医院感染脆弱性分析的研究

贾 巍， 杨洪彩， 张辉文

(1新疆医科大学附属肿瘤医院感染管理科， 2新疆维吾尔自治区疾病预防控制中心， 乌鲁木齐 830011)

医院感染是指住院患者在医院内获得的感染。医院感染的危害不仅表现在增加患者发病率和病死率，增加患者的痛苦及医务人员工作量，降低病床周转率，而且还浪费医疗资源，给患者及社会造成重大的经济损失。医院感染的暴发，作为公共卫生事件，一旦发生，则会对社会、医院、行业、医生与患者，产生不可估量的伤害。

脆弱性概念起源于对自然灾害问题的研究，随着脆弱性科学地位的逐步确立和发展，有关脆弱性问题的研究已成为一个热点问题，并被广泛应用于自然科学、社会科学等多种领域。吕传柱[1]报道，脆弱性概念主要有以下5种界定：(1)脆弱性是暴露于不利影响或遭受损害的可能性；(2)脆弱性是遭受不利影响损害或威胁的程度；(3)脆弱性是承受不利影响的能力；(4)脆弱性是一种概念的集合(包括风险、敏感性、适应性和恢复力等)；(5)脆弱性是由于系统对扰动的敏感性和缺乏抵抗力而造成的系统结构和功能容易发生改变的一种属性。由此可见，敏感性高、抵抗能力差和恢复能力低是脆弱性事物的显著表征。脆弱性是一个相对的、动态的概念，表现在系统脆弱性程度会随着系统内部结构和特征的改变而改变，一个系统在此时刻脆弱性较低，但在彼时刻，由于其内部结构的变化，脆弱性可能更高。而脆弱性物体可以通过其自身或人为因素，改变其内部结构和其对外界风险的暴露形式，降低脆弱性程度和提高抵抗风险的能力，增加系统的稳定性。

医院感染脆弱性分析属于灾害医学的范畴，是一门新兴学科，随着研究的深入，出现了一些耳目一新的突破，其中医院感染的脆弱分析理论就是其中的代表。其是医疗安全保障体系建立过程中的重要的评价方法和决策机制。没有准确及时的脆弱性分析，工作的重点就无法做出准确的判断。不利于工作计划的制定和有限资源的合理配置与使用，以及工作成效的客观评价[1]。

根据医院感染防控的工作性质与地位，选择适宜评价方法进行脆弱性分析，可以取得事半功倍的效果。本研究根据医院感染确定的安全战略目标，对感染管理业务范围内的风险因素进行梳理，针对不同的情况选择恰当的风险评估方法，为有计划地开展医院感染防控工作提供科学依据。

1 资料与方法

1.1研究对象新疆某三级甲等肿瘤医院。

1.2研究方法

1.2.1 建立指标体系的原则 从评价目的和评价对象的属性、特点考虑指标体系的建立应遵循以下原则：(1)系统性原则和层次性原则；(2)科学性原则和简明性原则；(3)可比性原则和可操作性原则；(4)最大信息量和可量化原则。

1.2.2 建立指标体系的方法

1.2.2.1 文献法 研究小组查阅国内外大量数据库，并参考卫生部、新疆维吾尔自治区卫生厅对医院感染法律法规及标准等系列文章。研究小组成员通过搜索、鉴别、整理相关近5年公开发表的论文及硕士、博士论文，并通过对文献的研究、借鉴，大致形成初筛的指标体系。

1.2.2.2 专家会议法 研究小组按照专家会议法规定的原则和对专家数量的要求，组织了7位专家参加的“专家会议”，发挥专家集体的智能结构效应，对初步搭建的指标体系提出意见和建议，并对指标内涵做进一步界定。

1.2.2.3 德尔菲法 专家会议法后，根据专家的意见和建议，归纳、修改拟定的指标体系，再通过德尔菲法进一步进行专家咨询。

咨询专家的遴选：选取的专家应当熟悉医院感染控制的过程，主要以从事医院感染管理、医疗质量控制、传染病管理、医院管理者为主，并对管理学、消毒隔离、预防医学、经济学、情报学、测量学较熟悉。

