手术治疗外伤性硬膜外血肿及混合血肿(附135例报告)

杨渊

【摘 要】 目的研讨外伤性硬膜外血肿及混合血肿的有效实用手术治疗。方法术前根据CT结果了解颅脑内是否有其它损伤、中线结构是否移位，结合患者意识状态和瞳孔变化情况而决定手术方式。结果135例病人中，93例外伤性硬膜外血肿患者术后恢复良好；42例混合血肿患者中，11例死亡，7例患者术后生活能完全自理，22例患者术后生活部分自理，2例患者术后生活不能自理。结论外伤性硬膜外血肿（幕上>30ml，幕下>10ml，多田氏公式计算。下同）及混合血肿不论采取何种手术方法，目的在于清除血肿，降低颅内压，及时解除占位，挽救病人生命。

【关键词】 颅脑外伤；硬膜外血肿；混合血肿；手术方式

【中图分类号】 R683.5【文献标识码】 B

我科从2008年6月到2012年6月共收治外伤性颅脑血肿135例，其中外伤性硬膜外血肿93例，无中线移位及脑疝，采用开颅血肿清除術，还纳骨瓣；混合血肿42例，伴中线移位、瞳孔散大，采用开颅血肿清除术+去骨瓣减压术。

1资料及术式

1.1临床资料在收治的135例病例中，男性101例，女性34例；年龄在11-76岁之间，平均45岁；通过头颅CT提示，外伤性硬膜外血肿且无中线移位93例，混合血肿，中线移位、瞳孔散大（单瞳散大者29例，双瞳散大者13例）者42例；采用GCS评分，3-8分43例，9-12分52例，13-15分40例；手术距发病时间1-2小时43例，2-4小时82例， 大于4小时10例。

1.2手术方式

1.2.1外伤性硬膜外血肿，无中线移位、无瞳孔散大者采用开颅血肿清除术，并还纳骨瓣。首先应在全身麻醉下，根据血肿位置确定皮瓣大小（皮瓣尽可能包纳血肿区，这样可在直视下操作，可彻底止血），为保证术后头皮皮瓣血流供应充分，避免皮瓣缺血性坏死，一般采用基底向下皮瓣。具体操作[1-3]：切开头皮，头皮夹止血，电刀分离帽状腱膜下层与骨膜层，皮瓣上出血点给予止血，分离骨膜，暴露出颅骨，在颅骨四周用电钻钻孔，止血钳取出钻孔处内板，神经剥离子轻轻剥离硬脑膜与颅骨，铣刀铣开颅骨，铣颅骨时先铣离窦较远处骨瓣，这样可避免在铣开颅骨时遇到窦的出血而无法及时处理，减少出血，并尽量沿皮瓣边缘处铣开颅骨，造成不浪费皮瓣。掀开骨瓣可见硬膜外血肿，这时可不必急于清除血肿，先悬吊硬脑膜于骨窗边缘上止血，后再清除硬膜外血肿，还纳骨瓣，于骨瓣下置一血浆引流管，另于头皮处戳孔引出固定，用颅骨固定锁固定颅骨，所用颅骨固定锁数量以固定颅骨稳妥为标准（颅骨固定锁有二种类型：分为可吸收生物型颅骨固定锁与不可吸收颅骨固定锁，我科使用上述二种类型颅骨固定锁术后无明显差异），检查无出血后，逐层缝合帽状腱膜层及头皮。并于术后6小时及24小时复查头颅CT，93例硬膜外血肿术后CT提示：血肿完全清除占93%，绝大部分清除占7%，术后术区未再出血，患者术后恢复良好，经治愈出院。

1.2.2混合血肿中线移位及瞳孔散大者采用开颅血肿清除+去骨瓣减压术，采用标准大骨瓣开颅[4-6]。因标准大骨瓣减压充分，脑组织向减压骨窗膨出，代偿了颅脑内容积，解除了脑疝对脑干的压迫，有效地保护了脑功能，也有利于患者渡过脑水肿高峰。头皮切口宜从颧弓向上至耳屏前1.5cm，绕过耳廓，绕顶结节后，至矢状线中点沿中线向前，至前发际，形成大“？”皮瓣，骨窗的开启宜向前平皮缘，向下平颧弓上缘，向上距离中线2cm，其余部分紧邻皮缘下开窗，范围相当于一侧幕上颅骨的3/2以上面积，平均12*15cm。具体操作：切开头皮，头皮夹止血，电钻钻孔，铣刀铣开颅骨，悬吊硬脑膜，若硬膜外有血肿时，可先清除硬膜外血肿，顺序放射状或弧形平滑剪开硬脑膜，大小接近骨窗，清除硬膜下血肿；如遇硬膜下血肿与脑组织粘连较紧[7，8]，不可强行清除，选用生理盐水冲洗，待血肿大部分自行脱落后，找到出血点，双极电凝责任血管，若脑表面脑组织挫裂伤严重时，清除失活及脑挫裂伤严重脑组织，就可暴露脑挫裂伤下面的脑内血肿，清除血肿后彻底止血，于血肿腔内置管引流，靠近骨缘处剪一孔，既不易被压迫，又可引流硬膜外、骨窗缘渗血，再用人工硬脑膜[5]减张严密缝合，以获得最大程度的脑组织减压疗效和减少术后切口脑脊液漏、癫痫、感染和切口疝等并发症的发生，弃骨瓣，分层缝合头皮切口。术后6小时复查CT提示：4例因再出血而再次手术治疗，余38例中线均回位明显，瞳孔均较前缩小。

