健康、贫困与代际支持的理论分析

[摘 要]本研究运用健康经济学、发展经济学的相关理论，探讨了家庭健康的负向冲击——疾病对贫困的传导路径，以及健康在贫困代际传递间的作用。进一步，本文在家庭养老的视角下，分析了父代家庭的健康负向冲击——疾病通过自上而下的代际传递路径影响子代家庭贫困的作用机制，并继而通过子代自下而上的代际支持影响父代老年时的健康及贫困状况的理论逻辑。

[关键词]健康；贫困；代际传递；代际支持

[中图分类号]F01 [文献标识码] A [文章编号] 1009 — 2234（2014）11 — 0059 — 03

[收稿日期]2014 — 09 — 20

[基金项目]本文受2014年度教育部人文社会科学研究青年基金项目《家庭养老视角下健康、贫困与代际支持的关系研究》（项目批准号：14YJC790044）以及江苏省高校哲学社会科学研究基金项目《疾病与贫困代际传递的研究》（项目编号：2012SJD790018）资助。

[作者简介]洪秋妹（1983—），女，江苏常州人。讲师，博士，主要研究方向：健康经济学，农村发展。

一、引言

健康是人力资本的表现形式之一，而贫困不仅仅是收入的低下，更是基本能力的剥夺和机会的丧失，因此父代的健康冲击一方面造成了家庭医疗支出的增加，另一方面降低了家庭的收入获取能力，从而加大了父代家庭陷入贫困的可能性。与此同时父代家庭在健康方面的大量支出会挤占子女在教育和健康方面的投资，使得子女欠缺足够的营养、医疗保障和完整的教育，限制了子女成年后自我能力的提升和未来创造财富能力的发挥，最终形成贫困的代际传递。与此同时，目前无论是城市还是农村，以子女对父母是支持为核心的家庭养老仍然养老保障的主要形式，而贫困的子代家庭赡养老人的能力都受到削弱，包括经济支持、生活照料和情感支持，从而进一步对父代老年时的健康状况产生影响，甚至加剧家庭的贫困程度。

因此，本研究将运用健康经济学、发展经济学的相关理论，探讨家庭“因病致贫”的传导路径，以及在家庭养老的视角下，父代家庭的健康负向冲击——疾病通过自上而下的代际传递路径影响子代家庭贫困的作用机制，并继而通过子代自下而上的代际支持影响父代老年时的健康及贫困状况的理论逻辑。

二、健康与贫困的关系分析

贫困不仅是物质的匮乏，而且还包括低水平的教育和健康水平。阿玛蒂亚·森也认为贫困不仅仅是收入低下，更是基本能力的剥夺和机会的丧失，包括受教育权利的剥夺、疾病的冲击等。贫困具有动态性，对同一家庭来说，外在因素的改变可能使其从非贫困陷入贫困，或从贫困中解脱出来。而从教育与健康人力资本的角度审视贫困体现了贫困概念的动态性特征，即：改变未来收入摆脱贫困的能力。因此健康被剥夺是贫困的一种形式，也是导致收入贫困的重要原因。

健康是一种投资品，健康的投入越多，人们自身积累的健康人力资本就越多，保持健康状况也就越持久。由此可用于工作时间的增多以及工作效率的提高将会带来收入的增加。这些健康投资的收益即疾病损失的避免、收入的增加又进一步促进健康水平的提高和健康投入的增加，从而形成健康与福利之间形成的良性循环。

同时健康又是一种易耗品，健康的负向冲击——疾病首先意味着直接的经济损失，包括疾病患者从就诊到治愈整个过程产生的医疗费用，如门诊费、住院费、检查费、医药费、营养费、康复保健用品等。同时，疾病也会间接的影响家庭的收入水平，具体包括：（1）患者的时间成本，主要是就诊本身花费的时间和交通、排队、预约等时间；（2）患者健康水平欠佳而使得劳动效率及工作能力的降低所带来的收入的减少；（3）家属及亲友围绕患者就诊所发生的交通、误工、看护、营养、误餐等间接成本。因此，个人健康是决定家庭人均收入的重要因素（刘国恩等，2004 〔1〕）。不管是直接的还是间接的损失，最终都会导致家庭收入水平的下降，这在国内外研究中均得到了验证，如坦桑尼亚每例HIV的平均治疗花费带来了人均收入大约8.5%-18.3%的下降（Mead Over，1992 〔2〕）；科特迪瓦工人在患病期间的“虚弱天数”会带来10%的生产率损失，加纳工人则导致11.7%的生产率损失（Schultz和Tansel ，1996 〔3〕）；我国的研究发现，农户在大病冲击随后12年里的人均纯收入都会受到显著的负面影响，这种长期影响甚至可持续大约15年（高梦滔、姚洋，2005 〔4〕）。

