围生期下肢深静脉血栓形成1 2例临床分析

李 毅 沈柏儒 杨成刚 张映辉 谢振荣 许思慧 甄曼华

广东省佛山市禅城区中心医院妇产科，广东佛山 528000

围生期深静脉血栓栓塞（VTE）是孕产妇在孕期、产时和产后容易发生的一种严重并发症，发生率占所有分娩的1‰～2‰，包括深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）[1]。血栓前状态的易栓症可以影响胎盘血液供应，引起流产、胎儿窘迫，甚至胎死宫内、严重的胎儿生长受限胎儿生长受限（FGR）、胎盘早剥和早发型重度子痫前期等各种产科并发症。近年来，生育年龄的增大，饮食结构的调整，在欧美，PE是产妇继产后出血、妊娠高血压疾病之后的第四大主要的死亡原因[2]。迄今为止最大的研究显示，约75%的DVT发生于产前阶段，51%发生在妊娠15周就已经出现。而PE风险在产后短期内最高，尤其是剖宫产后，发生率较自然分娩高5～10倍，病死率接近15%。DVT若不及时处理，有24%的孕产妇发生PE，其中13%的孕产妇因此而死亡[3-5]。有学者提出因诊断困难，实际DVT的发生率可能是报道的3～10倍。研究发现若DVT能够及时诊断，PE发生率降至4%以下，病死率降至1%以下[6]。预防VTE关键在于血液高凝状态的早期干预。本研究通过总结12例围生期下肢DVT的临床的特点，治疗转归，为临床上进一步诊断、治疗及预防下肢DVT提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2000年1月～2013年1月佛山市禅城中心医院妇产科、血管外科收治的围生期下肢DVT产妇12 例。 产妇年龄 17～35 岁，平均（24.2±5.1）岁，年龄＜20 岁 2 例（16.7%），20～30 岁7例（58.3%），＞30～35岁2 例（16.7%），＞35 岁1例（8.3%）。初产妇5例（41.7%），经产妇7例（58.3%）。 围生期不规律检查或未产检3例（25.0%），9例（75.0%）孕产妇定期规律产检。全部病例均符合中华医学会关于DVT的诊断和治疗指南的诊断标准。纳入研究条件：①妊娠期或产褥期妇女；②排除孕前下肢外伤、感染等造成的DVT；③临床资料完整，随访可靠，并能提供真实资料，愿意接受本次调查。

1.2 方法

采用回顾性研究方法，对围生期下肢DVT的12例孕产妇，分析其年龄、孕产史、发病时间、相关物理检查及辅助检查、治疗方案及随访等临床资料。

2 结果

2.1 围生期下肢DVT的发生时间

12例围生期合并下DVT孕产妇，发生于产褥期10 例 （83.3%）， 孕晚期 1 例 （8.3%）、 孕中期 1 例（8.3%），其中发生于产褥期 10 例中有 7 例（70.0%）发生在剖宫产术后，3例（30.0%）发生在经阴道分娩后。产褥期下肢DVT发生时间为产后2～25 d，平均（18.4±7.2）d。 妊娠期发生 DVT 时间为 19～36 周，平均发生孕龄（25.3±9.5）周。

2.2 围生期下肢DVT的临床表现及临床特征

12例围生期下肢DVT患者中，出现患肢肿胀11例（91.7%）、疼痛或压痛 8 例（66.7%），低热 2 例（16.7%）、行动不便 5 例（41.7%）。 左下肢 DVT 6 例（50.0%）、右下肢DVT 6例（50.0%）。单纯发生于肢体近端DVT 9例（75.0%）、单纯发生于肢体远端 DVT 2 例（16.7%）、1例（8.3%）为近端合并髂内静脉DVT。10例肢体近端DVT患者中，髂外静脉血栓形成5例（50.0%）、股静脉血栓形成10例 （100.0%）、大隐静脉血栓形成7例（70.0%）。

2.3 围生期下肢DVT的孕期及产科情况

12例围生期下肢DVT患者中，围生期不规律检查或未产检 3 例（25.0%），规律检查 9 例（75.0%）；卧床时间＞3 d出现 DVT 8例（66.7%），存在妊娠合并症或病理产科情况4例 （33.3%），其中产后出血1例（8.3%）、妊娠期高血压疾病 1 例（8.3%）、妊娠期糖尿病 2 例（16.7%），羊水过少 1 例（8.3%），合并内科疾病患者 3 例（25.0%），其中 1 例（14.7%）抗心磷脂综合征，2 例（16.7%）甲状腺功能亢进。

2.4 围生期下肢DVT的的影像学检查及其他辅助检查

12例DVT患者均行彩色多普勒超声检查确诊。实验室检查：D-二聚体阳性 11例（91.7%），血纤维蛋白原（Fbg）结果＞4 g/L 12 例（100.0%），部分活化凝血活酶时间（APTT）和（或）凝血酶原时间（PT）异常6例（50.0%），血小板＞300×109/L 2 例（16.7%）。

2.5 围生期下肢DVT的治疗方案及预后

12例围生期下肢DVT患者中，无出现急性肺动脉栓塞或脑梗死病例。12确诊的围生期DVT患者均进行系统抗凝治疗。治疗方案采用低分子肝素为主，联合香丹注射液、阿司匹林，辅以气压治疗、弹力袜等辅助治疗。其中2例由于DVT面积较大且受累血管阻塞较为严重，加用尿激酶溶栓。患者出院时1～2个月行彩色多普勒超声检查证实患肢血管再通，肢体症状消失，无明显疼痛，部分患者仍有轻微肿胀、刺痛。

