43例痛风性关节炎的影像学征象分析

刘茂林

广东省佛山市南海区第七人民医院放射科，广东 佛山 528247

43例痛风性关节炎的影像学征象分析

刘茂林

广东省佛山市南海区第七人民医院放射科，广东 佛山 528247

目的 探讨痛风性关节炎的影像学表现，提高对早期病变的诊断水平。材料与方法 收集一组经临床及病理证实的43例痛风性关节炎的临床及X线、CT及MRI检查资料，根据临床分期，分别对临床早期、中期及晚期患者的影像学资料进行回顾性分析。结果 43例中男性37例，女性6例，所有患者血尿酸盐均增高。早期患者5例，均为单关节受累，4例为跖趾关节，1例为膝关节；5例均行X线平片检查，其中2例X线平片阴性；3例X线平片、4例CT检查显示关节周围软组织稍肿胀；2例MRI显示骨髓水肿。18例为中期患者，3例为单关节受累，15例为多关节受累；受累关节邻近软组织肿胀18例，关节积液15例；5例行MRI检查，均显示骨髓水肿存在。晚期病例20例均为多关节受累，穿凿或不规则状骨质破坏20例，痛风石形成20例，关节腔积液5例。初次就诊误诊、漏诊6例，包括早期患者4例，中期2例，均为单关节受累患者。结论 痛风性关节炎的影像学表现主要为多关节受累，受累关节的软组织肿胀、穿凿样骨质破坏、痛风石形成；误诊漏诊主要是早期、单关节受累的患者，其影像学表现受累关节局部软组织稍肿胀及骨髓水肿，MRI能对痛风的早期诊断提供重要线索。

痛风性关节炎；影像学诊断；早期诊断

痛风性关节炎是由于嘌呤代谢混乱、尿酸排泄减少或生成过多，使血尿酸超标存积于关节而引起的一种晶体性关节炎。在临床上，本病分为早期(无症状期)、中期(急性关节炎期)和晚期(慢性关节炎期)。由于饮食结构的变化、生活水平的提高，近年来该病的发病率明显增加，且有越来越年轻化趋势。为提高对本病的认识，特别是提高对其进行早期诊断的水平，本文收集一组经临床及病理证实的43例痛风性关节炎的临床及X线、CT及MRI检查资料，根据临床分期，分别对临床早期、中期及晚期患者的影像学资料进行回顾性分析。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本文收集一组自2010年1月至2013年12月期间在本院收治的痛风性关节患者43例，其中男性37例，女6例；年龄32～78岁,中位数年龄54.2岁；病程2个月～24年,平均8.5年。

1.2 影像学检查方法 43例患者受累关节均摄取正侧位或正斜位DR平片，所用机器为岛津多功能拍片直接数字化成像系统；4例早期、15例中期及11例晚期病例共30例患者行有受累关节的CT平扫检查，所用CT扫描机为岛津4800TE。2例早期、5例中期共7例因为表现不典型加做MRI平扫，所用MRI机器为日立永磁型0.30T磁共振成像系统。

1.3 实验室检查方法 用北京普利生全自动血沉动态分析仪检测红细胞沉降率，正常值标准为0～20；用奥林巴斯Au600全自动生化分析仪，采用尿酸酶-过氧化物酶偶联法进行血尿酸检查，正常参考值为＜420μmol/L。

2 结 果

2.1 临床相关资料分析结果 本组全部43例病例中，男性37例，女6例；男女比例约为6.2：1。年龄32～78岁，中位数年龄54.2岁；女性6例，年龄均大于50岁。早期患者5例，18例为中期患者，晚期病例20例。

18例中期患者均表现有受累关节的局部炎症症状，包括红、肿、热、痛和功能障碍, 其中以剧痛最为明显，多在夜间发作。18例均有白细胞增高及红细胞沉降率增快。类风湿因子全部阴性。所有43例患者均有血尿酸增高。

发病部位：本组43例患者中，8例(早期5例，中期3例)为单关节受累，35例为多关节受累；共累及156个关节。累及第一跖趾关节38例，踝关节21例，膝关节15例，腕关节13例，手指间关节10例。

2.3 影像学检查结果 43例患者中，早期患者5例，行X线平片检查5例，均为单关节受累，4例为第一跖趾关节，1例为膝关节；其中2例X线平片阴性；3例X线平片显示软组织稍肿胀，密度稍增高(图1)；4例行CT检查显示关节周围软组织稍肿胀；2例行MRI显示软组织水肿，表现为斑片状T1WI低信号、T2WI高信号影，增强扫描有强化。