健康水平低下既是贫困造成的后果，也是贫困发生的原因。健康的被剥夺使人们丧失了人力资本投资的能力和改善自身境遇的机会，造成了收入的减少，当医疗负担超过家庭自身的承受能力时，该家庭将陷于暂时贫困。更进一步，从可行能力的视角来看，健康是一种具有重要内在价值的人类最基本的可行能力。如果一个人不具备健康的条件，则其获得其他的可行能力在很大程度上将受到限制甚至摧毁，尤其是受教育的机会（包括自身和子女）。家庭暂时的贫困会制约家庭在健康和教育两方面人力资本投资的不足，造成收入获取能力的缺失和排斥，从而导致相对于收入贫困更为严重，持续性更久的能力贫困，形成健康水平低下（疾病）——暂时贫困——收入获取能力的缺失——能力贫困（长期贫困）——健康水平恶化的恶性循环链条。

另外，由于贫困户有限的支付能力所导致的参与医疗保障、卫生保健和享受基本公共卫生服务等机会的缺失，以及较差的卫生环境及不卫生的食物，再加上政治权利、社会关系、文化方面的制约和排斥，更加剧了疾病对短期、长期贫困的影響过程（见图1）。

三、健康在贫困代际传递间的作用分析

贫困代际传递是近年来在西方反贫困理论研究和实践中提出的，指贫困以及导致贫困的相关条件和因素在家庭内部由父母传递给子女，使子女在成年后重复父母的遭遇，继承父母的贫困和不利因素并将贫困和不利因素传递给后代的一种恶性循环链（李晓明，2006〔5〕）。一个人的成就或是灾难决不是偶然的，它受到个人才能、后天努力和家庭背景等因素的影响。上一代的有利条件或不利条件均可能全部或部分地在下一代中再现。通常情况下，人力资本的一种形式（健康状况）会对另一种资本（受教育程度）产生正面的影响，而且一种关键因素（例如疾病）会通过正面或负面的形式，对不同的资本传导产生影响。因此，健康冲击与贫困代际传递的关系是一个相互作用和影响的错综复杂的网络，而不是单独的、孤立的影响。

父母的人力资本存量会对子女后来所取得的经济和社会地位产生影响。父母的收入状况在很大程度上决定了他们对孩子的人力资本投资数额，如果父代家庭的受教育程度、健康资本和职业地位都低下，就会影响到孩子成年时的受教育程度以及工资收入，贫困在代际间传递的可能性就较大。健康资本是一种重要的代际流动机制，具有较强的促进代际流动的功能，是贫困代际传递的运行机制之一。早期的家庭健康冲击将影响人力资本的形成，并影响子女的产出，并且早期的营养状况也将对后续的健康、教育、工资以及跨代结果产生影响，从而导致贫困的代际传递。

四、代际视角下的贫困与健康的关系

代际关系应该是双向的互惠关系，包括父代资源对子代的代际传递以及子代对父代的代际支持两个作用方向。一方面，父代的健康负向冲击——疾病将会通过自上而下的代际传递影响其子代的贫困状况；另一方面，子代自下而上的代际支持又会对老年父母健康，以致老年贫困产生影响。

（一）父代的代际传递对子代的健康及其贫困的影响

如果某个家庭最初的财富和收入水平较低，则自身的抗风险能力较弱。与此同时，该类家庭的风险意识也较差，不会主动地进行健康投资，其健康需求往往处于被动保健，即只有在生病时才会寻求医疗服务，医疗保健支出相对缺乏。因此，健康投资的低水平将直接影响健康水平和人力资本的质量的提高，加大了其遭遇疾病的风险。进一步，一旦家庭成员遭遇到疾病，尤其是大病的时候，由于受收入水平低等因素的制约，家庭更是缺乏对基本医疗服务的支付能力。更为严重的是，如果没有医疗保险进行补偿，面对高额的医疗医疗费用，许多家庭最及时的反应策略就是减少消费，并动用储蓄，甚至是变卖家产，这又将进一步降低家庭的生活水平，使其失去维持生活和再生产的基础，从而对家庭的长期健康人力投资决策行为产生深远的影响。从长期来看，这些由于疾病带来的患者本身以及家庭其他成员健康资本的减少将对家庭的未来的收入水平产生不利影响。除此以外，重新配置家庭内部的劳动力资源则是对于间接医疗负担的应对策略，比如延长未患病的家庭其他成员的劳动时间，让处于学龄期的子女辍学在家照顾患病者或者外出打工以增加家庭收入。

因此，父代的健康与贫困会通过自上而下的代际传递影响到子代的健康资本及其收入状况。疾病本身意味着健康资本的降低，而且某些疾病可能发生代际遗传，出生在这些患病家庭中的子代的初始健康资本就落后于人。同时，遭受健康冲击的父代家庭在健康方面的大量支出会改变其投资行为，挤占子女以后在教育和健康方面的投资，妨碍子代人力资本的积累，从而限制子代收入获取能力的提高，加大子代陷入贫困的概率。因此这在孙昂，姚洋（2006）〔6〕的研究中得到了验证，其研究发现农户中劳动力的大病冲击会直接降低家庭劳动力的健康状况和劳动力质量而降低收入，从而改变对子女进行人力资本投资的边际收益，对农户子女的教育水平产生负影响，这将降低子女未来的期望收入，在长期内导致整个家庭平均收入水平的下降。