咨询表的内容：包括专家概况、初步建立的医院感染防控能力评价指标体系、运用专家咨询确定各级指标含义及专家咨询可靠性的确定。通过2轮填写专家咨询表的形式来确认指标的科学性、合理性和完整性，确定最终指标体系。

德尔菲法的具体方式：第1轮采取“同意”、“不同意”对指标进行初筛。第2轮在继续征询专家意见的同时，在相关研究的基础上针对第1轮确定的8个因素指标(发生率、病死率、增加成本费用、医院声誉影响、防范能力、认知度、监测敏感度、外援依靠度)设计二级指标，三级指标为数据最终收集点。

2 结果

2.1文献法及专家会议法的结果通过文献法的搜集、鉴别、整理相关文献，并通过对文献的研究形成初筛的指标体系。专家会议法对初筛的指标体系进行调整，按专家意见和此指标体系的目的、针对性和实用范围，初步拟定8个一级指标、24个二级指标、4个三级指标。

2.2德尔菲法的结果

2.2.1 专家一般情况 第1轮咨询的专家共23位，其中高级职称者17位(73.91%)；从事医院感染管理和医疗质量控制者共19位(82.61%)；从事管理工作年限>15 a者12位(52.17%)；10～15 a者8位(34.78%)。

从参加第1轮咨询专家中选出15位积极性、权威性较高的专家进行第2轮咨询，并增加1位专家，故第2轮咨询的专家共16位，其中高级职称者12位(75.0%)，从事医院感染管理和医疗质量控制者共15位(93.75%)；从事管理工作年限>15 a者10位(62.50%)；10～15 a者4位(25.0%)。

2.2.2 专家咨询的可靠性分析结果 (1)积极系数：第1轮、第2轮分别发放调查表25份、17份，分别收回23份、17份，回收率分别为92.0%、100.0%。(2)协调系数：第1轮、第2轮专家意见表回收以后，对专家的意见和建议进行整理，并输入SPSS软件，经计算得出各指标的协调系数为0.4～0.5,经检验，差异有统计学意义(P<0.05)。(3)权威系数：第1轮中咨询了专家对医院感染防控的熟悉程度，其中2名专家(9.52%)熟悉程度一般，其余21名专家(90.48%)则很熟悉，无不熟悉者。第2轮中咨询了专家对医院感染防控的熟悉程度，16名专家都很熟悉，从而有效地保证了指标的可靠性。

德尔菲法的结果：通过2轮德尔菲法的结果，最终确定了医院感染脆弱性指标体系由8个一级指标、24个二级指标、4个三级指标组成(表1)。

表1 医院感染脆弱性指标体系

2.3医院感染脆弱性指标体系赋分标准医院感染脆弱性指标体系内容包含的8个方面，即发生率、病死率、增加成本费用、医院声誉影响、防范能力、认知度、监测敏感度、外援依靠度，每项指标分4个等级，分别赋0、1、2、3分(表1)。

2.4医院感染脆弱性分析结果根据医院感染脆弱性指标体系，组织医院感染控制领域相关专家进行集中培训，培训内容为医院感染脆弱性分析以及调查内容、形式的填写要求，培训时间为1个课时，培训结束后立刻进行调查研究，当场填写完成并回收。发放问卷30份，回收30份，回收率100%；有效29份，有效率为96．67%。数据录入Excel2003，并进行统计学处理，结果显示专家们对8个因素的评价，(1)发生率：低概率事件，根据相关报道医疗机构大约平均5年发生一次医院感染暴发，定位：低。(2)病死率：相对较低，严重医院感染暴发，病死率相对会很高。定位：中。(3)增加成本费用：一般治疗1例医院感染病例，费用增加3 000～8 000元。延长住院日平均5 d。暴发后发生死亡病例平均5例，人均铺摊费用约50万元。成本较大。定位：高。(4)医院声誉影响：目前病人保护意识不断强化，感染投诉不断增加，对医院声誉有较大影响。定位：高。(5)防范能力：我院加强培训教育，落实消毒隔离制度，设施设备条件较好。防范能力较强。定位：强。(6)认知度：医务人员对医院感染暴发的认识相对薄弱，总认为发生的可能性不大，虽然培训，意识的完善有待加强。定位：低。(7)监测灵敏度：我院建立了感染监测网络，发现或发生疑似群聚性感染病例与病原菌同种集中检出，均要求立即电话、QQ/OA等形式报告感染管理科。感染管理科主动筛查，细菌室报告，多渠道、多形式信息汇总。灵敏度一般。定位：中。(8)外援依靠度：我院是肿瘤专科医院，感染暴发的确认与控制，需要流行病学专家和感染性疾病专家参与进行，因此需要外援的可能性比较大。定位：高，结合风险度得分为24分。

