关节镜下PDS线张力固定前交叉韧带胫骨髁间嵴撕脱性骨折的疗效分析

王法正， 梁志林， 张 军， 阿布力克木， 陈为坚， 张克远

(1喀什地区第一人民医院骨二科， 新疆 喀什 844000; 2新疆医科大学第一附属医院骨科， 乌鲁木齐 830054)

胫骨髁间嵴撕脱性骨折是前交叉韧带损伤的一种类型，也是膝关节较为严重的一种损伤，传统的治疗方法是采用切开复位钢丝或螺钉内固定，手术创伤大，并发症多[1-3]。近年来，随着关节镜技术的普及和发展，关节镜下治疗胫骨髁间嵴撕脱性骨折的人越来越多。喀什地区第一人民医院骨科2008年10月-2013年1月在关节镜下应用聚对二氧杂环己酮(polydioxanone，PDS)缝线结合胫骨中上段空心钉张力固定胫骨髁间嵴撕脱性骨折42例，全部达到骨折愈合，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料本组42例患者中男性37例，女性5例，年龄14～48岁，平均31.6岁，按照Meyors-Mcerer分型[3]，Ⅰ型0例，Ⅱ型13例，Ⅲ型29例。42例患者术前均行抽屉试验(Lachman试验)，结果均显示阳性(图1)，术前X线片显示胫骨髁间嵴撕脱性骨折(图2)。

图1 术前抽屉试验阳性

图2 术前X线片示胫骨髁间嵴撕脱性骨折

1.2手术方法采用腰硬联合或硬膜外麻醉，标准前内外侧关节镜入路，置入关节镜器械进行检查与手术，并治疗相应的合并症。先进行髁间窝部的清创，清除血肿，清理骨折块周围的软组织，使骨折面新鲜化，用探针将骨折块复位并检查前交叉韧带的张力，在胫骨结节内外侧作一长约2 cm切口，在前叉韧带定位器的引导下，用直径2 mm的克氏针分别在骨折块的前内、前外、后内、后外钻4个骨髓道，置入硬膜外穿刺针，放置PDS引线(图3)。用引线将PDS线双股分别从前内、后内、后外侧骨髓道引出，待用，在胫骨结节内侧钻入导针，空心钻呈45°角钻入，拧入直径为4.5 mm的带垫空心钉。再次确认骨折复位，将PDS线收紧，在空心钉上环绕后打结，完成固定，检查前交叉韧带的张力，最后将空心钉拧紧，使骨折断端加压保持前交叉韧带的张力(图4)。

1.3术后处理术后石膏托将膝关节固定于伸直位4 w，4 w后取下石膏托，开始进行膝关节屈伸功能锻炼，使膝关节8 w均达到屈伸0°～120°，术后10～12个月取出空心钉。

图3 韧带两侧钻孔并引入导引线

图4 拧入空心钉并将PDS线固定于钉尾上

1.4疗效评定标准及随访采用Lysholm-Tegner膝关节功能评分[4]，优：>96分，良：90～95分，中：80～89分，差<80分。随访方式以门诊随访为主，辅以电话随访。随访内容包括有无膝关节活动受限、有无疼痛、有无关节内感染等。

1.5统计学处理应用统计学软件SPSS16.0进行数据分析，计数资料以例数(百分比)表示。组间计数资料比较采用χ2检验或Fisher精确法，检验水准α=0.05。

2 结果

42例患者均获得随访，随访时间3～12个月，平均6.5个月，术后Lysholm-Tegner评分为(96.78±1.33)分。Lachman试验均阴性(图5)，骨折愈合良好(图6)。无感染病例，1例因摔伤后发生再次撕脱性骨折，经二次手术后骨折愈合，无严重并发症。所有病人膝关节屈伸功能均恢复正常。

图5 术后抽屉试验阴性

图6 术后平片见骨折块已复位

3 讨论

孤立的胫骨髁间嵴撕脱性骨折并不多见，往往伴有广泛的骨、软骨损伤；半月板损伤最为常见，其原因是半月板与交叉韧带形成一个完整的“8”字结构以共同维持膝关节的稳定。对于合并症的诊断，因为外伤后局部肿胀、疼痛，体格检查困难，骨折在关节内骨折移位不大时其X线表现不明显，且韧带半月板损伤也难以诊断，因此单凭临床体格检查及X线极易漏诊。临床常规进行X线加三维重建CT检查，可准确地发现胫骨髁间嵴撕脱性骨折的移位情况、骨块的大小、其他合并骨折的情况以及韧带与半月板的损伤程度等[5]。胫骨髁间嵴撕脱位骨折移位时，会使前“十”字韧带功能丧失及外侧半月板前角损伤，复位会引起膝关节撞击征，因此多主张手术治疗。以往的治疗方法多采用切开复位钢丝或螺钉内固定，手术创伤大，并发症多，术后易形成瘢痕、粘连，且关节功能失衡急需二次手术取出钢丝或螺钉；保守治疗因骨块抬高，异位愈合后出现前交叉韧带松弛及其功能失效，从而出现膝关节不稳定和髁间窝内前交叉韧带撞击征，加速关节内退变。刘营杰等[6]主张早期手术复位固定，采用关节镜对骨折块进行微创复位固定，在最大限度地恢复前交叉韧带功能的同时，减少对关节腔的进一步损伤，同时可防止晚期出现膝关节不稳定和创伤性关节炎。早期采用关节镜检的干预另一个优点是可同时处理合并伤，重建膝关节的稳定性。因为一旦形成陈旧性损伤，韧带的修复重建都要比早期恢复困难得多，且医疗费用高，预后差[7]。本组病例均为部分伤，一经确诊，在1 w内行手术治疗，手术后愈合均良好，无严重并发症发生。

