LPHP内固定治疗老年肱骨近端骨折52例报告及体会

田永军　刘耀华

【摘要】 目的 探讨LPHP（肱骨近端锁定接骨板）内固定治疗老年肱骨近端骨折的术后疗效及相关影响因素分析。方法 回顾性分析2007年1月～2012年12月期间收治且获得随访的52例老年肱骨近端骨折行LPHP内固定患者资料， 观察骨折愈合、术后并发症发生和患肢功能恢复情况。结果 骨折顺利愈合51例， 1例出现骨折不愈合， 肱骨头缺血坏死3例， 肩峰下撞击综合征3例， 螺钉穿出肱骨头2例， 伤口感染2例， 内翻移位3例。肩关节功能Constant-Murley评分：优25例， 良12例， 可7例， 差8例。结论 LPHP内固定治疗老年肱骨近端骨折具有疗效确实可靠、创伤小、并发症少等优点， 是临床上治疗该类骨折的一种好方法。

【关键词】 肱骨近端骨折；肱骨近端锁定接骨板；内固定

肱骨近端骨折是临床常见骨折， 其发生率约占全身骨折的5%[1]。随着社会的老龄化， 该类患者有日益增多的趋势。对部分无移位或移位成角不明显骨折患者一般采用保守治疗即可获得满意疗效， 但对于移位成角明显的肱骨近端二、三、四部分骨折患者， 手术切开复位内固定仍是首选的治疗手段。手术治疗能提供坚强稳定的骨折端固定， 给患者创造了早期肩关节功能锻炼的条件， 减少了肩关节周围疼痛及活动受限等并发症。河南省漯河市中心医院自2007年1月～2012年12月采用肱骨近端锁定接骨板（LPHP）内固定术治疗老年肱骨近端骨折， 获得随访者共52例， 治疗效果满意， 现报告如下。

1 临床资料

本组52例， 男20例， 女32例， 年龄60～82岁， 平均69岁。致伤原因：跌倒伤37例， 交通伤12例， 坠落伤3例。骨折根据Neer分型[2]：二部分骨折27例， 三部分骨折21例， 四部分骨折4例。其中合并脱位2例， 腋神经损伤1例。本组52例患者中， 13例年龄>70岁的患者中合并有骨质疏松（骨密度<95 mg/cm）者6例， 合并高血压病者7例， 糖尿病者5例。

2 方法

2. 1 术前准备 所有患者入院后均立即进行各项常规检查， 排除内科合并症， 力争尽快完成骨折内固定手术。合并糖尿病者术前积极控制血糖， 改善营养状况， 同时应用抗生素减少感染可能性。应用胰岛素皮下注射， 将血糖控制在10.0 mmol/L以下，术晨胰岛素用量为平时胰岛素用量的一半。合并高血压病者口服药物控制血压， 将血压控制在160/100 mmHg以下， 术晨仍应口服降压药减少术中风险。骨质疏松患者应立即开始药物对症治疗。

2. 2 手术方法 采用臂丛神经阻滞麻醉， 患者取平卧位， 患肩部垫高， 患肢消毒铺无菌巾， 取三角肌胸大肌间隙入路， 游离保护头静脉， 术中应尽量减少骨膜及周围软组织的剥离， 显露肱骨近端的前方和外侧方， 用2根不可吸收缝线分别缝合肩胛下肌止点、冈上肌和冈下肌止点， 通过牵拉缝线来间接复位小结节或大结节骨折块， 必要时将一根4.0 mm斯氏针穿入肱骨头， 通过斯氏针控制肱骨头辅助骨折复位， 当骨折复位， 肱骨头外形满意时， 缝线可相互交叉打结临时固定骨折块， 并以多根克氏针暂时固定， 透视证实骨折复位（尤其是肱骨近端内侧柱的复位）满意后， 将LPHP置于结节间沟外5 mm， 大结节顶点下8～10 mm进行固定， 近端置入锁定螺钉时， 应注意控制螺钉的长度， 尽量使其达到肱骨头软骨下骨（距关节面5 mm左右）， 并保证至少有1枚锁定螺钉斜向位于肱骨头内下区软骨下骨。并用不可吸收缝线缝合肩胛下肌、冈上肌、冈下肌和小圆肌止点穿过接骨板缝合孔收紧并打结。对肱骨近端内侧骨质缺损严重的患者， 于骨缺损区注入硫酸钙骨水泥填充， 然后完成接骨板内固定。术毕， 冲洗伤口， 放置负压引流管， 逐层缝合。

2. 3 术后处理 术后颈腕带悬吊患肢2周， 术后第1天即开始肩关节的被动康复训练， 包括肩关节的钟摆样运动及肩关节轻柔的被动前屈及外旋运动， 同时注意患肢腕肘关节的主动功能锻炼， 术后3周开始肩关节被动的内收及内旋锻炼， 术后6周经X线片证实骨痂出现后可开始肩关节主动功能锻炼， 适当加大肩关节前屈、外旋、内旋及内收活动范围， 术后12周开始患肢力量康复。

