当肌小节<2.2 μm时，随着肌小节长度的增加，心肌收缩力会逐渐增强，肌小节达到2.2 μm时，心肌粗、细肌丝处于最有效的重叠状态，激活时有效横桥联接数目最多，心肌收缩力达到最大，这个肌小节长度为最适初长度。当心室舒张期末压力>18 mmHg(2.4 kPa)时，右室腔进一步扩大，肌小节长度超过了这个最适初长度，心肌粗、细肌丝重叠数目减少，心肌收缩能力下降，心搏出量减少，右室EF值明显下降且<50%。有研究报道组织多普勒三尖瓣环收缩期速度Vs<10 cm/s，提示右心室收缩功能不全。本研究右室增大A组三尖瓣瓣环的组织速度Vs 较B组及对照组均明显减低，且三尖瓣瓣环的组织速度Vs<10 cm/s，RVEF也较B组及对照组均明显减低，进一步为证实右室增大时是否存在收缩功能减低提供了量化的依据。利用组织速度显像结合实时三维超声心动图(RT-3DE)技术分析右室功能，可较准确评价右室增大时患者右室舒缩功能的改变，为临床疾病诊断和治疗提供一定的参考价值。

参考文献：

[1] 赵君智，顿国亮，谭深.多普勒组织成像评价肺动脉高压患者右室心功能应用[J].现代医用影像,2010,19(2):77-78.

[2] 葛贻珑，叶军，陈卫华，等.定量组织速度成像评价慢性肺心病右室功能[J].中国现代医学杂志，2011，25(9):3173-3175.

[3] 钱凤文，陈利明．超声心动图新技术在评价肺动脉高压患者右心功能中的应用进展[J]．中国呼吸与危重监护杂志，2013，12(4):427-428．

[4] 路再英，钟南山.内科学[M].7版.人民卫生出版社,2008:171-172.

[5] Rayan MM. Resting myocardial velocity gradient is a reliable measurement that identifies viable myocardium[J].Echocardiography，2009，26(7):684-690.

[6] 薛静，邓涛.组织多普勒与脉冲多普勒法Tei 指数评价冠心病左心功能的对比研究[J].中国医学影像学杂志，2010，18(4):315-317.

[7] 高海燕，李华，唐立，等.组织速度结合应变率对完全性左束支传导阻滞的左室功能的分析[J].新疆医科大学学报，2011，34(10):1100-1104.

[8] Amaki M，Nakatani S，Kanzaki H，et al．Usefulness of three-dimensional echocardiography in assessing right ventricular function in patients with primary pulmonary hypertension[J]．Hypertens Res，2009，32(5):419-422．

[9] 邵枊华．实时三维超声心动图评价肺动脉高压患者右室整体和局部功能的初步研究[J].临床心血管病杂志，2010,26(12):898-900.