Senekovic等[8]采用关节镜下螺钉固定，但用螺钉固定的患者往往需行二次手术取出固定物。Li等[9]在螺钉固定的基础上，利用可吸收线固定髁间嵴骨折，并和螺钉固定对比，结果均取得了较好的疗效，认为两者疗效差异无统计学意义，说明2种方法既可消除粉碎性骨折的并发症，又可保留关节镜技术的所有优点，采用线固定与螺钉固定同样可以取得良好的临床治疗效果。虽然冯华等[10]早已对采用缝线固定法取得很好疗效的一些关键操作技术进行总结，但对缝线提高张力、进行可靠固定的技术并未涉及。

本研究在胫骨结节内侧加用1枚直径4.5 mm的空心钉，将缝线绷扎在空心钉上，利用空心钉进行加压，这样既保证了骨折端的紧密接触，又保证了前交叉韧带的张力，使前交叉韧带在屈曲或伸直时都保持在张力最佳的状态，巧妙地防止产生前交叉韧带术后松弛的并发症，方法简便、易行。选择应用空心定而不应用普通螺钉的主要原因是普通螺钉在加压过程中容易把固定线切割断裂，导致手术的延时甚至失败。带垫片的优势在于能够有效将固定线挤压牢固，从而避免固定线滑脱或切断。术后病人膝关节功能恢复快，术后所有骨折X线显示均达到骨性连接。骨折愈合后，由于胫骨位下皮下，可直接触摸到空心钉钉尾，后期在局部麻醉下就可以轻松取出空心钉，一般此操作在门诊就可以完成，不需要再次住院。

综上所述，关节镜下应用PDS线张力固定前交叉韧带胫骨髁间嵴撕脱性骨折的同时，在胫骨上段加用空心钉为其提供张力，可更为可靠地固定骨折块，取得良好的治疗效果。实践证明此方法手术创伤小，对关节内环境干扰小、损伤轻、恢复快，不破坏关节囊及支持带，可减轻术后关节内粘连及僵硬，不需要二次进行镜下手术，是一种理想的治疗方法。

参考文献：

[1] 王治,宋炜中.关节镜辅助下微创治疗胫骨平台骨折72例分析[J]. 中国骨与关节损伤杂志, 2008, 23(11):937-938.

[2] Schenk S, Landsiedl F, Enenkel M. Arthroscopic single-stranded semitendinosus tendon- versus PDS-augmentation of reinserted acute femoral anterior cruciate ligament tears: 7 year follow-up study[J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2006,14(4):318-24.

[3] 顾立强．胫骨平台骨折的分类与功能评价[J]．中华创伤骨科杂志，2004，6(3)：323-327．

[4] Sang W, Zhu L, Ma J, et al. A comparative study of two methods for treating type Ⅲ tibial eminence avulsion fracture in adults[J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2012, 20(8):1560-1564.

[5] 王小武.关节镜下复位锁定钢板内固定治疗胫骨平台骨折[J]. 实用骨科杂志, 2012,18(4):369-371.

[6] 刘营杰,郭根成.关节镜辅助下锁定钢板固定治疗胫骨平台骨折[J].中国微创外科杂志,2010, 10(2):185-186.

[7] Wang Q, Li Z, Liu Y, et al. Arthroscopic treatment for tibial eminence avulsion fracture using absorbable double suture anchors[J]. Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi，2011，25(2):220-224.

[8] Senekovic V, Veselko M. Anterograde arthroscopic fixation of avulsion fractures of the tibial eminence with a cannulated screw: five-year results[J]. Arthroscopy,2003,19(1):54-61.

[9] Li H, Wu H, Wu Y, et al. Effectiveness comparison of two arthroscopic different fixations for anterior cruciate ligament tibial eminence avulsion fractures[J]. Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi,2011，25(8):899-902.

[10] 冯华，高波，王满宜.胫骨髁间前棘骨折的关节镜治疗[J].中华骨科杂志，2001,21(5)：294-296.