腹腔镜与开腹手术治疗高龄胆总管结石的疗效比较

何敏霞+王海彪+胡元达等

[摘要] 目的 探讨腹腔镜与开腹手术治疗高龄胆总管结石（CBDs）的临床治疗效果。 方法 回顾分析我院2006年1月～2012年12月收治的98例高龄患者，分别行OCHTD术48例（对照组）和LCBDE术50例（观察组），对两组患者的术中情况及术后情况、平均住院时间、住院费用及术后并发症发生率进行对比分析。结果 所有患者均治愈出院，观察组和对照组在治疗过程中的治疗效果比较差异有统计学意义（P<0.05）；观察组术中出血量、切口长度、术后镇痛例数、术后胃肠功能恢复时间、住院时间明显优于对照组。观察组并发症的发生率（6%）明显低于对照组（25%），差异具有统计学意义（P<0.05）。 结论 在治疗高龄CBDs中LCBDE的疗效更为优越，更值得在基层医院推广。

[关键词] 胆总管结石；腹腔镜手术；开腹手术

[中图分类号] R657.42 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）14-0125-03

随着生活水平的提高及经济条件的改善，胆道疾病的诊治率逐年提高，尤其高龄患者，多有腹部手术史，且合并其他内科疾病及脏器功能不全，手术风险及难度增加。胆结石是在胆囊内形成的小而坚硬的沉积物。其形成过程非常漫长，且并不引起疼痛和其他症状。近年来，随着内镜技术和腹腔镜（LC）技术的不断发展和完善，微创治疗胆石症已逐步取代传统开腹手术（AS）治疗[1，2]。目前临床上常用的两种微创术，包括腹腔镜胆囊切除+胆道探查取石+ T管引流术（LCBDE）和开腹胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术（OCHTD）。本研究我们回顾性分析了2006年1月～2012年12月我院收治的98例超过80岁的高龄患者开腹与LC治疗CBDs（高龄胆总管结石）的病例，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院2006年1月～2012年12月收治的98例 ≥80岁高龄的CBDs手术患者98例，男51例，女47例，80～95岁，平均（86.2±5.8）岁。病程1周～50余年不等。其中CBDs合并胆囊结石64例，CBDs合并胆囊炎22例，单纯CBDs 12例。原有胆囊切除史12例，上消化道穿孔修补术后2例，妇科术后2例，阑尾切除术后3例。术前合并内科疾病72例，其中高血压并糖尿病21例，高血压病并心脏病17例，单纯高血压病26例，单纯糖尿病5例，脑血管病3例。根据手术方式不同分为观察组（50例）和对照组（48例）。观察组：男27例，女23例，年龄82～93岁，平均（85.6±6.3）岁。对照组：男24例，女24例，80～95岁，平均（86.4±5.5）岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

所有患者均行气管插管静脉复合麻醉。观察组：采用四孔法，有腹部手术史患者建立气腹前避开原切口约3 cm处在直视下血管钳辅助下进入腹腔后置入Troca充气，避免腹腔内脏器意外损伤。气腹压力维持在10～12 mmHg，注气速度不超过6 L/min，电凝钩或超声刀分离粘连组织，分离胆囊后不离断胆囊管，沿胆囊管汇入胆总管处行纵向切口，行纤维胆道镜检查并取石，明确无残余后，留置T型管（对于从胆囊管进入胆总管检查并取石病例只结扎胆囊管；对于胆总管直径>1.0 cm、胆总管结石单发且无泥沙样结石、胆管壁无明显水肿或下端通畅者一期缝合胆总管切口），镜下3-0普尔灵线或可吸收线缝合胆总管切口。LC组有12例行一期胆总管缝合，5例经胆囊管取石患者，未留置T管。术区留置腹腔引流管2根。对照组：采用右上腹肋缘下2 cm斜切口，手术方式：OCHTD术。6例行胆总管一期缝合，3例经胆囊管取石，未留置T管。

1.3 观察指标

观察并记录两组患者平均手术时间、术中出血量、切口长度、术后镇痛例数、胃肠功能恢复时间、术后并发症、术后平均住院时间、住院总费用。

1.4 统计学处理

采用SPSS 12.0软件进行统计学处理。计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围手术期情况比较

观察组与对照组相比，手术时间更短，住院费用更少，但差异不显著（P>0.05）；同时，观察组的术中出血量、切口长度、胃肠功能恢复时间以及住院时间均明显短于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组术后镇痛及术后并发症比较

观察组术后共发生并发症3例（6%），其中切口感染1例，肺部感染1例，下肢静脉血栓形成1例；对照组发生12例（25.0%），切口感染4例，肺部感染3例，肠梗阻3例，下肢静脉血栓形成1例，胆道出血1例，组间比较有显著性差异（P<0.05）。观察组术后镇痛人数为6例（12.0%）；对照组18例（37.5%），差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