18例为中期患者，3例为单关节受累，15例为多关节受累；18例行X线平片DR检查，15例行CT扫描；显示受累关节邻近软组织肿胀18例，边缘不清；关节积液15例(图2)；5例行MRI检查，均显示骨髓水肿存在；关节腔内可见明显关节积液，表现为长T1长T2信号影。

图1 右侧膝关节早期痛风性关节炎病例，右膝关节正位平片显示右膝关节外侧软组织稍肿胀，密度增高。

图2 右膝关节中期痛风性关节炎病例，右膝轴位CT显示关节内侧邻近软组织肿胀，边缘不清，并伴关节积液。

图3 晚期左足痛风性关节炎病例左足正位平片显示左足多个关节软组织肿胀，骨质破坏，痛风石形成，以第一跖趾关节最为明显。

图4 晚期双手痛风性关节炎病例双手正位平片显示双手腕部多个关节软组织肿胀，骨质破坏，痛风石形成。

晚期病例20例均为多关节受累。20例患者均行X线平片检查，11例行CT检查。影像学表现为穿凿或不规则状骨质破坏20例，痛风石形成20例，关节腔积液5例。X线可以显示受累关节处椭圆形或梭形软组织肿块样影，邻近骨质破坏，从骨质边缘小的骨质缺损及虫咬状改变到大范围的骨质穿凿样缺损(图3)，可伴有病理骨折及关节脱位、强直等畸形；关节周围软组织内出现结节状钙化影(痛风石形成)(图4)。CT检查可以更加清晰显示等密度的痛风结节及较好地显示关节腔积液。

本组43例患者中，初次就诊误诊、漏诊6例，包括早期患者4例，中期2例，均为单关节受累患者。

3 讨 论

痛风性关节炎是由于血尿酸存积于关节而引起的一种晶体性关节炎。在临床上可分为无症状期、急性关节炎期和慢性关节炎期。无症状期仅血尿酸增高；急性关节炎期多表现为夜间突然发病，受累关节剧痛，首发关节常累及拇趾关节，其次为踝、膝等。关节红、肿、热和压痛，全身无力、发热、头痛等。慢性关节炎期是由急性期转变而来，后期常会关节出现僵硬畸形、运动受限。流行病学调查认为痛风与饮酒(尤其是啤酒)、过量的肉类海产(尤其是内脏及带壳海鲜)摄取有关。由于饮食结构的变化、生活水平的提高，近年来该病的发病率明显增加，且有越来越年轻化趋势。

痛风大多在半夜才发作，首发关节常累及拇趾关节，其原因可能是因为晚上睡觉时人体的抗炎物质促肾上腺皮质激素在半夜时分泌最少，加上睡眠时酸碱值因体内累积二氧化碳而偏向酸性，而脚趾的温度较低，加上脚趾附近的液体会被身体吸收使尿酸浓度增加，因此痛风最易在半夜出现在脚拇趾的部位。本组43例患者中，累及第一跖趾关节38例，约占88%。痛风性关节炎发病部位常见多关节发病，本组43例中，35例为多关节受累，共累及156个关节。

本病有明显的性别优势，为男性多发，本组中男女比例约为6.2：1，其中女性仅6例，年龄均大于50岁。女性一般在50岁之前不会发生痛风，因为雌激素对尿酸的形成有抑制作用，但是在更年期后会增加发作比率。

痛风性关节炎是由于尿酸盐在受累关节及关节周围软组织内沉积而引起炎症反应, 形成肉芽组织,关节病变主要为软骨变性、滑膜增生和边缘骨侵蚀,软组织因尿酸盐沉积机械性及化学性刺激引起异物反应呈肿胀, 并因纤维性改变形成痛风结节, 且逐渐增多, 钙化而密度增高, 即所谓痛风石[1]。X线能为本病提供主要依据，特别是在中晚期。早期X线仅能显示受累关节软组织肿胀, 密度稍增高；部分早期患者X线阳性征象晚于临床表现，表现为阴性。对于中晚期病例，X线平片能显示受累关节邻近软组织肿胀、关节积液、穿凿或不规则状骨质破坏及痛风石形成。与X线平片相比，CT检查可以更加清晰显示等密度的痛风结节及较好地显示关节腔积液。CT对平片上显示不清的细微的痛风结节、痛风石钙化、骨破坏等明显优于X线[1]。本病初期是以软组织的炎症水肿为主，故MRI是对早期病例进行诊断的最好检查方法，MRI能显示早期病例受累关节周围偏侧性软组织肿胀呈片状长T1、长T2信号，肌间隙模糊不清，提示软组织水肿；能较好显示中期病例的长T1长T2信号的关节腔积液及邻近骨髓腔水肿、非钙化性痛风肉芽肿及邻近滑膜的滑膜炎。

