腹腔镜胆总管探查胆道一期缝合与“T”管引流的临床疗效分析

曹新岭， 白 磊， 李 涛， 邰沁文， 吐尔洪江·吐逊， 赵晋明， 张金辉

(新疆医科大学第一附属医院消化血管外科中心肝脏腹腔镜外科， 乌鲁木齐 830054)

随着腹腔镜技术的发展与成熟，成功施行腹腔镜胆总管探查术的报道越来越多。国内外许多学者复习大量临床资料并总结发现胆道探查术后胆道一期缝合术在减少术后胆道感染、避免患者长期带管方面具有“T”管引流无可比拟的优势，大大减轻了患者的痛苦，使患者能够快速康复。近年来腹腔镜胆总管探查术一期缝合在国内逐渐开展[1-2]。但留置“T”管或一期缝合仍存有争议。本研究对2011年2月-2013年2月在新疆医科大学第一附属医院行腹腔镜胆总管切开探查术行一期缝合(PS)和“T”管引流(TD)50例患者的临床资料进行回顾性分析，比较2种术式的临床疗效，并探讨腹腔镜胆总管探查术一期缝合的疗效、可行性、适应证、禁忌证及技术要点。

1 资料与方法

1.1临床资料选择2011年2月—2013年2月新疆医科大学第一附属医院肝脏腹腔镜外科成功实施腹腔镜胆囊切除术+胆总管切开探查术的50例肝外胆管结石患者，均经术前影像学检查及手术证实。其中男性22例，女性28例，年龄30～70岁，平均(52.36±12.62)岁。一期缝合组(PS组)21例，“T”管引流组(TD组)29例，病程4个月～18 a，平均6 a，PS组有右上腹疼痛病史18例，TD组有右上腹疼痛病史28例，但均无化脓性胆管炎的临床表现，伴有梗阻性黄疸33例，发热23例，有胰腺炎病史者5例，上腹部手术病史3例，下腹部手术病史4例，高血压病史6例，糖尿病病史7例，慢性支气管炎病例1例。所有患者术前均经影像学检查提示胆总管有不同程度扩张，直径>0.8 cm。两组病例的性别、年龄、胆总管直径、胆总管内结石数目、胆总管内结石直径、术前胆红素水平及临床症状均无明显差异(P>0.05)，见表1、2。

表1 一期缝合组和“T”管引流组一般资料比较

表2 一期缝合组和“T”管引流组一般资料比较/例

1.2病例入选标准入选病例为单纯胆总管结石或胆囊结石合并胆总管结石患者，术前均经腹部B超、上腹部CT、磁共振胆胰管造影(MRCP)或经十二指肠镜胆胰管造影(ERCP)检查确诊。术前给予头孢类抗炎、思美泰保肝治疗，并且纠正水电解质失衡。排除以下病例：(1)急性化脓性胆管炎或急性胰腺炎患者；(2)胆总管明显狭窄畸形或严重水肿者；(3)胆总管下端十二指肠乳头严重水肿者；(4)合并肝内胆管结石，胆道镜无法取出或无法取净者。

1.3手术方法两组患者均采用腹腔镜胆囊切除术手术入路，全身麻醉插管后腹壁常规四孔法：肚脐上穿刺建立气腹，置入10 mm戳卡及腹腔镜镜头，剑突下稍靠右侧约1 cm置入10 mm戳卡，右锁骨中线及右腋前线肋缘下分别置入5 mm戳卡,CO2气腹压力维持在12 mmHg。戳卡建立完全后镜头进入腹腔先探查戳孔下方有无出血、肠壁有无损伤及腹腔脏器有无占位性病变。探查完毕无异常后先常规切除胆囊，但是胆囊管暂不离断，可用作牵引胆总管及标示作用。仔细分离肝十二指肠韧带，显露胆总管并看清与胆囊管的关系后在胆囊管与胆总管交汇处用腔镜剪刀纵行剪切开胆总管1～1.5 cm，视结石大小可适当延长切口。

