肿瘤患者中心静脉导管置管感染的药学监护

左明芳 左向东

1.河北省承德市肿瘤医院药剂科，河北承德 067000；2.河北省承德市肿瘤医院头颈乳腺外科，河北承德 067000

肿瘤患者因肿瘤的慢性消耗，会造成其营养不良和免疫力低下。而化疗药物严重的不良反应，常降低患者治疗依从性，导致治疗失败。中心静脉导管（PICC）置管因能降低患者化疗药物的不良反应，减轻痛苦，提高治疗的有效性，具有较长留置时间等优点而被广泛应用于临床，但肿瘤患者PICC置管感染也是医务工作者很棘手的问题[1]。本研究中药师通过对1例晚期胆管癌合并糖尿病的PICC置管感染患者进行全程药学监护，协助临床医师制订个体化给药方案，控制感染，保障了临床用药安全、有效，提高了肿瘤患者PICC感染的治愈率。

1 病例资料

患者，男，60岁，因1个月前无明显诱因出现乏力，全身皮肤黄染、瘙痒，伴有轻度腹痛，尿色深黄，呈浓茶色，大便颜色变浅近1个月，于2012年6月12日入院。入院诊断：肝门部胆管癌、梗阻性黄疸；高血压3级极高危组；电解质紊乱，低钾血症；2型糖尿病。查体：体温36.8℃；脉搏 76次/min；呼吸 18次/min；血压 152/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），体重 52 kg。生化：谷丙转氨酶（ALT）511 U/L；谷草转氨酶（AST）267 U/L；碱性磷酸酶262 U/L；谷氨酰转肽酶718 U/L；总胆红素（TBIL）198.6 μmol/L；直接胆红素（DBIL）122.1μmol/L；血肌酐（Cre）102.1μmol/L；血钾3.2mmol/L；血糖8.2 mmol/L。B超：肝内胆管广泛扩张，肝门部占位性病变。胸片：双肺纹理增多。心电图：正常心电图。CT：肝门区占位性病变；左肺下叶条索影。大便常规：灰白色软便。

2 治疗经过和药学监护

2.1 治疗经过

入院2 d后，临床医师姑息性行经皮肝穿胆道引流术，因术后间断发热 37.8～38.5℃，WBC 12.1×109/L,中性78.2%，考虑存在术后感染可能。药师对抗菌药物选择分析：①依据急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（2011）版[2]，在我国胆道系统感染的致病菌统计中，2/3为革兰阴性杆菌，前3位排名为大肠埃希杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌。革兰阳性菌排名前3位为粪肠球菌、屎肠球菌、表皮葡萄球菌。患者合并厌氧菌感染占14.0%～75.5%。故抗菌药选择菌必治联合甲硝唑。②60岁肝门部胆管癌、梗阻性黄疸患者，抗菌药剂量适当减量，菌必治1 g，q12 h静滴，甲硝唑0.5 g，q12 h静滴。③严格控制血糖，抗菌治疗3～5 d后，感染症状、体征消失，体温和白细胞计数正常时考虑停药。随后几天，患者体温下降，无发热；有痰，量不多，可自行咳出；未诉明显腹痛、腹胀，可排便，为灰白色软便；无胸闷、喘憋及呼吸困难，停用抗菌药物。6月20日，医师对患者上肢行PICC置管，术后给予吉西他滨联合顺铂方案辅助化疗及对症支持治疗。

2.2 经验性抗菌治疗

7月25日晨，患者发热38.9℃，寒战，喘息，有痰，痰量不多，可自行咳出。未诉明显腹痛、腹胀，可排便，为灰白色软便；无胸闷、喘憋及呼吸困难。经皮肝穿引流管固定好、通畅，穿刺部位局部无红肿及渗出，管内有墨绿色胆汁流出。血常规：WBC 19.4×109/L；中性粒细胞80.2%。血红蛋白115 g/L；血小板375×109/L；生化：ALT 68 U/L；AST 62 U/L；TBIL 59.8 μmol/L；DBIL 38.5 μmol/L；CRE 104.6 μmol/L； 血钾 3.2 mmol/L；血糖7.6 mmol/L。医师怀疑为PICC置管相关性感染，并请药师会诊，会诊意见：①因怀疑PICC置管相关性感染，依据《血管内导管相关感染的预防与治疗指南》[3]，高热时留取外周静脉血和导管内血液及经皮肝穿引流液，做细菌培养和药敏试验。②腹部无明显感染症状，考虑为胆源性和PICC置管相关性血行感染可能。术后留置引流管、肿瘤、糖尿病等高危因素，抗菌治疗需考虑覆盖革兰阳性球菌包括肠球菌，革兰阴性杆菌及厌氧菌，经验用药万古霉素联合美罗培南静滴[4-5]。③待培养结果回示后再据情况调整抗菌治疗方案。

