改善膝关节的稳定性治疗膝骨性关节炎的临床疗效观察

陈立 麦庆春 余伟吉

摘要：

目的：对比观察股四头肌锻炼改善膝关节的稳定性治疗膝骨性关节炎的临床疗效。方法：选择90例膝骨性关节炎患者，采用随机数字方法分为3组，每组各30例。治疗组1：股四头肌锻炼+中医推拿手法+中药袋热敷；治疗组2：中医推拿手法+中药袋热敷；对照组：口服塞来昔布胶囊 200mg 每天一次，治疗两周。3组均治疗2周，随访6个月。分别于治疗前、治疗结束、治疗6个月后对患者分别行WOMAC问卷调查表评分、影像学检查及膝关节股四头肌力测定进行疗效评估。结果：3组临床痊愈率及有效率比较：在总体临床疗效上，治疗组1、治疗组2疗效均优于对照组（P<0.05）；治疗前后膝关节WOMAC评分结果比较： 3组治疗前后自身组内比较均有明顯差异（P<0.05），治疗组1、治疗组2在疼痛、关节功能方面改善均优于对照组（P<0.05）；3组痊愈病例复发率比较： 3组痊愈病例经半年随访后比较，治疗组1的复发率明显低于治疗组2、对照组（P<0.05），而治疗组2与对照组相当（P>0.05），治疗组1在防止病情复发上有明显优势。结论：股四头肌锻炼改善膝关节的稳定性治疗膝骨性关节炎取得明显效果，且远期疗效持久，减少患者的复发率。

关键词：股四头肌锻炼；手法推拿；中药袋热敷；膝骨性关节炎；膝关节的稳定性；临床疗效

【中图分类号】

R453 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）05-0125-02

膝骨性关节炎（Knee Osteoarthritis，KOA）是一种以膝关节软骨退行性变为主要病理特征的慢性进行性骨关节疾病，是中老年人最为常见的关节疾病，也是骨性关节炎常见类型之一，被世界卫生组织定义为“第一致残疾病”，因其极大地影响老年人的生活质量，严重者致残致障，也被称为“不死的癌症”。骨性关节炎发病与性别、年龄、体质量指数、职业等因素相关，其中年龄危险度最高，其发病率随年龄增高而增高，40岁以下人群的发病率约为5%，60岁～75岁人群的发病率高于50%，75岁以上人群发病率高达80%，近年来发病年龄有提前的趋势。我科从2012年7月—2013年12月对比观察股四头肌锻炼改善膝关节的稳定性治疗膝骨性关节炎，取得满意疗效，现报告如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准： 参照1995年美国风湿学会（ACR）推荐的膝骨性关节炎诊断标准^[1]：①近1个月大多数时间有膝痛；②有骨摩擦音或关节活动响声；③晨僵≤30分钟；④年龄≥38岁；⑤有膝关节骨性膨大。最少存在①+②+③+④或①+②+⑤或①+④+⑤者可诊断膝关节OA。临床加影像学标准：①近1个月大多数时间有膝痛；②X线关节边缘有骨赘形成；③OA性滑液（透明、粘性、WBC<2000/ml）；④晨僵≤30分钟；⑤年龄≥40岁；⑥关节活动时有骨摩擦音。最少存在：①+②或①+③+⑤+⑥或①+④+⑤+⑥者，可诊断膝关节OA。

根据Kellgren和Lawrence放射学诊断标准进行分期：0级：正常；Ⅰ级：关节间隙可疑变窄，可能有骨赘；Ⅱ级：有明显骨赘，骨关节间隙轻度变窄；Ⅲ级：中等量骨赘，关节间隙变窄较明确，软骨下骨质轻度硬化改变；Ⅳ级：大量骨赘形成，可波及软骨面，关节间隙明显变窄，硬化改变极为明显，关节肥大及明显畸形。

1.2 纳入标准： ①年龄在40-70岁之间；②符合西医诊断标准；③符合放射学分级标准：Ⅰ级或Ⅱ级或Ⅲ级；④30天以上未接受非甾体类抗炎药物、COX-2特异性抑制剂及激素治疗者。

1.3 排除标准： ①不符合诊断标准和纳入标准者；②年龄在40岁以下，70以上者；③过敏体质者；④不能配合按规定用药，无法判定疗效和安全性者；⑤伴有风湿性关节炎、痛风、关节结核、化脓性关节炎、大骨节病者；⑥伴有创伤性、绒毛结节色素沉着性等以膝关节滑膜为主要病变者；⑦妊娠或哺乳期；⑧合并心脑血管、肝肾、造血系统、内分泌系统等严重原发性疾病及精神病患者；⑨依从性差，未能完成规定治疗疗程者。

