双切口入路治疗肩胛骨体部爆裂骨折

郑 毅，王凌志，潘 宏

(安徽医科大学附属安庆市立医院 骨科，安徽 安庆 246003)

随着建筑业的发展与交通运输事业的发达,高能量损伤日趋多见。因而,以往较为少见的肩胛骨骨折发生率提高,大多为青壮年。骨折多位于肩胛骨体部，鉴于现代人对肩关节功能要求较高，2011 年8 月～ 2013 年6月，我病区采用肩胛骨外侧缘入路结合辅助切口锁定钢板固定治疗12例肩胛骨体部爆裂骨折患者，获得较好的效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组12例，男9例，女3例，年龄35～52岁。致伤原因：交通事故伤8例，高处坠落伤4例。合并损伤：合并颅脑损伤3例，下肢骨折1例，肋骨骨折5例。12例均行切开复位锁定板内固定术，术前完善全胸片、单肩关节X线及三维CT重建，根据OTA分类划归，其中(09A 2.1)2例，(09A 2.2)10例。

1.2 手术指征与手术方法 手术指征：多数肩胛骨体部骨折可保守治疗，但如Hardegger所介绍的肩胛骨体部爆裂骨折，体部外侧缘可向上移位，存在刺入盂肱关节风险，且妨碍关节活动，建议手术治疗；三维CT若显示骨折片于横断面或冠状面旋转角度较大，后期肩胛骨在胸壁上活动易造成疼痛，亦可选择手术治疗；肩胛体下极骨折，有时可妨碍肩关节外展，需予以固定或切除。

手术方法：患者取侧卧位，肩关节前屈90°，轻度外展，患侧上肢放于托架上。肩胛骨外侧缘入路，切口自肩峰后缘沿肩胛骨外侧缘走行。切开分离直至肌肉层，切口的上端为起自肩胛冈的三角肌，牵开或少许切断此处部分三角肌( 即可暴露其下的冈下肌和小圆肌) 。在切口外上方辨明冈下肌和小圆肌间的肌间隙，术野中此间隙走行和切口方向一致，组织剪分离剪开两者之间的筋膜，用手指作钝性分离，将冈下肌向上牵开，小圆肌向下牵开( 即可显露肩胛盂、肩胛颈和部分肩胛体部骨折) 。切口下段由冈下肌和大圆肌间隙进入，显露肩胛体和肩胛角的外侧部分，不剥离骨膜及软组织。术中保护好切口上段由肩胛上切迹向后延伸支配冈上肌和冈下肌的肩胛上神经，显露肩胛颈外缘时保护好四边孔内的腋神经和旋肱后动脉。肩胛骨中央的碎骨片按其形态摆放在原位。预弯锁定重建钢板，将钢板沿肩胛盂到肩胛骨外侧缘放置，依次固定锁定螺钉。在肩胛骨内侧缘骨折移位明显处加用1个随机的小切口，切开菱形肌后显露内侧缘。将锁定钢板放置于骨质较厚处。切口放置引流管各一根。

1.3 术后处理 术后常规使用抗生素1～2 d，视引流量多少在24～48 h内拔出引流管。术后1周内肩关节前臂吊带固定开始摆臂锻炼，1周后开始在保护下主动功能锻炼，4 周开始逐步恢复日常活动能力。

2 结果

术中出血量100～210 ml，切口一期愈合。12 例均获随访，时间9～14个月，骨折愈合良好(见图1)。与健侧肩关节相比，患肩功能恢复，患肢肌力恢复正常。除2例存在肩关节酸痛不适外，无内固定断裂、骨折不愈合、神经血管损伤等并发症发生。按照Hardegger等功能评定标准，优：肩关节活动无受限，肩周无疼痛，外展肌力Ⅴ级10例；良：肩关节活动略受限，肩周有轻度疼痛，外展肌力Ⅳ级 2例。