1.3术后处理术后血压控制在正常范围内，切忌忽高忽低。有颅内高压症状者，常规应用脱水剂，脱水剂的应用根据术后复查CT片情况增减剂量，并采用预防感染、脑保护、维持水电解质平衡、保护胃粘膜等综合治疗，并常规给予预防癫痫治疗，密切观察生命体征及血浆引流管情况，并根据病情变化及时调整治疗方案，同时加强护理及心理辅导。

2结果

在135例病人中，外伤性硬膜外血肿93例，采用开颅血肿清除术，还纳骨瓣，术后恢复良好；混合血肿，中线移位、瞳孔散大者42例，采用开颅血肿清除术+去骨瓣减压术，术后有23例患者因深昏迷，排痰困难而行气管切开，4例因术后再次出血而再次行开颅血肿清除术，15例术后病情平稳。对42例混合性血肿病例进行术后恢复评估：11例因意识难以恢复，家属放弃治疗自行出院，（随访得知）均在出院1-2天内死亡，7例患者术后生活能完全自理，22例患者术后生活部分自理，2例患者术后生活不能自理。

3讨论

3.1手术时机[9，10]外伤性硬膜外血肿量达到幕上>30ml、幕下>10ml（多田氏公式计算）时，应急诊手术治疗；对于有明确高颅压的外伤性颅内血肿，尤其是已有瞳孔散大的患者，必须争分夺秒。术前准备要求准确、快速，并避免病人低血压和缺氧，对于已有脑疝的患者应快速给予甘露醇。

3.2术中注意事项术中操作应轻柔、仔细、准确，避免损伤重要功能区的脑组织，止血彻底充分。

3.3液体输注输注液体过多会造成急性脑肿胀，为了减轻急性脑肿胀，术后在体循环稳定的前提下，尽可能减少液体的输入，同时注意输液的速度。

3.4昏迷及排痰困难的病人应及早行气管切开并定时翻身、拍背，帮助排痰及预防肺部感染，不能进食者早期置胃管增加营养，行肢体按摩让患肢尽快恢复，预防多器官功能衰竭，并作好心理护理消除病人恐惧心理，树立战胜疾病信心。

参考文献

[1] 中国医师协会神经外科医师分会.中国颅脑创伤外科手术指南[J],中华神经外科杂志,2009,25:100-101.

[2] 梁玉敏,陈磊,唐超,等.外伤后进展性硬膜外血肿[J].中华神经外科杂志,2012,28（2）:137.

[3] 路楷,徐彬彬,查海,等.外伤性颅内血肿扩大与解剖结构关系分析[J],中国临床神经外科杂志,2007,12（3）:168.

[4] 胡礼虹,谭爱平,尹宁,等.标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤的体会[J].中国临床神经外科杂志,2012,12（12）:755.

[5] 孙洪涛,吴焕成,兰晓霞,等.生物型人工硬脑膜在外伤大骨瓣减压术中应用安全性分析[J].中华神经外科杂志,2012,2（2）:128.

[6] 丁建魁,吴喜,额布,等.大骨瓣开颅治疗急性脑挫裂伤伴伴硬膜下血肿的体会（附64例报告）[J].中华神经外科杂志，2010,26:280.

[7] 操廉,王林风,李庆阳,等.急性硬膜下血肿伴脑疝患者的救治经验[J].中国临床神经外科杂志,2012,17（2）：113-114.

[8] 周利成,陶开剑，张业司,等.急性硬膜下血肿合并脑疝手术的体会[J].中国临床神经外科杂志,2012,17（3）:170-171.

[9] 江基尧,朱诚,罗其.颅脑创伤临床救治指南[M].第3版,上海第二军医大学出版社,2007:25,45,59,131.

[10] 庞奇,丁锋,辛涛,译.劳夫特.急诊神经外科学[M].第2版.济南:山东科学技术出版社,2010:164-173.