药学监护分析：①依据《血管内导管相关感染的预防与治疗指南》原则，PICC置管血行感染患者最常见的致病菌为革兰阳性菌、凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌以及肠球菌，由于该感染易导致感染性休克并加重脏器功能的损害[6]，故应尽早经验用药，经验性抗菌治疗的首选药物为糖肽类抗生素药物中万古霉素。②对于合并糖尿病、肿瘤、高龄、术后留置引流管的PICC置管血行感染患者，也应覆盖革兰阴性杆菌。依据《美罗培南在感染治疗指南中的推荐》，胆道系统重症感染中，碳青霉烯类的美罗培南为首选药物之一。③患者血肌酐清除率为48.62 mL/min，依据《万古霉素临床应用中国专家共识（2011版）》[7]，患者为轻度肾功能不全，万古霉素剂量调整为 0.5 g/次，q12 h；美罗培南[8]剂量调整为 1.0 g/次，q12 h。④万古霉素应溶于250 mL溶剂中，滴注2 h，避免红人综合征[9]等不良反应的出现。美罗培南滴注1 h。⑤随时监测患者肝肾功能，根据肾功能情况调整抗菌药物方案。

2.3 目标治疗经过

7月 25日，患者用药前监测ALT 68 U/L；AST 62 U/L；Cre 104.6 μmol/L；血糖正常。 7 月 26～28 日，患者抗菌治疗后体温逐渐降至正常，病情平稳，未诉腹痛、腹胀，排便可，排黄色软便1次，约50 mL。无胸闷、喘憋及呼吸困难。8月1日，外周静脉血和导管内血液培养结果回示：均可见革兰阳性球菌生长，以肠球菌为主。药敏试验示：苯唑西林耐药，万古霉素、替考拉宁敏感；引流液未培养出细菌，请药师会诊。药师分析：①患者发热、寒战，无其他系统症状、体征，外周静脉血和导管内血液两份标本血培养结果一致，均可见革兰阳性球菌生长，符合血行感染征象[10]，根据《血管内导管相关感染的预防与治疗指南》首选针对阳性菌的万古霉素，选药正确，疗效确切。根据细菌培养和药敏试验结果停用美罗培南，继续应用万古霉素。②根据7月28日监测结果，Cre 117.8 μmol/L，计算血肌酐清除率为43.2 mL/min，万古霉素剂量不变，维持原剂量。③根据临床症状3 d监测1次肝肾功能，注意控制血糖，加强引流管和PICC置管护理。

8月3日,患者再次出现寒战、发热，最高39.9℃，无其他系统症状、体征，符合血行感染征象。药师会诊建议：急查血和引流液培养，再次联用美罗培南。8月4日，患者Cre 132.1 μmol/L，计算血肌酐清除率为38.49 mL/min，考虑万古霉素具有肾毒性更换万古霉素为替考拉宁。药师意见：两药不良反应比较，万古霉素肾毒性[11]为2.1%，替考拉宁为1.7%；万古霉素血小板减少为0.0%，替考拉宁为3.4%，并且《血管内导管相关感染的预防与治疗指南》中导管相关性血行感染首选万古霉素，会诊后继续原治疗方案；联合美罗培南1 g，q12 h静滴；随时监测肝肾功能。8月4～5日体温逐渐下降，Cre基本没变化。8月6日患者再次出现发热，最高38.2℃。8月7日血培养回示屎肠球菌、白色假丝酵母菌；引流液未培养出细菌。药敏结果示：屎肠球菌对万古霉素、替考拉宁敏感；白色假丝酵母菌对氟康唑敏感。请药师会诊，会诊意见：①依据《血管内导管相关感染的预防与治疗指南》原则，PICC置管真菌感染需立即拔除PICC导管。②依据细菌培养和药敏试验结果，抗菌药选择万古霉素联用氟康唑。③依据《念珠菌病处理临床实践指南》[12]原则，白色白色假丝酵母菌血行感染首选氟康唑。④8月7日，患者Cre 139.8 μmol/L，计算血肌酐清除率为36.37 mL/min，故万古霉素维持原剂量，氟康唑首剂200 mg，qd,第2天改为100 mg，qd。⑤注意慢速滴注，美罗培南和氟康唑滴注1 h，万古霉素滴注2 h。⑥随时监测肝肾功能。⑦抽血再次血培养加药敏试验。8月9日，患者体温开始回落，病情平稳。8月14日，血培养示：屎肠球菌，万古霉素敏感；白色假丝酵母菌，氟康唑敏感，治疗方案不变，体温升高时抽血培养。

