食管静脉曲张套扎前血清钠及肝功能对术后再出血及生存期的影响

陆 斌,丁百静

(芜湖市第二人民医院 消化内科，安徽 芜湖 241000)

食管静脉曲张破裂出血是消化内科急症也是上消化道出血常见病因之一，是肝硬化失代偿期患者常见并发症，其出血量大，来势凶猛，是重要的致死因素。内镜下食管静脉曲张套扎术(endoscopic variceal ligation，EVL)是有效治疗食管静脉曲张破裂出血的方法，可以反复治疗，大大提高了患者的生存率。本文选取我院自2006年1月～2010年10月行肝硬化EVL治疗的患者56例进行术后随访，以便探讨EVL前血清钠水平及肝功能CTP评分(child-turcotte-pugh score)与其术后疗效及生存期的关系，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 56例食管静脉曲张破裂出血患者，男34例，女22例，年龄17～71 岁，男性平均年龄(56.3±11.8)岁，女性平均年龄(61.4±8.76)岁；均有急性出血或近期出血病史(1周内)，食管静脉曲张(esophageal varices，EV)分级[1]均为F2或F3伴红色征阳性，其中肝炎后肝硬化失代偿期34例，酒精性肝硬化失代偿期10例，血吸虫性肝硬化8例，自身免疫性肝炎后肝硬化1例，不明原因肝硬化3例。肝功能Child-pugh 分级A级18例，B级26例，C级12例；套扎前血清钠水平正常组(135～155 mmol/L)37例，低钠血症组(>125～<135 mmol/L)12 例，重度低血钠组(≤125 mmol/L)7例。

1.2 研究方法 所有病例均有呕血和(或)黑便病史，经内镜检查证实有食管静脉曲张，排除胃底静脉曲张、门脉高压性胃病、溃疡出血或胃癌者，排除非肝硬化门脉高压所致食道静脉曲张出血者。选择COOK公司的六连发静脉套扎器在贲门口齿状线上方2～3 cm处，采取由下而上多位点密集套扎的方法进行操作。

收集套扎前患者血钠水平、白蛋白水平、凝血时间、总胆红素、腹水和有无肝性脑病等指标，将病例分为血清钠正常组(135～155 mmol/L)、低钠组(>125～<135 mmol/L)和重度低钠组(≤125 mmol/L)3组；根据Child-Pugh分级分为A、B、C三组。

1.3 病例随访 所有病例至少随访3年，3年内死亡者了解具体死亡原因，3年为目标生存期，以36个月作为事件终点。如3年内有再出血，则记录出血事件与套扎之间的时间。

1.4 统计方法 采用SPSS 16.0 统计软件进行分析，采用χ2检验，生存分析方法采用“Life Table”,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

56例患者共接受74次EVL治疗，截至随访结束，死亡15例，41例生存。在死亡的15例患者中，10例死于上消化道出血，其余5例患者死于肝硬化的其他并发症或其他原因。最短生存期为13 d，最长为36个月。

56例患者中，正常血钠水平组 37例，低血钠组12例，重度低钠血症7例，Child分级A级18例，B级26例，C级12例。

2.1 血钠水平对患者生存的影响 正常血钠组37例，其平均生存期(36.0±6.23)个月，低钠血症组 12例，其平均生存期(32.0±5.48)个月，重度低钠血症组7例，其平均生存期(11.4±3.27)个月，经生存函数分析，低于其他两组(P<0.05)，差异有统计学意义。见图1。

2.2 肝功能对患者生存的影响 肝功能Child分级A级的18例患者，平均生存期(36.0±9.86)个月，B级26例，平均生存期(35.2±7.90)个月，C级12例，平均生存期(30.1±10.67)个月，经生存函数分析，C级组均低于其他两组(P均<0.05)，差异有统计学意义。见图2。

图1 肝硬化失代偿期并出血患者血钠水平与生存预后

图2 肝功能Child分级与生存预后

2.3 肝硬化EVL前血清钠水平及肝功能Child分级与术后并发上消化道出血死亡的关系 正常血钠组37例患者，在随访的3年时间内发生上消化道出血而死亡的患者有3例，低钠血症组出血死亡的有3例，而重度低钠血症组出血死亡的则为4例，经检验，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 血钠水平与EVL术后出血死亡的关系(例)