1.4 一般资料： 病例来自于2012年7月—2013年12月我院骨科住院或门诊的KOA患者90例，根据随机数字表分为治疗组1、治疗组2、对照组。治疗组1：30例，男10例，女20例，年龄41～68岁，平均58.68岁，病程7个月～20年，平均6.04年；治疗组2：30例，男8例，女22例，年龄43～67岁，平均56.38岁，病程5个月～17年，平均5.64年；对照组：30例，男9例，女21例，年龄40～65岁，平均55.80岁，病程3个月～18年，平均5.40年。3组资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2 研究方法

2.1 治疗方法：治疗组1：股四头肌锻炼+中医推拿手法+中药袋热敷；治疗组2：中医推拿手法+中药袋热敷；对照组：口服塞来昔布胶囊 200mg 每天一次，治疗两周。

具体操作方法如下：（1）中药袋热敷：方药：威灵仙30g、桑寄生30g、独活30g、桂枝30g、制草乌20g、制川乌20g、花椒20g、姜黄30g、当归30g、赤芍30g、红花30g、透骨草30g。应用方法：将上述药物装入纱布袋，扎紧袋口，隔水蒸热30分钟，热敷于膝部，直到药袋冷却。每次治疗30min，每日2次，连续治疗2周。

（2）手法推拿：①滚揉松筋：在腘窝内、大小腿之间、膝关节上下左右滚揉约5分钟；②点揉穴位及痛处：患者仰卧位，术者站在其患侧，用拇指分别持续点揉血海、阴陵泉、内外膝眼、梁丘、阳陵泉，以产生酸胀感为度，约3分钟；③环揉膝关节：嘱患者屈曲膝关节约成60°，术者双手十字交叉，双掌分别置于膝关节两侧，在用力按压的同时，环旋揉动膝关节约2分钟，力度以患者觉舒适为宜；④屈曲膝关节：一手扶于患者大腿下段后侧，另一手扶患者的足跟部，屈曲患者的膝关节，速度不宜过快，以患者能够耐受为度，约2分钟。3天1次，治疗两周。

（3）股四头肌锻炼：嘱患者坐于床边，用左（右）手按住髌骨上缘股四头肌处，缓慢抬起左（右）小腿，当膝关节完全伸直时，固定于伸直位10秒，再缓慢放下小腿，反复操作，约10分钟一次。每日2次，连续治疗2周。

3组均治疗2周，随访6个月。分别于治疗前、治疗结束、治疗6个月后对患者分别行WOMAC问卷调查表评分、影像学检查及膝关节股四头肌力测定进行疗效评估。

2.2观察指标：采用WOMAC（Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index）问卷调查表评分，观察患者在日常生活功能方面的改善情况进行膝关节功能评定。内容共有3部分24项，满分为96分：包括疼痛（20分）、关节僵硬（8分）、关节功能（68分）等。

2.3 疗效判定标准：采用尼莫地平法^[2]及国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》^[3]，计算改善率[（治疗前评分-治疗后评分）/治疗前评分x100%]作为判定依据。按临床基本治愈、显效、有效、无效四级评定。临床痊愈：膝关节肿胀疼痛完全消失，膝关节功能完全恢复正常，改善率≥80%；显效：疼痛明显改善，肿胀基本消失，膝关节功能明显改善，重体力劳动及上下楼梯时仍感轻微疼痛，50%≤改善率<80%；好转：症状及体征较治疗前有轻度改善，25%≤改善率<50%：无效：症状及体征无改善，改善率<25%。

2.4 统计学方法：所有临床资料数据由SPSS16.0建立编辑与统计分析。计量资料以均数±标准差（X±s）表示，先进行正态性检验及方差齐性检验，满足正态性及方差齐性时，组内治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用成组t检验，不满足正态性或方差齐性时，则采用非参数检验；组内疗程间比较采用方差分析；计数资料以率或构成比表示，采用检验，等级资料采用秩和检验。P<0.05为差异有显著性意义。

3 结果

3.1 三组患者临床疗效比较 见表1

4 讨论

本病当属之于传统医学“痹证”范畴。与痹证中的“鹤膝风”、“历节病”、“骨痹”、“筋痹”相类似。其病因病机为本虚标实，肝肾不足，气血亏虚是本病发生的根本原因。^[4]加上外伤，长期劳损及风寒侵袭，凝滞血脉，痰湿蕴阻关节所致。《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也”；《景岳全书》云：“盖痹者闭也，以气血为邪所闭，不得通行而病也”，均提到肝肾不足及感受寒湿为其主要病因。前人经过长期探索认为OA与“虚”、“邪”、“瘀”密切相关。治疗本病，关键在于散寒除湿、补益肝肾。治疗应以温经通络，活血止痛，祛风除湿为主，有利于尽快改善患者疼痛症状。