结石取出方法：(1)胆总管壁切开后如在镜子直视下可以看到结石，用腔镜钳直接取出；如果结石较多或较小不易夹取时可在腹腔放置一标本袋，结石放入标本袋后一并取出。(2)可采用吸痰管1根，一端放入胆总管内，另一端用50 mL注射器快速高压注入生理盐水，大部分胆总管结石患者可经此种方法快速冲出结石。(3)结石在胆总管上端时可用腔镜钳由下端向上端开口处轻轻推挤至切口处取出，操作时动作不要过于生硬，以免损伤胆管壁；结石较多或结石较小时可用腔镜下吸引器吸出；如失败可用胆道镜+取石篮网取石，取石篮网可让术中第一助手操作，主刀者操作胆道镜，要求主刀者和第一助手密切配合，动作尽量轻柔、准确，避免胆道损伤及拉碎结石。(4)结石较大镶死在管道者或位置较低可用体外取石钳经剑突下戳孔进入腹腔，伸至胆总管内取石，或者用大弯钳在结石下端把结石向胆总管切开处推挤，动作要轻柔，避免损伤胆总管或周围组织。(5)较大结石亦可使用液电碎石仪，击碎后分次取出。

PS组：结石取净后用胆道镜探查证实胆总管无残余结石、狭窄、水肿、胆总管下端无狭窄及充血水肿、十二指肠乳头功能正常以及探查肝内胆管无结石者采用一期缝合方法关闭胆总管切口，使用5-0可吸收线连续缝合,间断打结方法关闭胆总管。注意缝合时要使胆总管黏膜对齐，边距1～2 mm，针距1～1.5 mm。

TD组：如胆总管直径较细或怀疑结石未取干净者于胆总管内置入“T”管，并用5-0的可吸收线上、下各缝合2针关闭胆总管，长臂经右锁骨中线肋缘下5 mm戳卡孔引出腹壁并用双粗线固定。

术中操作务必轻柔，最后切除胆囊，并在小网膜孔处放置腹腔引流管。

1.4观察指标手术持续时间、术中出血量、住院费用、术后肛门排气时间、术后下床活动时间、术后补液量、术后住院时间及术后并发症(胆漏、胆管狭窄、切口感染、胆管炎、残余结石)发生情况。

2 结果

所有手术均顺利完成，无中转开腹、术后严重并发症及死亡病例。所有病例术后均给予抗炎、保肝、补液等对症治疗。两组病例的手术时间、术中出血量差异无统计学意义(P>0.05)(表3)；两组病例的术后下床活动时间、术后肛门排气时间、住院费用、术后带管时间、术后住院时间、术后补液量差异均有统计学意义(P<0.05)(表4)。

表3 一期缝合组和“T”管引流组术中指标比较

表4 一期缝合组和“T”管引流组术后指标比较

PS组的腹腔引流管术后3～4 d拔出，如引流量较多可适当延长拔管时间，有2例术后出现少量胆漏，给予充分引流后分别于术后第8、第9天拔除；复查超声见PS组1例胆总管残余结石，经ERCP取石治愈。

TD组的“T”管于术后1 w左右开始间断夹管，夹管1 d后如无不适可拔除腹腔引流管，有3例患者在间断夹管时腹腔引流管内有少量胆汁漏出，延迟夹毕“T”管和留置腹腔引流管的时间，其中1例在术后第10天试夹闭“T”管，患者无不适，且腹腔引流管内无胆汁流出，并于第2天拔出腹腔引流管；另外2例在术后第12天夹毕“T”管，并且无不适，于第2天拔除腹腔引流管。TD组根据患者具体情况于术后6～10 w经“T”管推入泛影葡胺行胆道造影检查，证实无结石残留及胆总管下端通畅后拔除“T”管，有1例术后并造影检查发现胆总管残余结石，经窦道取石后治愈。

PS组2例及TD组3例出现术后消化不良，经服用利胆药物后有4例效果良好，1例效果不佳。两组50例患者术后有44例获得随访，随访率为88%，随访时间1～22个月。两组患者术后均未出现腹腔感染、胆管炎、胆管狭窄。两组患者术后并发症发生情况无明显差异(P>0.05) 。