3 讨论

VTE是孕产妇在孕期、产时和产后容易发生的一种严重并发症。随着生活水平的改变，孕妇卧床时间增加，活动时间减少，食品中含糖、含脂肪量的增加，在欧美，PE是产妇死亡的主要原因[7]。有学者提出因诊断困难，实际DVT的发生率可能是报道的3～10倍。研究发现若DVT能够及时诊断，PE发生率降至4%以下，死亡率降至1%以下[6]。近年来，国内DVT发生率在逐步上升，由于与妊娠期正常的生理性高凝状态难以区分，目前尚无明确的围生期血液高凝状态诊断标准，因此往往在出现血栓后才得以诊断及治疗，DVT的早期筛查、干预及预防成为目前面临的主要难题，因此筛查围生期血栓性疾病的高危因素，制订孕期合理的排查方案成为目前多数学者关注的焦点。DVT治疗后患侧肢体容易出现肿胀、色素沉着，对患肢外观造成一定影响，部分可残留患者肢体活动、功能障碍。

研究显示，约75%的DVT发生于产前阶段，51%发生在妊娠15周就已经出现。而PE风险在产后短期内最高，尤其是剖宫产后，发生率较自然分娩高5～10倍，死亡率接近15%。早孕、中孕和晚孕DVT的发生率分别占妊娠期血栓的44%、26%和24%[6-7]。目前部分国内研究提示，妊娠期DVT比产褥期多见，但多数学者认为，产褥期发生栓塞性疾病的风险远远高于孕期，产褥期DVT的发病风险是妊娠期的5倍，肺栓塞的发病风险是妊娠期的3倍，在欧美国家约24%的DVT孕产妇发生PE，其中13%的孕产妇因此而死亡[8]。本研究数据提示，围生期血栓性疾病，发病时间以孕晚期及产褥期为主，符合前人研究结果，主要因为产妇特殊的康复周期所致。故产妇在孕晚期及产褥期下床活动尤其重要，由于产妇的特殊生理改变，预防性使用弹力袜等物理措施尚无偱证医学依据，临床工作中可根据患者具体情况，合理选用。

围生期下肢DVT绝大部分发生于左侧、近端肢体[9]。Deneux等[8]对围生期孕产妇DVT发生部位进行Meta分析提示，88%的围生期DVT发生于左侧肢体，其中约60%的病例仅限于髂股静脉血栓形成。本研究提示围生期DVT发生部位以左侧近端肢体为主，主要原因推测是左侧髂总静脉解剖结果有关，周围容易受其他血管压迫，造成相对性狭窄，血流缓慢、容易产生涡旋，形成静脉血栓。但临床上右侧肢体液不少见，推测与部分妊娠子宫过度右旋，孕晚期长时间压迫髂外静脉，而孕妇缺少左侧卧位休息有关。

围生期DVT的症状基本概括为下肢疼痛、麻木感、肿胀感及功能障碍为主，与非妊娠期妇女DVT症状无明显特异性。围生期DVT与非妊娠妇女DVT诊断标准基本相同，多数通过静脉彩色多普勒超声检查得以明确，由于X线检查在孕早期的使用禁忌，即使在孕晚期静脉血管造影及阻抗试验依然不是妊娠DVT诊断的首选。目前多数专家倾向于对有血小板、D-二聚体及Fbg升高的产妇孕晚期进行主动干预，干预措施包括气压治疗、低分子肝素等[10]。本研究提示绝大部分围生期DVT患者D-二聚体及Fbg升高，部分血小板升高，与前人研究基本相符。妊娠期生理性高凝状态的改变中，血小板通常不会升高，而血小板的激活在血栓形成过程中起到举足轻重的作用，本研究提示仅少部分围生期DVT患者血小板升高，因此两者之间的相关性尚有待于进一步研究证实。

有研究表明，剖宫产术后妇女发生麻醉相关并发症、下肢DVT的风险较阴道顺产高[11-13]，本研究提示约70%的围生期DVT发生于剖宫产术后，与前人研究结论相符。推测与手术过程中血管内皮的损伤，术后制动时间较长、术后麻醉药物的使用有关。因此，对于剖宫产的产妇不管有无高危因素，术前均做好血栓预防措施，同时减少术后镇痛药物的使用，鼓励尽早下床活动或尽快在床上恢复下肢肌肉收缩运动，加快下肢血液流速，避免血液瘀滞。由于孕期生理性高凝状态与病理性高凝状态临床上难以区分，使部分与易栓症有关的产科合并症跟围生期血栓性疾病是否有直接的关系目前仍难以定论，尚有待于更多的循证医学及基础医学研究证实。

围生期DVT的治疗，首选低分子肝素。华法林容易有潜在的致畸风险，妊娠期属于禁止使用药物，但产褥期无明显禁忌证[14-15]。阿司匹林的抗血小板作用得到大量研究数据证实，对于妊娠期的一些易栓性相关疾病的治疗效果确切，国内有部分研究数据提示，低剂量的阿司匹林可在孕早期用于围生期DVT高危产妇进行血栓的预防[15]。本研究提示，妊娠期DVT产妇使用低分子肝素治疗后，血管再通率较高，治疗效果佳，可在临床进一步推广使用。

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