集束化护理策略对ICU谵妄患者的干预效果分析

张 莉， 姚 华, 于湘友

(新疆医科大学第一附属医院重症医学科， 乌鲁木齐 830054)

谵妄是重症监护病房(ICU)中常见的神经精神系统并发症。随着老龄患者的增加，术后谵妄的发生率也在增加，直接影响到患者的预后。谵妄发病率为15%～50%，ICU患者和机械通气患者的发病率更高达80%[1]。ICU患者发生谵妄会导致并发症的增加、住院时间的延长、住院费用的增加及死亡危险的增加，因此ICU谵妄患者的治疗和护理应得到更多的关注。集束干预策略(Bundle of Care)是近年来危重症领域出现的新理念，以循证医学为基础旨在统一和规范干预措施，提高抢救效率，集束干预在脓毒症、感染性休克、呼吸机的护理干预中均显示出非常好的效果[2]。集束化护理是指一组护理干预措施,每个元素都经临床证实能提高患者结局, 它们的共同实施比单独执行更能提高患者结局[3]。本研究在临床医师使用氟哌啶醇规范化治疗的基础上对谵妄患者给予集束化护理，以期探讨集束化护理的干预效果。

1 资料与方法

1.1研究对象以2012年2月-2013年3月入住ICU的谵妄患者为研究对象。排除标准：(1)颅脑损伤及颅脑手术患者；(2)小儿患者及年龄≤18岁；(3)因各种原因未使用氟哌啶醇治疗的谵妄患者；(4)患者或家属拒绝干预治疗者。符合上述标准140例，研究过程中死亡16例，资料齐全患者124例，均为收治ICU的重症患者，其中男性69例，女性55例，年龄22～78岁，平均年龄(47±7)岁。将确诊为谵妄的患者随机分为常规护理组(对照组)和集束化护理组(试验组)。每组62例，两组患者年龄、APACHEⅡ评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 对照组与试验组基础情况比较

1.2谵妄评估方法2名护理研究员使用《重症监护谵妄筛查检查表(ICDSC)》每天在同一时间对患者进行评估，当有1名研究员发现患者呈谵妄阳性后，请本科室医师和神经科医师对患者按照DSM-IV诊断标准进行诊断。

1.3护理方法

1.3.1 谵妄患者集束护理策略的制定 通过ICU各专业人员共同参与商讨，在结合ICU内谵妄患者类型、程度、基础疾病的前提下，综合考虑到医院、科室的人员配置，医师及护理骨干对各种元素认同性的基础上，将临床证实有效并推荐采纳的元素纳入方案中。

1.3.2 集束护理策略方案实施的管理

1.3.2.1 方案实施前教育 强化护理人员已有的谵妄患者护理知识，采取集中学习的方式，介绍集束护理理念及其元素捆绑实施的意义，明确各元素的重要性。集中学习后，再分发相关资料供护理人员继续学习，包括谵妄患者的评估方法、评估注意事项及集束护理措施的正确操作方法。

1.3.2.2 过程控制 护士长及相应小组负责严格进行方案的过程控制，评价每个元素在规定的时间完成的情况，并制定量化的评价标准，及时督促、评估操作者的操作记录。

1.3.2.3 信息反馈 每日晨间交班时对各项措施的完成信息进行反馈，由护士长分析质控情况，主管医师与护士长共同讨论交流，找出专科护理实施过程中存在的缺陷和不足，护士长与专科护士共同制定下一阶段护理计划。

1.3.3 护理内容

1.3.3.1 常规护理 每班护理人员在对应的班次按护理人员的工作职责好的内容完成自己相应的护理工作，按医生医嘱规范执行各项治疗及护理；根据疾病护理常规实施各项常规护理及护理技术操作，包括严密观察各项生命体征及病情变化、按标准执行各项基础护理和专科护理及做好各项特护记录等。

1.3.3.2 集束护理策略的实施 在执行各项医生医嘱的常规护理的基础上，根据研究内容对确定谵妄的患者加强集束化护理策略的实施：(1)安排专人按培训内容及要求对患者进行地点、时间、方向定向训练，通过宣教、提问、讲解、认知等途径根据患者不同谵妄的表现实施不同的干预措施；(2)促使睡眠-觉醒周期的正常化，以医嘱要求合理安排日间治疗、定时安排患者听音乐或电视、广播等患者感兴趣或易于接受的活动，同时日间合理调整和限制患者睡眠；(3)增加护理人员与患者交流的时间和次数，每日早、中、晚3次，每次时间30 min，制定与患者交流的具体内容和方式以确保交流效果；(4)根据患者的病情对患者约束带的使用循序渐进、定时给予松解，促进患者舒适；(5)降低噪音和声光刺激，安排患者在单间病室或隔帘分区，特别要求降低夜间对患者的声光刺激，保证患者的睡眠质量；(6)根据症状转归情况合理调整探视时间的长短，逐步增加与家属的交流和沟通。