3 讨论

3.1胆总管探查一期缝合的优势本研究结果表明，腹腔镜胆总管探查术一期缝合与“T”管引流相比并不会增加术后胆漏、胆管狭窄并发症的发生率，取得了良好的临床效果。认为胆总管探查一期缝合有以下优势：(1)保证了胆汁的正常生理流向，避免了大量体液、电解质和多种消化酶丢失，有利于胃肠道功能的恢复；本研究“T”管引流组较一期缝合组补液量明显增多，客观上也增加了患者的住院时间及住院费用。(2)减少腹腔带管个数，常规于小网膜孔放置1根引流管，患者术后痛苦减少，术后下床时间早，有利于胃肠功能恢复；(3)减少留置“T”管带来的胆道感染，避免不必要的抗生素的使用。放置“T”型管会延长手术时间，对机体影响较一期缝合大，肛门排气时间延长，因而延长住院时间，增加医疗费用。本研究一期缝合组肛门排气时间、住院时间及医疗费用明显少于放置“T”管引流组(P<0.05)，也充分说明了一期缝合的优越性，在合适的病例中胆总管探查术一期缝合是很好的修复胆总管的方法。

3.2胆总管探查一期缝合的适应证及禁忌证一期缝合固然有许多优势，但不能完全代替“T”管引流[3]。孙铁为等[4]认为胆总管正常不扩张者不宜行LCBED一期缝合术，以免胆管狭窄。有研究者认为，胆总管直径为8 mm或<8 mm者也能顺利完成腹腔镜下胆道镜对左右肝管的探及，并且一期缝合术后无明显胆管狭窄并发症[5-7]。本组病例有2例胆总管不扩张者，行一期缝合术后随访至今未见胆管狭窄，说明胆总管不扩张者同样可以在胆总管探查后行一期缝合术。其他适应证还包括：(1)胆道系统无残余结石；(2)胆总管下端通畅，无明显狭窄，十二指肠乳头无明显水肿；(3)胆总管壁无明显炎症、水肿和纤维增厚。虽然一期缝合给患者及医务工作者带来了极大的实惠和便利，但遇到下列情况应优先考虑放置“T”管：(1)胆总管直径较小，一期缝合可能会引起狭窄者；(2)胆道系统有残余结石；(3)胆总管下端不通畅，或十二指肠乳头有明显炎症、水肿；(4)胆总管壁急性炎症、水肿明显或胆管壁明显纤维增厚者；(5)合并重症胆管炎、急性胰腺炎；(6)术中可能导致胆总管壁损伤者。

3.3腹腔镜胆总管探查一期缝合的经验胆总管探查术后最常见的并发症是胆漏和胆管残留结石。本研究中，一期缝合组2例发生胆漏，“T”管引流组3例胆漏，两组各有1例结石残留。两组手术后并发症发生率差异无统计学意义。腹腔镜下胆总管探查一期缝合要求有熟练的腹腔镜操作技术，同时在手术过程中仍有一些技巧。本研究总结经验如下：(1)剑突下戳卡孔位置较常规向右1～1.5 cm,有利于一期缝合时缝针、打结技术的操作，多采用竖切口，有利于手术中转开腹时延长切口；(2)胆总管切口选择宜靠近十二指肠，有利于结石的取出，切口周围细小血管尽量不用电凝钩灼烧，避免胆总管缺血坏死发生胆漏，可使用0.1%去甲肾上腺素生理盐水冲洗，大多可止血；(3)进镜困难时可适当降低气腹压力，同时剑突下戳卡可适当向腹腔深入，便于控制胆道镜的方向，顺利进入胆道；(4)一期缝合采用5-0可吸收薇乔线连续或间断全层缝合胆管壁，距切缘2.0 mm,针距为2.0 mm, 起止点超出切口2.0 mm,边距及针距要均匀、准确，打结松紧要适宜，以避免多次出针进针或针眼过密造成针眼胆汁漏；缝合完毕后查仔细检查胆总管有无胆漏，必要时可加针，但不可过密加针以免造成管壁损伤。

总之，在选择合适病例的前提下，腹腔镜胆总管探查一期缝合较“T”管引流有较多优势，极大地缩短术后住院时间和病人恢复时间，并可有效避免留置“T”管所带来的种种并发症，更能体现现代微创和腹腔镜技术的优越性。完成这种腹腔镜手术的前提是要严格掌握好手术适应证,并且需要医院拥有先进的医疗设备及术者具备较熟练的手术技巧。

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