手足口病合并支气管肺炎患儿心肌酶谱和心电图改变的临床分析

张爱青,程学英,杨世伟,秦玉明

(1.南京医科大学第二附属医院 儿科，江苏 南京 210003；2.南京医科大学附属南京儿童医院 心内科，江苏 南京 210008)

自2008年卫生部将手足口病(hand-foot and mouth disease，HFMD)纳入《中华人民共和国传染病防治法》丙类传染病以来[1]，其受关注的程度有增无减。手口足疱疹或者溃疡是该病特征性的临床表现，自从1957年报道该病以来[2]，由于手足口病表现轻微，并未对儿童健康造成严重威胁，因此，在过去的几十年中，人们似乎忽视了该病的存在。近几年爆发式的流行，突如其来的死亡使人们对该病有了新的认识。目前已经证实能够引起HFMD的病毒主要是肠道病毒，多达二十余种，其中EV71和柯萨奇病毒A16备受关注。目前认为重症HFMD的临床表现是神经系统的损害，但是也有专家认为病毒性心肌炎同样是其重症表现之一，而导致其突然死亡的原因多是神经源性的肺水肿[3]。那么EV71感染的手足口病患儿合并支气管肺炎其心肌损害究竟有何特点，带着这个问题，我们回顾分析了50例支气管肺炎住院患儿的心肌酶谱和心电图变化情况，其中合并手足口病患儿25例，EV71感染12例，分析结果如下。

1 资料和方法

1.1 研究对象 选取2013年1月～2014年5月住院的50例支气管肺炎患儿为研究对象，其中合并手足口病的25例，确诊EV71感染的12例。支气管肺炎和手足口病诊断标准参考第2版儿科学八年制教材(人民卫生出版社)[3-4]：根据临床表现、胸部影像学表现，血液EV71抗体检测。所有患儿均通过合理治疗治愈出院。

1.2 研究方法 根据是否患有手足口病，分为手足口病合并支气管肺炎组(A组)和支气管肺炎组(B组)。采用回顾性分析的方法分析两组患儿心肌酶谱和心电图的变化，主要观察指标包括患儿的年龄、性别，心肌酶谱检测肌酸激酶同工酶(CK-MB)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、乳酸脱氢酶(LDH)和α-羟基丁酸脱氢酶(HBDH)，心电图。进一步根据EV71是否阳性将A组患儿分为EV71阳性组(C组)和EV71阴性组(D组)，比较两组的心肌酶谱和心电图情况。同时根据年龄将手足口病合并支气管肺炎患儿分为婴幼儿组(E组)和学龄前儿童组(F组)，分析比较两组的心肌酶谱和心电图变化。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件分析。计量数据采用均数±标准差表示，组间比较采用两独立样本t检验，方差不齐采用t′检验，计数数据采用卡方检验。P<0.05示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 50例患儿年龄1月～5岁，平均年龄(2.14±1.28)岁，根据是否患有手足口病分为手足口病合并支气管肺炎组(A组)25例和支气管肺炎组(B组)25例，A组(2.03±0.99)岁，B组(2.25±1.52)月，两组年龄无显著差异(t=-0.62，P=0.54)。A组患儿男16例，女9例；B组男19例，女6例，两组性别无显著差异(χ2=0.86，P=0.36)。根据EV71 IgM阳性分为EV71阳性组(C组)12例和EV71阴性组(D组)13例，C组患儿男7例，女5例，D组男9例，女4例，两组性别无显著差异(χ2=0.32，P=0.57)。根据年龄将A组分为婴幼儿组(E组)21例和学龄前儿童组(F组)4例，婴幼儿占84%，其中E组男14例，女7例，F组男2例，女2例，两组性别无显著差异(χ2=0.40，P=0.52)。

2.2 手足口病合并支气管肺炎患儿心肌酶谱表达情况 A组患儿肌酸激酶同工酶CK-MB(本实验室低于24 U/L为正常值)异常15例，占60%；B组肌酸激酶同工酶CK-MB异常11例，占44%。A组和B组肌酸激酶同工酶(CK-MB)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、乳酸脱氢酶(LDH)和α-羟基丁酸脱氢酶(HBDH)，两组比较未见心肌酶谱有显著差异(P>0.05)，见表1。

2.3 EV71病毒阳性手足口病合并支气管肺炎患儿心肌酶谱表达情况 C组和D组肌酸激酶同工酶(CK-MB)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、乳酸脱氢酶(LDH)和α-羟基丁酸脱氢酶(HBDH)，两组比较未见心肌酶谱有显著差异(P>0.05)，见表2。

2.4 不同年龄组手足口病合并支气管肺炎患儿心肌酶谱表达情况 E组和F组肌酸激酶同工酶(CK-MB)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、乳酸脱氢酶(LDH)和α-羟基丁酸脱氢酶(HBDH)，两组比较未见心肌酶谱有显著差异(P>0.05)，见表3。

2.5 手足口病合并支气管肺炎患儿心电图变化情况 A组患儿19例行心电图检查，其中心电图异常6例，B组患儿21例行心电图检查，其中心电图异常3例，两组比较未见心电图异常有显著差异(χ2=1.71，P=0.19)；在手足口病合并支气管肺炎患儿中，EV71阳性C组2例心电图异常，D组4例心电图异常，两组比较心电图异常无显著差异(χ2=0.69，P=0.41)；心电图异常6例均分布在婴幼儿组，学龄前儿童组未见心电图异常。A组患儿心电图异常主要表现为部分导联T波改变3例，P-R间期延长1例，左室高电压2例；B组患儿2例出现ST段改变，右室高电压1例。