A 术前左肩关节正位片，可见骨折块向外上移位；B 术后1月左肩关节正位片，隐约可见骨折线影；C 术后1年左肩关节正位片，骨折线完全消失

图1 左肩胛骨骨折

3 讨论

肩胛骨骨折以青壮年居多，有明显外伤史，但肩胛骨被肌肉包绕，形成保护肉垫，加之肩胛骨边缘部分明显增厚，且在胸壁上活动度甚大，受外力后的移位缓冲了暴力强度，一般移位小，属稳定性骨折，采用保守治疗即可。多数学者认为大部分肩胛骨体部骨折可通过功能康复治疗而获得满意疗效[1-2]，仅推荐在肩胛骨体部爆裂骨折合并外侧缘向上移位损伤盂肱关节时采取手术治疗；随着观念及技术的更新，近年来手术指征有扩大趋势，无论轻度移位还是明显移位，均倾向于手术治疗，可以减少非手术治疗所引起的肩关节外展疼痛、无力等并发症的发生[3-4]。Anavian等[5]研究指出部分移位不明显的肩胛骨骨折在保守治疗的前期存在进一步移位可能，并建议1～2周内连续动态复查影像学资料以观察病情变化。

肩胛骨骨折多合并多发伤,病情往往较重。治疗时要抓住主要矛盾,待生命体征稳定,患者能耐受手术时方可进行,宜在伤后1～2周内手术,超过3 周的肩胛骨骨折不主张手术。肩胛骨体部骨折出血使肩胛骨与胸壁之间发生血肿机化-纤维化，使肩胛胸壁产生粘连，影响肩胛骨活动度，从而影响到上肢带的活动功能。手术治疗能及时清理骨折端，将骨折良好复位固定，使肩胛骨恢复平整性，有利于早期功能锻炼，减少粘连的发生。田维等[6]认为2周为手术“黄金期”。此手术时机过后可能会出现严重粘连，骨折复位困难、术中出血多、软组织损伤重、手术时间延长等问题。

肩胛骨体部手术切口多采用倒L型，即经典的Judet入路，此方法显露范围广，但不容易暴露肩胛骨外侧缘，且较易损伤肩胛上神经、腋神经及血管。Coen等对24具尸体的肩胛上神经血管走行进行分析，绘制出了后方入路较易损伤神经血管的危险区域[7]。一般认为骨折碎块的固定主要依靠肩胛骨背侧肌肉紧密压迫，因其厚度极薄试行金属内固定是徒劳的。所以，临床上采用重建钢板内固定肩胛骨骨折的内外侧缘以恢复肩胛骨的大体形态即可，使用Judet入路时常需要广泛剥离，术中出血有时难以控制，对此类骨折，我们采用双切口入路即可达到稳定肩胛骨内外侧缘的目的：肩胛骨外侧缘入路可充分显露肩胛骨颈及肩峰基底部，术野仅需切断三角肌外后缘部分肌纤维，冈下肌与小圆肌间隙进入，在此间隙内没有重要的神经，做骨膜下剥离不易伤及知名血管及肩胛下神经；其无法暴露内侧缘的局限性通过辅助切口解决，内侧缘没有重要神经血管，切口相对安全，辅助切口大小以能否固定住重要骨折块决定。做切口时注意和外侧缘的切口保持合适的距离以避免造成对血供的影响。肩胛骨体部大部分骨质菲薄,只有外侧缘坚固宽厚,为理想的放置内固定之处,多采用1/3管形钢板或重建钢板作内固定,常可获得比较牢固的固定[8]。对于体部粉碎性骨折或不规则性骨折,这种单一固定方式往往无法达到令人满意的效果，需采用双钢板[9]，另有学者认为采用钛网治疗不稳定型粉碎性肩胛骨体部骨折的临床疗效明显优于重建钢板[10]，但其需作传统手术入路，考虑肌皮瓣或组织瓣的血供问题[11]，我们选择了适用于骨盆骨折的锁定重建板，方便塑形且可以避开部分骨质较薄无法置钉的位置。

综上所述，我们认为通过双切口入路的手术治疗方法能够以较小的创伤完成肩胛骨体部爆裂骨折的满意复位及内固定,同时获得良好的功能恢复。

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