先天性胆道扩张症术后损伤性胰腺炎的控制

颜培宏

先天性胆道扩张症术后损伤性胰腺炎的控制

颜培宏

目的 分析胆道扩张症术后发生胰腺炎的原因，探讨减少术后损伤性胰腺炎发生的控制措施。方法总结2010年7月—2014年3月贵阳市儿童医院22例先天性胆道扩张症患者资料，男8例，女14例；年龄6个月～6岁零9个月。其中8例发生术后损伤性胰腺炎者为研究组，余14例未发生者为对照组。均行扩张胆总管切除、肝总管-空肠Roux-en-Y吻合术。全部患儿术后均获定期门诊及电话随访，随访时间为3个月～3年，对随访的患儿进行全面体检，常规检查血、尿淀粉酶，了解其变化，B超检查了解胰腺恢复情况以及肝内、外胆管扩张情况。结果22例中8例术后1、4 d血淀粉酶，1、4、7 d尿淀粉酶较其余14例明显升高（P＜0.05），同时伴低热，白细胞增高，考虑为术后损伤性胰腺炎，经使用胰酶抑制剂以及抗炎治疗4～9 d天恢复正常。全部患儿随访生长发育良好，2例转氨酶偶有升高，后逐渐好转，无胰腺炎、逆行性胆管炎发作患儿。B超检查未见肝内、外胆管扩张情况。结论先天性胆道扩张症患儿早期接受囊肿切除、肝总管-空肠Roux-en-Y吻合术，术中仔细操作，注意囊肿减压，中断胰胆管合流，术后配合胰酶抑制剂治疗，可降低术后损伤性胰腺炎发生。

胆道扩张症；损伤性胰腺炎；外科手术

先天性胆道扩张症（congenital biliary dilatation，CBD）又称为先天性胆总管囊肿，是小儿外科较常见的胆道发育畸形。临床表现为腹痛、黄疸、腹部包块等基本症状。发病原因与先天性胰、胆管合流异常，引起共同通道过长（＞1 cm），肝憩室发生远端异位或胆总管远端梗阻有关[1]。如不及时治疗，多因胆管反复感染，引起胆汁性肝硬化，胆总管囊肿穿孔或癌变死亡[2]。因此，一经确诊，即应及时手术治疗。胆道重建的手术方式较多，以囊肿切除，肝总管、空肠Roux-en-Y型吻合术为首选手术方式，但术后部分患者出现发热，血、尿淀粉酶增高等损伤性胰腺炎的临床表现。我院自2010年7月以来共手术治疗22 例CBD患儿，其中8例术后出现损伤性胰腺炎，现将资料分析总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2010年7月—2014年3月期间我院诊治的CBD患儿22例，男8例，女14例，年龄6个月～6岁零9个月，中位年龄3岁零2个月。其中术后发生损伤性胰腺炎者8例为研究组，余术后未发生损伤性胰腺炎者14例为对照组。临床症状不典型，大多以突发腹痛或反复发作的腹痛就诊，其中伴黄疸3例、发热5例、呕吐6例，以腹部包块就诊3例；伴血、尿淀粉酶升高以胰腺炎入院治疗者5例，其中Todani分型Ⅰ型1例，Ⅳ型4例。

1.2 研究方法 入院后检查血常规，C反应蛋白（CRP），肝、肾功能及血、尿淀粉酶。术前经B超、CT或MRI检查。按照Todani分型标准将本组患者分为Ⅰ型17例，Ⅳ型5例，见图1。研究组中Todani分型Ⅰ型6例（囊肿较大，术中挤压囊肿）、Ⅳ型2例。根据患儿情况给予抗炎治疗1～2周；针对胰腺炎临床表现给予胰酶抑制剂乌司他丁治疗，术前再次复查血、尿淀粉酶指标基本恢复正常。

Fig.1 Preoperative MRI about CBD图1 胆道扩张症术前MRI检查

1.3 手术方法 在气管插管麻醉下，取右上腹经腹直肌切口，或右肋下斜切口入腹；探查胆囊、胆总管；经胆囊或胆总管穿刺抽取胆汁送细菌培养+药敏。对术前检查疑有胰、胆管合流异常者，需经胆囊底插管行胆道造影，了解胰管开口位置，避免术中切除囊肿时损伤胰管，见图2。切开胆总管前壁，吸净胆汁，清除结石，探查左、右肝管是否通畅，囊肿下端是否与十二指肠相通；粘连较重时，为避免损伤门静脉，应剥离囊肿后壁黏膜；检查囊肿下段是否与胰管有共同开口，切除胆总管囊肿，保留囊肿下端直径0.3 cm囊壁，通过电灼破坏黏膜后，缝合关闭，见图3。对Ⅳ型CBD患者，术中注意探查肝内胆管扩张原因，是否存在狭窄或结石梗阻因素，如存在须进行术中处理，避免术后反复发作的胆管炎。横断距“屈氏”韧带25～30 cm空肠，远端关闭后作为胆支，过横结肠系膜，将空肠胆支引出，提至肝门处，与肝总管行端-侧或端-端吻合，使用5-0 PDS可吸收线分别进行前、后壁的连续缝合。关闭横结肠系膜孔，将空肠近端与空肠胆支40 cm处行端-侧吻合，同样使用5-0 PDS可吸收线进行连续单层吻合，或间断进行浆肌层缝合。胆支与近端空肠之间两肠管顺向并行缝合固定浆肌层7～10 cm，做防反流处理。手术结束前常规切取肝脏组织，留作病理检查，肝肠吻合处置胶管引流，关腹，手术结束。