1.4评价指标对患者使用氟哌啶醇治疗后的第3天和第5天再次使用重症监护谵妄筛查检查表(ICDSC)、急性生理和慢性健康状况评分(APACHEⅡ)、治疗干预评分(TISS)对谵妄患者的预后进行评估。

1.5统计学处理采用SPSS13.0软件进行统计学分析，包括描述性统计、t检验、F检验。检验水准a=0.05。

2 结果

2.1治疗情况124例谵妄患者中试验组机械通气50例，5 d内治愈者占95.1%；对照组机械通气45例，5 d内治愈者占80.6%，见表2。

表2 124名谵妄患者纳入研究对象基本情况

2.2谵妄患者ICDSC、APACHEⅡ、TISS变化情况治疗前，对照组和试验组ICDSC、APACHEⅡ、TISS上评分均无明显差异(P>0.05)。两组比较，试验组与对照组ICDSC量表的评分差异有统计学意义，试验组第3天ICDSC量表评分与对照组相比差异具有统计学意义；两组在APACHEⅡ、TISS得分上差异无统计学意义(P>0.05)。对照组治疗前后ICDSC得分差异无统计学意义(P>0.05)，试验组第3天ICDSC得分与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05)，第5天与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05)，第5天与第3天比较差异无统计学意义(P>0.05)；试验组和对照组第3天的APACHEⅡ、TISS评分与治疗前无明显差异，第5天时评分均较第3天有明显的降低(P<0.05),见表3。

表3 ICDSC、APACHEⅡ、TISS变化情况(分，

注：与治疗前比较,*P<0.05； 与试验组相比较,△P<0.05。

3 讨论

未及时发现ICU患者谵妄的发生会导致不良的后果。美国重症医学会指南推荐，对于接受机械通气患者，应该常规监测谵妄的发生情况[4]，因此ICU医护人员要重视对患者谵妄的评估，加强治疗及干预。有学者认为，去除诱因和加重因素对谵妄患者的病情有重要影响[5]，且有实证研究表明，多个学科教育培训和护理干预计划能够使得患者谵妄持续时间缩短和严重程度减轻[6]。

本研究结果显示试验组给予集束化护理策略对于机械通气患者顺利脱机及谵妄的好转及治愈均有良好效果，在一定程度上也反映出缩短了ICU的住院天数，减少了带呼吸机的天数，减少了谵妄的持续时间，节约了医疗资源，减轻了患者的痛苦。

由表3可以看出，对照组与试验组的差异显著性仅显示在ICDSC得分上，干预第3天与治疗前ICDSC得分比较差异有统计学意义(P<0.05)，第5天与治疗前ICDSC得分比较差异有统计学意义(P<0.05),而第5天与第3天ICDSC得分比较差异无统计学意义(P>0.05)，提示在谵妄发生后应早期给予积极有效的护理措施。急性生理和慢性健康状况评分(APACHEⅡ)是评定危重病人病情严重程度和预测预后的体系，为危重病患者疾病的严重程度分级管理提供有效可行的重要依据，动态评估反映病情的发展趋势，有助于对最终结局加以判断[7]，治疗干预评分(TISS)是一种根据患者所需要采取的监测、治疗、护理和诊断性措施的多少，以及每项干预措施的重要性进行评分，有研究显示，TISS可准确简便地测量ICU护理工作量[8]，在一定程度上反映了患者疾病的严重程度。本研究结果显示，对照组与试验组经过在ICU住院治疗后，APACHEⅡ、TISS的评分均呈现出下降的趋势，但差异无统计学意义，能显示患者的疾病程度呈好转状态，不能说明集束化干预策略对APACHEⅡ、TISS有显著的影响，但是对患者的良好治疗结局起到了很好的推动作用。

ICU谵妄患者的治疗和护理正在逐步被得到关注，在临床工作中实施有效的管理，对谵妄的治疗和护理极其重要[9]。ICU护士对谵妄患者集束化护理措施的实施，对患者病情的转归有重要影响。因此，加强和提高ICU医护人员对谵妄患者的关注，探讨相应专科集束化的护理措施的临床应用，加强科学有效的护理过程管理，在很大程度上给予谵妄患者更多的关注，及时发现患者谵妄症状的各种变化，尽早给予处理和干预，对谵妄患者的转归极其重要。

参考文献：

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