注：χ2=9.484,P=0.009

根据Child分级，A级组患者在随访的3年时间内发生上消化道出血死亡的患者有2例，B级组出血死亡的3例，而C级组出血死亡的患者为5例，通过χ2检验差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 肝功能分级与EVL术后出血死亡的关系(例)

注：χ2=8.527,P=0.014

由以上的统计数据可知，上消化道出血是肝硬化患者晚期死亡的主要原因，从Life Table表可以看出，在术后前15个月内重度低钠对再出血致死亡预测的可靠性优于Child C级模型。

2.4 肝硬化EVL前血清钠水平及肝功能Child分级与术后并发上消化道出血的关系 正常血钠组37例患者，在随访的3年时间内发生出血的有13例，低钠血症组出血的3例，而重度低钠血症的则为6例，通过χ2检验差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 血钠水平与EVL术后再出血的关系(例)

注：χ2=8.148,P=0.017

A级组患者在随访的3年时间内发生出血的患者有18例，B级组出血的26例，而C级患者则为12例，通过χ2检验差异三组间有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 肝功能分级与EVL术后再出血的关系(例)

注：χ2=7.293,P=0.026

3 讨论

肝硬化失代偿是慢性肝病发展的终末阶段，晚期肝硬化患者死亡的主要原因,病死率高达20% ～ 30%[2]。目前针对食管静脉曲张的治疗方法中经颈静脉肝内门体分流术发生肝性脑病较多,远期疗效不理想,外科手术无论是分流术或断流术,能否改善远期生存率尚有较多的争议,而食管静脉曲张破裂出血的患者往往肝功能差,即使经历手术风险也较大,近年来随着内镜下治疗的普及、推广，食管静脉曲张套扎治疗成为食管静脉曲张破裂出血或预防出血的首选治疗[3]。但晚期肝硬化患者即使行EVL治疗，术后仍有再出血或发生其他并发症直至死亡的风险，特别是C级及血钠极低的患者，因此EVL术前通过各种无创指标及肝脏模型判断患者预后，不仅能指导后续治疗，对预防再出血也很有意义[4-5]。

CTP评分可以较准确地反映慢性肝病患者的肝脏储备功能和预后。我们的研究发现C级的患者生存期明显低于A,B级患者，此外A级患者3年内的出血率33.3%低于C级75%的出血率。这说明肝硬化程度与凝血功能密切相关，肝功能分级越差，凝血障碍越明显。肝脏是凝血因子合成的重要场所，并能合成和灭活纤维蛋白的溶解物与抗纤溶物质，在凝血、抗凝系统保持动态平衡中起调节作用。CTP评分国内应用广泛，特别是对基层医生，通过简单的方法预测肝硬化患者的生存期及患者套扎后的治疗效果，虽然近期国内外有文章认为CTP评分不及MELD模型精确[6]，但研究显示在乙肝引起的肝硬化患者中，肝性脑病和低蛋白血症是2项重要的预后指标，乙肝引起的肝硬化患者CTP评分对患者的评估优于MELD模型[7]。我国肝硬化患者中乙肝占据较大的比重，因此相对于MELD模型，CTP评分在预测患者生存和预后则更具优势。

从血钠组的情况看，血清钠正常组平均生存期(36.0±6.23)月优于重度低钠组的(11.4±3.27)月，正常组EVL术后的再出血率32.4%也显著低于重度低钠组的85.7%，与国内的研究基本相似[8-9]，说明血清钠是反映肝硬化患者预后较为准确的指标[10]。对于肝硬化患者低钠血症对肾功能是有损伤的，并导致高血浆肾素活性，高醛固酮，提高肾上腺素的活性[11]。血钠与腹水及肝肾综合征相关，这二者不仅是肝硬化晚期的严重并发症，更是患者生存期的重要预测因素，研究显示大约有一半的患者在2年内会死于腹水。因此对于生存期而言加入血钠指标显得更加完善[12]。

MELD模型本身忽略了电解质紊乱对预后的影响，而肝硬化患者低钠血症较为常见，且低钠血症能较好反映终末期肝病患者死亡风险性[13]，并且计算起来很不方便，临床应用困难。利用CTP评分结合血钠情况基本可以预测肝硬化患者的生存情况，各个指标均可通过无创方法获得，因此值得推广。

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