Fig.2 CBD X-ray during the surgery图2 胆道扩张症术中造影检查

Fig.3 Cyst excision of CBD图3 胆道扩张症术中切除囊肿

1.4 手术后处理 术后选用二联抗生素，乌司他丁5万U/d抑制胰酶分泌，共1周。根据胆汁培养及药敏结果调整抗生素。根据患儿排气时间决定进食时间。术后定期复查血、尿淀粉酶及肝功能检查，根据腹腔引流量及是否有胆汁引出决定拔管时间，术后7 d伤口拆线，根据术后各项检查指标及恢复情况决定出院时间。

1.5 随访 全部患儿术后均获定期门诊及电话随访，随访时间为3个月～3年，对随访的患儿进行全面体检，常规检查血、尿淀粉酶，了解其变化，B超检查了解胰腺恢复情况以及肝内、外胆管扩张情况。

1.6 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件进行分析，计量资料采用±s表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后情况 22例患儿中，术后1、4 d血淀粉酶,1、4、7 d尿淀粉酶升高者8例，血尿淀粉酶含量明显高于对照组，见表1。研究组患儿同时伴有低热、白细胞增高，经禁食、胃肠减压、使用胰酶抑制剂以及抗炎治疗第4～9天恢复正常；术后轻微胆瘘3例，分别于术后第7、10、15天自行愈合拔管；术后肝功能短暂异常7例，经治疗逐渐恢复正常。

Tab.1 Conditions associated with plasma and urine amylase after surgery表1 术后血、尿淀粉酶增高情况及治疗后情况

2.2 病理检查 病理报告均符合胆总管囊肿，并有慢性炎症改变；无癌变患儿。肝脏活检示肝纤维化5例，年龄2～6岁，中位年龄3岁零10个月。肝细胞肿胀变性，并汇管区炎性细胞浸润12例，年龄6个月～5岁零4个月，中位年龄1岁零10个月。

2.3 术后随访 全部患儿术后均获定期门诊及电话随访，随访时间为3个月～3年。全部患儿随访生长发育良好，2例转氨酶偶有升高，后逐渐好转，无胰腺炎、逆行性胆管炎发作患儿。B超检查未见肝内、外胆管扩张情况。

3 讨论

3.1 术时年龄与预后 产前四维超声检查可以在胚胎中期发现胆道扩张症，生后早期就诊可避免因为延迟手术而发生肝硬化。CBD早期临床症状不典型，诊断有一定困难，对不明原因腹痛、黄疸或发热患儿，应常规行肝胆B超检查，了解胆道发育情况；对胰腺炎患者，可进一步行CT或MRI检查，了解胰胆管合流异常和肝内胆管扩张情况，避免漏诊[3]。临床常规检查不易与Ⅰ型胆道闭锁区分，术前需行CT或MRI检查以明确诊断。本研究中，依据病理结果及患儿年龄分析，早期手术可降低肝硬化发生率，以减少胆汁性肝硬化或胆道癌变机会，有益于患儿预后。

3.2 术式选择与术后逆行性胆管炎 对于CBD患儿胆总管囊肿切除、胆道重建的手术方式包括囊肿切除、肝总管-空肠Roux-en-Y吻合术，囊肿切除、肝总管-十二指肠吻合术；但囊肿切除、肝总管-十二指肠吻合术发生反流性胆管炎比率较高，国内较少使用。而囊肿切除、肝总管-空肠Roux-en-Y吻合术可开腹或通过腹腔镜进行，该术式并发症少，疗效较好，是比较经典的手术方式[4]。术中留取合适长度的空肠胆支，近端空肠与胆支空肠并行缝合固定7～10 cm，具有很好的防反流作用[4]，可减少上行性胆管炎及反流性胃炎的发生。本研究采用该术式，随访结果显示研究组与对照组均无逆行性胆管炎患儿。