2.4 停用抗感染药物时间分析

8月21、23日两次血培养阴性，体温正常超过7 d，生命体征平稳，药师建议停用万古霉素，医师则要求继续抗感染。药师认为，细菌学检查结果明确，体温和生命体征平稳7 d，疗程足够，可以停用万古霉素。但依据《血管内导管相关感染的预防与治疗指南》原则，真菌感染需再继续治疗至临床症状、体征消失以及最后1次血培养阳性后2周，氟康唑应用至8月28日。患者感染控制良好，病情平稳。

2.5 规避药品不良反应

此患者药师重点关注万古霉素的肾毒性和氟康唑肝肾毒性[13]，随时监测肝肾功能，调整用药剂量，避免对肝肾造成严重损伤。另外关注药品输注速度和溶媒的正确配制，避免药品不良反应发生。

2.6 临床疗效

8月28日患者停用氟康唑，停药后无任何感染症状，生命体征良好，未造成肾功能损伤，病情平稳。

3 药学监护总结

此例患者存在PICC置管血行感染，病情危重，药师通过对临床治疗全程药学监护，最终控制感染，并且使用的抗感染药物未对患者造成不良影响。药师的药学监护内容包括：①根据患者具体情况协助临床医师制订经验用药治疗方案；②细菌培养和药敏试验结果出来后，正确分析药敏结果，依据患者病生理特点及时调整为目标治疗方案；③关注药品不良反应的发生，根据患者病生理变化情况，及时调整抗菌药用药方案，规避严重不良反应的发生，保障用药安全；④正确判断抗菌治疗终点，保证足够抗菌疗程的前提下，避免细菌耐药的发生。

肿瘤患者PICC置管感染，尤其血流感染是一种严重的感染，药师在抗感染治疗过程中发挥着为医疗保驾护航的重要作用。临床药师参与肿瘤患者PICC置管感染的治疗，全程实施药学监护，制订个体化给药方案，保障了患者用药的安全性和有效性，提高了肿瘤患者PICC置管感染的治愈率。此外，参与抗感染治疗的过程中，临床药师也总结出肿瘤患者PICC置管感染的药学监护模式。

[1]范爱飞，李金华，钟春嫦，等.化疗患者PICC相关感染高危因素的研究[J].中华全科医学，2011，9（3）：346-347.

[2]中华医学会外科学分会胆道外科学组.急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（2011版）[J].中华消化外科杂志，2011，10（1）：9-13.

[3]邹鹤娟，李光辉.血管内导管相关感染诊断和处理临床指南：美国感染病学会（2009年更新）[J].中国感染与化疗杂志，2010，10（2）：81-84.

[4]中华医学会重症医学分会.血管内导管相关感染的预防与治疗指南（2007 版）[J].中国实用外科杂志，2008，28（6）：413-421.

[5]赵宗珉，陈佰义.血管内导管相关性血流感染的抗菌药物治疗[J].临床药物治疗杂志，2010，8（3）：20-23.

[6]吴安华，罗小燕.血管内导管相关感染诊断和治疗的循证医学指南[J].中华医院感染学杂志，2002，12（11）：78-80.

[7]无.万古霉素临床应用中国专家共识（2011版）[J].中国新药与临床杂志，2011，30（8）：561-564.

[8]江秀慧，颜琳，侯立朝，等.美罗培南对严重感染患者肾脏功能的影响[J].第四军医大学学报，2007，13（23）：218-220.

[9]唐文明.万古霉素致不良反应42例文献分析[J].抗感染药学，2013，10（4）：83-85.

[10]张宏娟，王金龙.血管内导管相关性血流感染的病原菌分布及耐药性分析[J].中华医院感染学杂志，2011，21（19）：218-220.

[11]白东玉.万古霉素致肾毒性文献分析[J].河北医药，2012，34（13）：130-131.

[12]周颖杰，李光辉.念珠菌病处理临床实践指南——美国感染病学会2009年更新[J].中国感染与化疗杂志，2009，9（3）：161-166.

[13]刘晓东，于丹，菅凌燕.三氮唑类抗真菌药不良反应的文献分析[J].中国新药杂志，2013，22（13）：121-124.