3 讨论

3.1方法的科学性建立该指标体系的过程中使用的文献法、专家会议法及德尔菲法均是成熟的遴选指标的方法，本研究将其用于针对三级医院的医院感染控制能力的评价的指标和指标权重的研究，其选择的方法在适用性方面已在诸多相关研究中均有使用并给予了肯定。因此，本研究指标体系的建立过程使用的方法科学、简便、易行、实用[3]。

3.2不同方法的优点与不足不同方法的交叉使用可以弥补相互的不足。文献法对形成初筛指标体系起到了较好的作用，也为专家咨询内容提供了依据。专家会议法有助于专家们交换意见，通过相互启发，可以弥补个人意见的不足；通过内外信息的交流与反馈，产生“思想共鸣”，进而将产生的创造性思维活动集中于预测对象，在较短时间内得到富有成效的创造性成果，为决策提供预测依据。但是，专家会议法也有不足之处，如有时受心理因素的影响；随从于个别大专家或大多数人意见；容易受到劝说性意见的影响[4]。在专家会议之后继续进行了2轮专家咨询，很大程度上弥补了专家会议的不足。德尔菲法调查表回收后，通过对专家基本情况的分析显示，所选专家范围广泛，层次高，结构合理，具有较好的代表性，2轮问卷有效回收率分别为92%、100%，充分证明了被咨询专家对本研究的支持与认同。

3.3指标体系的完善通过具体方法所得出的这套医院感染脆弱性指标体系将用于实际评价中。由于新疆区域经济差别较大，医疗水平及感染防控能力上存在较大差距，该指标体系在实际运用过程中将得到进一步地修改和完善，为医院感染防控的资源分配及发展规划提供科学依据[5-6]。

3.4医院感染脆弱性研究的应用及展望近年来，医院感染暴发频繁发生，属于医院较高风险项目。通过本次研医院感染脆弱性调查结果，可以明确医院应对医院感染暴发的重点，从而进一步对医院可能造成的影响突发事件以及医院的承受能力进行系统分析，提高医院应急管理能力，提出应急管理的措施，及时修订应急预案并有针对性地开展演习与培训，为再培训与教育持续改进奠定基础。

本研究方法是对医院感染防控的一种尝试，但还存在很多不确定性问题，在未来的工作中开展各方面的医院感染仿真演练，为医院感染的管理与控制提供重要的工具与手段。

参考文献：

[1] 吕传柱.灾害医学脆弱性分析[J].中华急诊医学杂志，2010,19(11):1231-1232.

[2] 辛衍涛.美国医院的应急管理模式[J].中华医院医院管理杂志，2009,24(9):588-590.

[3] 辛衍涛. 医院灾害脆弱性的相关因素[J].中国急救复苏与灾害医学杂，2009,4(8):618-620.

[4] 金磊．国外最新安全减灾管理方法与应用[M].天津：天津大学出版社，2006:194-199．

[5] 魏巍.建立“四川医院科研能力评价指标体系”的方法学分析[J].解放军医院管理杂志， 2011,18(3):275-277.

[6] 尹毅霞.开展灾害脆弱性分析，加强医院应急管理[J].右江医学，2013,41(1):126-127.