3.3 术中操作对胰腺的影响 研究组患儿术后出现不同程度的低热，血、尿淀粉酶升高明显，考虑与术中操作不当引起损伤性胰腺炎有关。尤其Ⅰ型患儿，术中挤压囊肿或造影检查引起胆汁返流至胰腺，可激活胰腺内磷脂酶原A成为活化的磷脂酶A2，它作用于胆汁中的磷脂酶，产生有毒性的溶血磷脂酶，引起胰腺组织坏死，并造成胰腺损伤。因此，对于Ⅰ型患儿，开腹后应先行囊肿减压，避免胆汁逆流至胰腺；对术前MRI检查明确胰胆管合流异常者，尽量避免术中胆道造影，从而减少人为因素胰腺损伤。因此对照组中充分注意术中操作，且术后配合胰酶抑制剂乌司他丁治疗，发生术后损伤性胰腺炎的情况明显减少。而对1岁以下胰腺发育不成熟、胰酶水平轻度增高的患儿更具临床意义。

综上所述，笔者认为CBD患儿应早诊断、早治疗，减少肝硬化及囊肿癌变概率。合理的手术方式可减少术后返流性胆管炎及反流性胃炎的发生，对患儿预后有重要意义。对于Ⅰ型患儿开腹后应先行囊肿减压；对术前MRI检查明确胰胆管合流异常者，尽量避免术中胆道造影，术后配合胰酶抑制剂乌司他丁治疗，有利于减少术后损伤性胰腺炎的发生。

[1]Kallel L,Fritsch J,Boytchev I,et al.Carcinoma of remaining intrapancreatic bile duct after excision of a choledochal cyst[J].Gastroenterol Clin Biol,2006,30(8-9):1109-1110.

[2]Funabiki T,Matsubara T,Miyakawa S,et al.Pancreaticobiliary maljunction and carcinogenesis to biliary and pancreatic malignancy[J]. Langenbecks Arch Surg,2009,394(1):159-169.doi:10.1007/ s00423-008-0336-0.

[3]Zhan JH,Hu XL,Li XQ,et al.The etiology analysis of infantile choledochal cysts develpument[J].Tianjin Med J,2008,38(11):873-874.[詹江华,胡晓丽,李学勤,等.婴儿型胆总管囊肿形成的病因分析[J].天津医药,2008,36(11):873-874.]

[4]Diao M,Li L,Cheng W.Is it necessary to ligate distal common bile duct stumps after excising choledochal cysts[J]？Pediatr Surg Int, 2011,27(8):829-832.doi:10.1007/s00383-011-2877-5.

（2014-06-30收稿 2014-08-07修回）

（本文编辑 李鹏）

Treatment of Traumatic Pancreatitis after Hepaticoenterostomy in Congenital Biliary Dilatation

YAN Peihong
Department of Pediatric Surgery,Guiyang Children’s Hospital,Guiyang 550003,China

ObjectiveTo investigate the cause of postoperative pancreatitis in Congenital Biliary Dilatation（CBD）, and to explore the preventive measures to decrease its occurrence.MethodsPatients with CBD(n=22)were summarized during July 2010-March 2014 in Guiyang children's hospital,which include 8 cases of male,14 cases of female;Cases that developed postoperative traumatic pancreatitis were taken as experimental group.Cases that did not developed it was used as control group.Ages are from 6 months old to 6 years and 9 months old.All patients were

cyst excision and hepatic duct-jejunum Roux-en-Y anastomosis.All postoperative patients are followed up regularly in clinic and by telephone. All followed up were from 3 months to 3 years with a comprehensive physical examination,routine blood test and urine amylase analysis.B-ultrasonic examination was used to understand pancreas recovery as well as the expansion of bile duct in the liver.ResultsAmong the 22 cases,the postoperative 1stand 4thday blood amylase as well as 1st，4thand 7thday urine amylase in the experimental group are all higher than those in the control group with statistical difference(P＜0.05). Patients in experiment group show low thermal and high leucocyte represent postoperative traumatic pancreatitis.All patients were given trypsin inhibitor and anti-inflammatory treatment who were completely recovered after 4-9 days.All children growth developed normally,with only 2 cases of raised transaminase which were finally settled.Children showed no pancreatitis and their ascending cholangitis,upper gastrointestinal angiography revealed no reflux gastritis.ConclusionThe patients with CBD should receive surgery-cyst excision,hepatic duct-jejunum Roux-en-Y anastomosis early.During operation,cysts decompression should be applied early.Besides these two procedures,interrupting pancreatic confluence and treatingpancreaticenzymeinhibitorspostoperativecanbothhelptodecreasetheoccurrenceofpostoperativetraumaticpancreatitis.

congenital biliary dilatation;postoperative traumatic pancreatitis;surgery

R657.44

B

10.3969/j.issn.0253-9896.2014.12.020

贵阳市儿童医院外科（邮编550003）