随着社会经济及人民生活水平的提高，人均寿命延长，老年人口逐渐增加，胆石症已成为老年人群的常见病、多发病之一。由于CBDs高龄患者合并慢性疾病，手术风险较大，机体抗病防御能力差，应激能力下降，机体组织修复能力差。相对传统开腹胆总管切开取石术创伤大、痛苦多、恢复慢、术后并发症多而言，LC手术能保护人体的免疫功能[3]，对机体炎症、应激反应影响小[4]、创伤小，且能达到与AS同样的治疗效果。

LC手术是由德国外科医生格奥尔格·卡琳20世纪初期首次在小狗身上进行的手术实验。自1982年固态摄像机引进LC后，LC手术的应用达到一个井喷期。这些紧凑型相机的广泛应用，使得LC手术师和助手可以同时通过屏幕上的视频观看手术视野。最近10年，LC手术作为一种安全和有效的手术方法被广泛接受并且视频LC已经成为标准。多个研究已经表明，与AS手术相比，LC手术更安全，更便宜，且手术恢复时间更短[5，6]。随着LC操作水平的提高，镜下切开、取石、缝合时间缩短，加上不必要切开、缝合腹壁，手术操作的时间和AS无明显区别。甚至对某些无粘连、胆管扩张、结石少的患者在经验丰富的术者操作下LC手术时间比AS还短。在治疗高龄CBDs患者中，大多数医院实施传统AS与LC手术两种方式[7]，然而选择何种手术方式直接关系到高龄患者的预后。针对高龄患者的特点，我们主张实行简单有效、缩短时间、预后快的手术方式[8，9]。endprint

通过本组回顾分析结果表明，与AS比较，LC手术具有相对的优势：①微创：LC手术切口小，术中切口渗出较少，污染小，且不牵拉腹壁肌肉，减少术后疼痛；②感染少：LC下因切口小而减少外源性污染机会[10]；③干扰小：术中操作精细，减少接触与手术无关的周边组织，降低术后肠粘连肠梗阻的发生率，胃肠功能恢复较快[11，12]，预后好；④视野清晰：腔镜的放大效应使术中可以清晰的解剖，较少出血，充分止血及清洗术区产生的炎性渗出物及坏死组织，降低腹腔内感染几率；⑤术后镇痛药使用率低：切口小使术后镇痛药的使用率明显降低；⑥住院时间短：在并发症相应降低的情况下患者术后恢复相对较快，住院时间缩短，提高患者术后生活质量。故而对于那些高龄患者LC下治疗CBDs是一种积极行之有效的手术方式。

综上，本组分析结果显示，高龄患者由于基础疾病多，增加手术风险，但在严格把握手术适应证的基础上，我们可以选择LC手术来治疗高龄患者的胆总管结石，与传统AS比较，LC治疗高龄CBDs能更显著地减少患者疼痛、降低并发症，且患者能迅速从手术中恢复，更快地进行正常的生活和工作，值得在基层医院推广和应用。

[参考文献]

[1] Donkervoort SC，Van Ruler O，Dijksman LM，et al. Identifi cation of risk factors for an unfavorable laparoscopic cholecystectomy course after endoscopic retrograde cholangiography in the treatment of choledocholithiasis[J]. Surgical Endoscopy，2010，24（4）：798-804.

[2] Sun DP，Wang WC，Wen KC，et al. Two-port laparoscopic common bile duct exploration with T-tube choledochostomy for management of choledocholithiasis：An initial clinical report[J]. The American Surgeon，2011，77（4）：422-425.

[3] 黄强，杨薇薇，李宓，等. 十二指肠镜及腹腔镜联合治疗胆囊胆总管结石[J]. 中国现代医生，2008，46（27）：141-142.

[4] 王钊，王佳辰，司亚卿，等. 80岁以上超高龄胆囊结石合并胆总管结石患者腹腔镜手术体会[J]. 中华腔镜外科杂志（电子版），2012，5（2）：95-98.

[5] Bergman S，Sourial N，Vedel I，et al. Gallstone disease in the elderly：Are older patients managed differently[J]. Surgical Endoscopy，2011，25（1）：55-61.

[6] 王振海，苗庆松. LC下胆道镜探查取石术在高龄患者中的应用[J]. 腹腔镜外科杂志，2011，16（5）：370-371.

[7] Loureiro ER，Klein SC，Pavan CC，et al. Laparoscopic cholecystectomy in 960 elderly patients[J]. Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgies，2011，38（3）：155-160.