（二）子代的代际支持对父代健康及贫困的影响

代际支持是一种非正式的社会支持，主要包括经济支持以及日常的生活料理两个方面，它在发展中国家养老体系中起着关键作用。

子代自身收入能力的下降一定程度上会影响对老年父母提供的支持，尤其是经济方面的支持。获得较好的社会支持的人大体上有较好的健康状况，社会支持的缺乏会导致死亡率的增加和健康状况的恶化。中国农村老年人缺乏社会养老保险，正式支持满足不了养老的需要。基于老年人健康和经济上的需求，来自成年子女的代际支持就是老年人健康状况的根本保障。健康状况较差的老人更可能在经济需要上未能得到足够支持，特别是当子代不能提供足够的代际支持时，对子女提供经济支持的过度依赖则会给老年人的生理健康带来负面影响（张文娟等，2004〔7〕）。

而与此同时，收入能力较低的子代家庭为获得更多的经济来源，不得不通过延长劳动时间来增加收入时，这又将影响其对父代的日常生活料理以及情感交流。由于日常照料和经济支持旨在满足老年人因健康和经济状况产生的需求，更易使老人意识对生活失去控制，对外界依赖性增强，因此这两种支持未必对老年人正向心理健康指标产生直接正面作用（Dean，1989〔8〕）。而情感支持比器械和经济支持更能够促进老年人的心理健康，代际支持通过老年人的自我效能、自尊和能力对其心理健康产生间接影响（Silverstein，1996〔8〕），由此子代的代际支持最终会影响到老年父母的心理健康。

老年人本身多病、失能，需要照顾、护理。但是在子代收入能力较低甚至是贫困的条件下，老年人需要的照料和护理往往得不到基本的满足，老年父母健康风险加大直至引致老年贫困的现象就成为一个极其严重的问题。

五、结论

健康冲击将首先导致直接医疗支出的增加及人力资本投资的减少，进而影响收入获取能力；反过来，贫困家庭抗风险能力较差，医疗服务的可及性和可得性有限，从而影响健康水平，如此形成健康与贫困的恶性循环。与此同时，父代的健康冲击首先增大了当代的陷入贫困的概率，并通过对子代人力资本投资的剥夺影响子代的收入获取能力，从而加大了子代家庭陷入贫困的概率。更进一步，子代自身收入能力的下降一定程度上会影响对老年父母提供的经济支持和生活照料，加大老年父母的健康风险，并可能导致老年贫困。由此，在社会保障还不健全的情况下，健康的负向冲击成为父代与子代家庭贫困代际传递的因素之一。

那么，如何阻断这种恶性循环链条呢？首先应加大教育和健康等人力资本的投资，增强居民的就业能力和收入获取能力，从而提高城乡居民的收入水平，增强自身抵御健康风险的能力。其次，继续推进医疗保障制度建设，完善基本医疗保险制度，鼓励发展商业医疗保险，同时发展医疗救助制度，逐步建立健全多层次的、全民覆盖的医疗保障体系，真正形成正规的健康风险应对机制。再次，强化非正规的健康风险应对机制，利用自身既有的、以亲缘为基础的社会网络实现生活互助，同时通过储蓄和贷款等跨期的收入转移机制平滑风险，使其成为正规的风险应对机制的有力补充。

〔参 考 文 献〕

〔1〕 刘国恩，William H. Dow， 傅正泓，John Akin.中国的健康人力资本与收入增长〔J〕.经济学季刊，2004，Vol.4，No.1

〔2〕 Over M.The Macroeconomics Impacts of AIDS in

Sub-Saharan Africa. Population and Human Resources Department， World Bank， Mimeo， Washington D.C. 1992.

〔3〕Schultz T. and Tansel A. Wage and Labor Supply

Effects of Illness in Cote DIvoire and Ghana： Instrument Variables Estimating for Day Disabled 〔J〕. Journal of Development Economics， 1996，Vol.53，No.2.

〔4〕高夢滔，姚洋.健康风险冲击对农户收入的影响〔J〕.经济研究，2005，（12）.

〔5〕李晓明.贫困代际传递理论述评〔J〕.广西青年干部学院学报，2006，（02）.

〔6〕孙昂，姚洋.劳动力的大病对家庭教育投资行为的影响——中国农村的研究〔J〕.世界经济文汇，2006，（01）.

〔7〕张文娟，李树茁.代际支持对高龄老人身心健康状况的影响研究〔J〕.中国人口科学，2004，（S1）.

〔8〕王萍，李树茁.农村家庭养老的变迁和老年人的健康〔M〕.北京：社会科学文献出版社，2011.

〔责任编辑：陈玉荣〕