有关影像学方法的优选方面，对于早期病例，X线平片对痛风早期诊断特异性不强，应根据患者的具体情况选择CT、MRI检查。HRCT可以清晰显示痛风结节和其内部细微的痛风石钙化。CT对结构复杂部位痛风的诊断比平片有优势。MR能很好显示关节旁软组织、滑膜、关节软骨、关节积液及骨内受浸润的改变，对早期痛风关节周围软组织、骨髓及关节腔积液的显示明显优于CT及X线平片[2]。

中晚期痛风性关节炎多为多关节受累，需要与类风湿、风湿性关节炎、退行性关节炎鉴别诊断，结合类风湿因子及血尿酸等化验指标，影像学表现典型者鉴别诊断不难。对于血尿酸增高的情况，要注意与假性痛风鉴别。假痛风性关节炎又称关节软骨钙化斑，是焦磷酸盐结晶沉着于关节内造成的急、慢性或广泛变性的炎症关节病, 症状与痛风类似，但无痛风石，好侵犯大关节(膝关节)，一般双侧对称，可见关节软骨钙化，常合并关节退行性变，但无穿凿样骨质缺损[3]。本病的误诊、漏诊主要见于早期患者及单发病例。本组43例患者中，初次就诊误诊、漏诊6例，见于早期患者4例及中期2例，均为单关节受累患者。对于单关节受累病例，要提高对此病的警惕，要考虑到此病的可能，进行MRI检查及结合血尿酸盐的检查[4，5]，以早期明确其诊断。

1.李明亮，孙艳，刘忠岐，陈军.痛风性关节炎40例影像学表现，中国临床研究. 2011；24（11）：1031-1032.

2. 朱永高，吕梁.痛风性关节炎的比较影像学诊断，当代医学，2013；19（7）：110-111.

3. 陈永成，樊昌艾. 痛风性关节炎37例的X线诊断,齐齐哈尔医学院学报.2009；30（23）：2908.

4. 陈维翠，成官迅.DSCT 双能量成像检测尿酸盐结晶沉积的临床应用价值[J].中国CT和MRI杂志.2013，11（2）：53-56.

5. 韩令川，张帆.痛风患者尿酸排泄和胰岛素抵抗的初步研究[J].罕少疾病杂志.2008,15（6）：22-24.

Analysis on the Imaging Findings of Gouty Arthritis in 43 Cases

LIU Mao-lin．Department of Radiology， the Seventh People's Hospital of NanHai， FoShan， Guangdong 528247， China

Objective To study the imaging findings of gouty arthritis， and to improve the early diagnostic level of gout．Methods X-ray， CT and MRI examination data of 43 cases with gouty arthritis confirmed by clinical and pathology were retrospectively analyzed according to the clinical stage (early， middle and late clinical stage)．Results Out of all 43 cases， 37 cases were male， and 6 cases were female； all cases had high level of blood urate． 5 cases were in early stage， with single affected joint (4 cases in the first metatarsophalangeal joints， and 1 in knee joint)． All 5 cases of early stage patients were performed with X-ray plain film examination， and 2 cases showed negative finding． 3 cases showed positive findings on X-ray film and 4 cases on CT images (soft tissue swelling)； 2 cases showed bone marrow edema on MR images． 18 cases were in middle stage， with 3 cases of single joint affected and 15 cases of multi-joints involved． All 18 cases showed soft tissue swelling， 15

cases showed joint effusion on X ray radiography and CT imaging． Bone marrow edema could be seen on all 5 cases performed with MR imaging． All 20 cases were late stage patients with multi-joints involved and showed farfetched or irregular bone destruction and gouty concretion， and 5 cases showed joint effusion． 6 cases with single affected joint were misdiagnosed and /or missed diagnosed in initial imaging diagnosis， including 4 cases in early stage and 2 cases in middle stage．Conclusion The imaging findings of gouty arthritis include multi-joints involvement， soft tissue swelling of affected joints， farfetched or irregular bone destruction， gouty concretion． Miss diagnosis and/or misdiagnosis mainly occurs in early stage and/or gouty arthritis with single joint affected， and the imaging findings include slight swelling of local soft tissue and bone marrow edema of the affected joints． MRI can provide important clues to the early diagnosis of gouty arthritis．

Gouty Arthritis； Imaging Diagnosis； Early Diagnosis

R684.3

A

10.3969/j.issn.1009-3257.2014.02.14

2014-03-28

临床论著

Original Research

刘茂林，男，影像医学，主治医师，主要研究方向骨关节影像

刘茂林