[8] 张军伟，刘众军，赵传印，等. 腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石一期缝合的临床研究[J].中国医学创新，2013，（21）：115-117.

[9] 杜鹏，李旭照，黄允宁，等. 三镜联合在高龄急性胆管炎并胆总管结石和胆囊结石治疗中的应用[J]. 宁夏医科大学学报，2011，33（11）：1100-1101.

[10] Koc B，Karahan S，Adas G，et al. Comparison of laparoscopic common bile duct exploration and endoscopic retrograde cholangiopancreatography plus laparoscopic cholecystectomy for choledocholithiasis：A prospective randomized study[J]. The American Journal of Surgery，2013，206（4）：457-463.

[11] Lee A，Min S K，Park JJ，et al. Laparoscopic common bile duct exploration for elderly patients：As a first treatment strategy for common bile duct stones[J]. Journal of the Korean Surgical Society，2011，81（2）：128-133.

[12] 桑建忠，宋奇峰，黄戬，等. 经内镜乳头括约肌切开术（EST）与开腹胆总管切开取石术治疗胆总管结石的疗效对比研究[J]. 中国现代医生，2013，51（11）：49-51.

（收稿日期：2013-11-22）endprint

通过本组回顾分析结果表明，与AS比较，LC手术具有相对的优势：①微创：LC手术切口小，术中切口渗出较少，污染小，且不牵拉腹壁肌肉，减少术后疼痛；②感染少：LC下因切口小而减少外源性污染机会[10]；③干扰小：术中操作精细，减少接触与手术无关的周边组织，降低术后肠粘连肠梗阻的发生率，胃肠功能恢复较快[11，12]，预后好；④视野清晰：腔镜的放大效应使术中可以清晰的解剖，较少出血，充分止血及清洗术区产生的炎性渗出物及坏死组织，降低腹腔内感染几率；⑤术后镇痛药使用率低：切口小使术后镇痛药的使用率明显降低；⑥住院时间短：在并发症相应降低的情况下患者术后恢复相对较快，住院时间缩短，提高患者术后生活质量。故而对于那些高龄患者LC下治疗CBDs是一种积极行之有效的手术方式。

综上，本组分析结果显示，高龄患者由于基础疾病多，增加手术风险，但在严格把握手术适应证的基础上，我们可以选择LC手术来治疗高龄患者的胆总管结石，与传统AS比较，LC治疗高龄CBDs能更显著地减少患者疼痛、降低并发症，且患者能迅速从手术中恢复，更快地进行正常的生活和工作，值得在基层医院推广和应用。

[参考文献]

[1] Donkervoort SC，Van Ruler O，Dijksman LM，et al. Identifi cation of risk factors for an unfavorable laparoscopic cholecystectomy course after endoscopic retrograde cholangiography in the treatment of choledocholithiasis[J]. Surgical Endoscopy，2010，24（4）：798-804.

[2] Sun DP，Wang WC，Wen KC，et al. Two-port laparoscopic common bile duct exploration with T-tube choledochostomy for management of choledocholithiasis：An initial clinical report[J]. The American Surgeon，2011，77（4）：422-425.

[3] 黄强，杨薇薇，李宓，等. 十二指肠镜及腹腔镜联合治疗胆囊胆总管结石[J]. 中国现代医生，2008，46（27）：141-142.

[4] 王钊，王佳辰，司亚卿，等. 80岁以上超高龄胆囊结石合并胆总管结石患者腹腔镜手术体会[J]. 中华腔镜外科杂志（电子版），2012，5（2）：95-98.

[5] Bergman S，Sourial N，Vedel I，et al. Gallstone disease in the elderly：Are older patients managed differently[J]. Surgical Endoscopy，2011，25（1）：55-61.

[6] 王振海，苗庆松. LC下胆道镜探查取石术在高龄患者中的应用[J]. 腹腔镜外科杂志，2011，16（5）：370-371.

[7] Loureiro ER，Klein SC，Pavan CC，et al. Laparoscopic cholecystectomy in 960 elderly patients[J]. Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgies，2011，38（3）：155-160.

[8] 张军伟，刘众军，赵传印，等. 腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石一期缝合的临床研究[J].中国医学创新，2013，（21）：115-117.

[9] 杜鹏，李旭照，黄允宁，等. 三镜联合在高龄急性胆管炎并胆总管结石和胆囊结石治疗中的应用[J]. 宁夏医科大学学报，2011，33（11）：1100-1101.

[10] Koc B，Karahan S，Adas G，et al. Comparison of laparoscopic common bile duct exploration and endoscopic retrograde cholangiopancreatography plus laparoscopic cholecystectomy for choledocholithiasis：A prospective randomized study[J]. The American Journal of Surgery，2013，206（4）：457-463.