表1 手足口病合并支气管肺炎患儿心肌酶谱表达情况Tab 1 Myocardial enzyme expression in HFMD with bronchial pneumonia

表2 EV71病毒阳性手足口病合并支气管肺炎患儿心肌酶谱表达情况Tab 2 Myocardial enzyme expression in HFMD of positive EV71 with bronchial pneumonia

表3 不同年龄组手足口病合并支气管肺炎患儿心肌酶谱表达情况Tab 3 Myocardial enzyme expression in HFMD with bronchial pneumonia in different age group

3 讨论

HFMD是儿童时期常见的肠道病毒传染病。常见于5岁以下儿童，本研究对象年龄特征与其相符。HFMD临床特征性表现是手、口、足皮肤黏膜出现皮疹以及溃疡。由于其多数是自限性过程，因此人们在很长时间内对其并不重视。近年发现部分重症HFMD患儿可以出现脑炎、肺水肿、肺出血、心肌炎和循环衰竭等表现，严重威胁患儿的生命健康[6-7]。

我们的研究结果表明，手足口病合并支气管肺炎时，60%的患儿出现了心肌不同程度的损害，发生率较高，但是和同年龄同时期住院的支气管肺炎患儿相比并无显著差异，提示心肌损害并不是手足病合并支气管肺炎的特异表现之一。但是鉴于其发生率较高，对于类似病人，临床检查心肌酶谱了解心肌损害程度还是十分必要的。EV71病毒属于小RNA病毒科，该病毒可以通过2次病毒血症的经过造成机体的损害[8]。EV71主要攻击神经元细胞，可以造成脑干衰竭，引起死亡[9-10]。HFMD心肌炎的表现主要是局灶性的心肌细胞坏死，心脏内部并没有炎症细胞的浸润[11]，其与EV71感染直接侵袭是否相关目前不得而知。我们的研究结果显示EV71阳性组其心肌损害发生率并未增加，因此，我们推测在手足口病合并支气管肺炎出现心肌损害是多因素造成的，而病毒的直接侵袭不是其主要原因。

心电图是反映心脏电生理变化的临床常用检查[12]，简单实用。其异常也是心肌炎诊断的标准之一。我们的研究结果显示手足口病合并支气管肺炎患儿其心电图异常发生率并未比支气管肺炎病人升高，因此在HFMD的临床表现中不具有特异性。但是还要指出，我们的结果显示在手足口病合并支气管肺炎组出现心电图异常的患儿均在婴幼儿组，学龄前儿童组未见一例异常。我们分析该结果可能和婴幼儿心脏结构发育以及心脏功能代偿能力差有关[13]。因此在临床工作中，对于患有HFMD合并支气管肺炎的婴幼儿，心电图检查显得尤为重要，特别是T波改变伴有P-R间期延长及左室高电压，其可能作为早期诊断心肌炎的指标之一。早期诊断，早期干预，避免病情的进一步恶化。

综上所述，心肌损害不是手足口病合并支气管肺炎患儿的特异性表现，但是其发生率仍然较高，在临床诊疗中需要关注。对于婴幼儿患手足口病合并支气管肺炎，心电图应该作为常规检查，可能成为早期诊断心肌炎的可靠指标之一。

【参考文献】

[1] 孙立梅，郑慧贞，李剑森，等.手足口病重症病例临床特征及早期诊断指标筛查[J].中华传染病杂志，2009,27(9):550-552.

[2] SARMA N.Hand,foot,and mouth disease:current scenario and Indian perspective[J].Indian J Dermatol Venereol Leprol,2013,79(2):165-175.

[3] 王卫平.儿科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013:278.

[4] 王卫平.儿科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013:207.

[5] STOCK I.Hand,foot and mouth disease-more than a harmless “childhood disease”[J].Med Monatsschr Pharm,2014,37(1):4-10.

[6] LEE MH,HUANG LM,WONG WW,etal.Molecular diagnosis and clinical presentations of enteroviral infections in Taipei during the 2008 epidemic[J].J Microbiol Immunol Infect,2011,44(3):178-183.

[7] MCMINN PC.An overview of the evolution of enterovirus 71 and its clinical and public health significance[J].FEMS Microbiol Rev,2002,26(1):91-107.

[8] LEI X,WEN H,ZHAO L,etal.Performance of reversed transcription loop-mediated isothermal amplification technique detecting EV71:A systematic review with meta-analysis[J].Biosci Trends,2014,8(2):75-83.

[9] CHO HK,LEE NY,LEE H,etal.Enterovirus 71-associated hand,foot and mouth diseases with neurologic symptoms,a university hospital experience in Korea,2009[J].Korean J Pediatr,2010,53(5):639-643.

[10] WANG SM,LIU CC.Update of enterovirus 71 infection:epidemiology,pathogenesis and vaccine[J].Expert Rev Anti Infect Ther,2014,12(4):447-456.

[11] CHAN KP,GOH KT,CHONG CY,etal.Epidemic hand,foot and mouth disease caused by human enterovirus 71,Singapore[J].Emerg Infect Dis,2003,9(1):78-85.

[12] PERVOLARAKI E,ANDERSON RA,BENSON AP,etal.Antenatal architecture and activity of the human heart[J].Interface Focus,2013,3(2):20120065.

[13] FREIRE AG,RESENDE TP,PINTO-DO-P.Building and Repairing the Heart:What Can We Learn from Embryonic Development[J]?Biomed Res Int,2014,2014:679168.