近20年来，生物力学研究的进展，骨性关节炎的概念也重新定义：骨性关节炎是机械力学和生物学事件的共同作用下所导致的关节软骨细胞、细胞外基质及软骨下骨的降解和合成作用之间不平衡的结果。这一概念表明，膝骨性关节炎的许多问题与力学密切相关，说明膝关节的平衡与膝骨性关节炎的关系密切。膝关节骨性关节炎病人的症状常反复发作。现代力学的相关研究发现对膝关节周围肌肉的外源性平衡研究未得到足够的重视是引起复发的重要原因，股四头肌在维持膝关节稳定性方面具有重要作用。骨性关节炎患者肌力减弱，负重时关节不稳定，加强股四头肌肌力是稳定膝关节的重要措施。^[5]膝关节骨关节炎患者中关节周围肌肉的萎缩非常常见，尤以股四头肌无力为甚，一般认为患者为了减轻关节疼痛而不使用疼痛的肢体所导致的废用性肌萎缩。当关节周围肌肉进行收缩活动时，关节疼痛的刺激经周围神经传导到中枢神经系统，反射性地限制了患者关节周围肌肉最大限度的自主性收缩。股四头肌在维持膝关节稳定性方面具有重要作用。保护关节软骨免受应力不均的机制主要来自于维持关节稳定和保证肌肉收缩。^[6]通过锻炼增加关节周围软组织的力量，恢复下肢的力学平衡，改善膝关节的异常应力，增强膝关节周围肌肉的外源性平衡。

传统中医推拿手法治疗膝骨性关节炎历来是中医的特色，结合现代的膝关节生物力学研究，现日趋于成熟与完善，是同行业证明行之有效的治疗方法，现代医学认为，推拿可以升高局部组织温度，改善局部血液循环，增加肌肉神经的营养供给，促进组织的新陈代谢及修复，缓解肌肉痉挛，促进无菌性炎症和水肿的吸收。其机理主要是改善和重建膝关节的内在力学平衡，恢复膝关节的生理结构，从而达到治疗的目的。经过长期的临床观察，膝关节推拿手法治疗后，病人的症状可以明显缓解，但不能维持，常反复发作。

中药袋热敷治疗是一种综合药力和热力作用的非药物疗法。中药袋热敷法方中威灵仙30g、桑寄生30g、独活30g、桂枝30g、制草乌20g、制川乌20g、花椒20g、姜黄30g、当归30g、赤芍30g、红花30g、透骨草30g，温经通络、活血散瘀、散寒止痛。同时，药袋外敷产生的热效应可使局部毛细血管扩张，加速血液循环，增加局部血流灌注，温通静脉瘀滞，改善微循环，加速新陈代谢，清除瘀积的酸性分泌物，增加局部组织氧离子和营养成分的供给，恢复正常的关节液，提高免疫力；还可以促使炎症和瘀血吸收消散肿胀消退，阻止或减缓骨赘生成，增加局部组织的渗透性，使药物有效成份能够渗透到关节组织内，达到疏通经脉，缓解疼痛，改善关节功能的作用。^[7]

通过本研究发现，股四头肌锻炼改善膝关节的稳定性治疗膝骨性关节炎取得明显效果，且远期疗效持久，减少患者的复发率。股四头肌锻炼、中药袋外敷治疗能够缓解和改善局部肌肉的劳损状态，松解局部组织的粘连，解除肌肉痉挛，恢复周围肌肉的生理功能，从而维持膝关节周围肌肉的肌力，维持了膝关节的稳定性。推拿手法、中药袋热敷治疗的静力平衡恢复和股四头肌锻炼的动力平衡恢复共同作用，能够解决膝关节生物力学的平衡，是未来治疗膝骨性关节炎的一大方向。其机理及治疗方案合理优化选用有待更进一步研究，以提高KOA的临床治愈率，并达到缩短疗程、提高疗效的目的。

参考文献

[1] 孙瑛.实用关节炎诊断治疗学.第l版.北京大学医学出版社，2002：319—335.

[2] 施桂英.关节炎概要[M].北京：中国医药科技出版社，2000.227—348.

[3] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京：南京大学出版社，1994：197～198.

[4] 陈志群.针药并用治疗膝关节骨性关节炎50例临床观察[J].中医药导报，2012，16（12）：72-73

[5] 周殿閣，谷国良，闵志松，等.膝关节骨性关节炎患者的肌力分析[J].中华骨科杂志，2001，21（3）：189.

[6] 王正祥.局部封闭联合股四头肌锻炼治疗膝关节骨性关节炎.中国中医药咨讯.2010，2（lO）：200-201

[7] 吴军君，金远林，王海燕. 中医外治法治疗膝关节骨性关节炎的临床观察[J].光明中医，2007，22（8）：56—58.