[11] Lee A，Min S K，Park JJ，et al. Laparoscopic common bile duct exploration for elderly patients：As a first treatment strategy for common bile duct stones[J]. Journal of the Korean Surgical Society，2011，81（2）：128-133.

[12] 桑建忠，宋奇峰，黄戬，等. 经内镜乳头括约肌切开术（EST）与开腹胆总管切开取石术治疗胆总管结石的疗效对比研究[J]. 中国现代医生，2013，51（11）：49-51.

（收稿日期：2013-11-22）endprint

通过本组回顾分析结果表明，与AS比较，LC手术具有相对的优势：①微创：LC手术切口小，术中切口渗出较少，污染小，且不牵拉腹壁肌肉，减少术后疼痛；②感染少：LC下因切口小而减少外源性污染机会[10]；③干扰小：术中操作精细，减少接触与手术无关的周边组织，降低术后肠粘连肠梗阻的发生率，胃肠功能恢复较快[11，12]，预后好；④视野清晰：腔镜的放大效应使术中可以清晰的解剖，较少出血，充分止血及清洗术区产生的炎性渗出物及坏死组织，降低腹腔内感染几率；⑤术后镇痛药使用率低：切口小使术后镇痛药的使用率明显降低；⑥住院时间短：在并发症相应降低的情况下患者术后恢复相对较快，住院时间缩短，提高患者术后生活质量。故而对于那些高龄患者LC下治疗CBDs是一种积极行之有效的手术方式。

综上，本组分析结果显示，高龄患者由于基础疾病多，增加手术风险，但在严格把握手术适应证的基础上，我们可以选择LC手术来治疗高龄患者的胆总管结石，与传统AS比较，LC治疗高龄CBDs能更显著地减少患者疼痛、降低并发症，且患者能迅速从手术中恢复，更快地进行正常的生活和工作，值得在基层医院推广和应用。

[参考文献]

[1] Donkervoort SC，Van Ruler O，Dijksman LM，et al. Identifi cation of risk factors for an unfavorable laparoscopic cholecystectomy course after endoscopic retrograde cholangiography in the treatment of choledocholithiasis[J]. Surgical Endoscopy，2010，24（4）：798-804.

[2] Sun DP，Wang WC，Wen KC，et al. Two-port laparoscopic common bile duct exploration with T-tube choledochostomy for management of choledocholithiasis：An initial clinical report[J]. The American Surgeon，2011，77（4）：422-425.

[3] 黄强，杨薇薇，李宓，等. 十二指肠镜及腹腔镜联合治疗胆囊胆总管结石[J]. 中国现代医生，2008，46（27）：141-142.

[4] 王钊，王佳辰，司亚卿，等. 80岁以上超高龄胆囊结石合并胆总管结石患者腹腔镜手术体会[J]. 中华腔镜外科杂志（电子版），2012，5（2）：95-98.

[5] Bergman S，Sourial N，Vedel I，et al. Gallstone disease in the elderly：Are older patients managed differently[J]. Surgical Endoscopy，2011，25（1）：55-61.

[6] 王振海，苗庆松. LC下胆道镜探查取石术在高龄患者中的应用[J]. 腹腔镜外科杂志，2011，16（5）：370-371.

[7] Loureiro ER，Klein SC，Pavan CC，et al. Laparoscopic cholecystectomy in 960 elderly patients[J]. Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgies，2011，38（3）：155-160.

[8] 张军伟，刘众军，赵传印，等. 腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石一期缝合的临床研究[J].中国医学创新，2013，（21）：115-117.

[9] 杜鹏，李旭照，黄允宁，等. 三镜联合在高龄急性胆管炎并胆总管结石和胆囊结石治疗中的应用[J]. 宁夏医科大学学报，2011，33（11）：1100-1101.

[10] Koc B，Karahan S，Adas G，et al. Comparison of laparoscopic common bile duct exploration and endoscopic retrograde cholangiopancreatography plus laparoscopic cholecystectomy for choledocholithiasis：A prospective randomized study[J]. The American Journal of Surgery，2013，206（4）：457-463.

[11] Lee A，Min S K，Park JJ，et al. Laparoscopic common bile duct exploration for elderly patients：As a first treatment strategy for common bile duct stones[J]. Journal of the Korean Surgical Society，2011，81（2）：128-133.

[12] 桑建忠，宋奇峰，黄戬，等. 经内镜乳头括约肌切开术（EST）与开腹胆总管切开取石术治疗胆总管结石的疗效对比研究[J]. 中国现代医生，2013，51（11）：49-51.

（收稿日期：2013-11-22）endprint