3 结果

3. 1 疗效评定标准 参照肩关节功能Constant-Murley评定标准从疼痛（15分）、日常生活（20分）、肩关节活动范围（40分）、力量（25分）等几个方面进行疗效评定：90～100分为优， 80～89分为良， 70～79分为可， 低于70分者为差。

3. 2 疗效评定结果 52例患者均获得1年随访， 骨折顺利愈合51例， 1例出现骨折不愈合， 肱骨头缺血坏死3例， 肩峰下撞击综合征3例， 螺钉穿出肱骨头2例， 伤口感染2例， 内翻移位3例。肩关节功能Constant-Murley评分：优25例， 良12例， 可7例， 差8例。优良率70﹪。14例患者术后发生了相关并发症， 6例患者进行了二次手术， 其中1例骨折不愈合者行自体髂骨植骨LPHP内固定治疗， 术后顺利愈合；肱骨头坏死1例由于术后疼痛行人工假体置换术治疗；肩峰下撞击综合征2例由于内固定物位置过高行内固定物取出后症状消失；2例患者于术后3个月拍片复查时发现螺钉穿出肱骨头（骨折局部骨痂生成明显）， 取出内固定物， 伤肢外展架制动4周， 结合患肢主被动功能锻炼， 骨折最终顺利愈合。

4 讨论

4. 1 手术方式的选择 肱骨近端骨折的治疗方法较多， 同时又受多种因素影响。对部分无移位或移位成角不明显， 且对功能恢复要求不高的骨折患者， 一般采用保守治疗即可获得满意疗效。但对于移位成角明显的肱骨近端二、三、四部分骨折患者， 若其伤前活动量较大， 对肩关节功能期望值较高， 骨折端解剖复位内固定仍是首选的治疗手段。手术的目的是恢复一个无痛的、功能范围正常或接近正常的肩关节。因此稳定而坚强的内固定， 重建肱骨近端的稳定性和连续性， 以使患者早期开始肩关节的主被动功能训练， 获得正常或接近正常的肩关节功能， 这一观点已被广泛接受。肱骨近端骨折内固定方式包括髓外固定和髓内固定2种方式。与髋部周围骨折髓内固定疗效更好不同， 肱骨近端骨折髓内固定与肱骨近端锁定接骨板固定相比， 在骨折愈合率及术后肩关节功能等方面疗效无明显差异[3， 4]， 两种方法存在的主要不同点是髓内固定并发症的发生率更低， 术中出血量更少。但对大部分骨科医师而言， 他们可能对髓外操作更熟练， 手术可顺利完成， 手术时间可能会更短。而且在三部分四部分骨折复位难易程度上， 髓外固定也有一定的优势。endprint

4. 2 内固定术后失败危险因素分析 高龄及骨质疏松是导致肱骨近端骨折内固定失败的常见因素[5， 6]。Owsley等[7]对采用锁定钢板治疗肱骨近端移位骨折患者进行随访发现， 年龄>60岁的患者发生螺钉穿出肱骨头关节面、肱骨头内翻移位， 肱骨头坏死等并发症的几率明显升高。Krappinger等[5]对67例肱骨近端骨折的患者采用锁定接骨板治疗， 结果显示年龄增高和肱骨头骨密度值的减低与术后内固定失败存在相关性， 局部骨质疏松将导致螺钉的把持力下降， 增大了内固定失败的可能性。本组52例患者中， 14例患者术后发生了相关并发症。13例年龄>70岁的患者中合并骨质疏松（骨密度<95 mg/cm）者6例， 其中4例术后发生了相关并发症， 这也在一定程度上证明高龄及骨质疏松与术后并发症的发生有明显的相关性。骨折类型及骨折部位与内固定失败也有一定的联系。Micic等[6]发现肱骨内侧干骺端粉碎骨折是术后内固定失败的危险因素之一。他们发现在简单的干骺端骨折中， 内侧柱重建的比率是82﹪， 而对于内侧干骺端粉碎性骨折患者， 只有43﹪可得到重建。而术中未重建肱骨近端内侧柱支撑是术后内固定失败的危险因素。因此， 对于肱骨内侧干骺端粉碎骨折患者， 应更加重视肱骨近端内侧柱支撑的重建。

4. 3 手术注意事项 ①尽量减少术区软组织损伤， 尽可能解剖复位。解剖复位是坚强稳定内固定的前提， 是减少术后并发症的重要因素。本组3例患者术后发生肩峰下撞击综合征， 其中1例即与大结节复位时位置过高有关[8]。术中判断复位是否满意可以通过观察肱骨结节间沟是否复位以及复位后肱二头肌走行方向及松紧度。术中骨折端多角度C型臂X线机透视也是一种有效的方法。术中注意保护腋神经， 对关节囊及肩袖应力争完美修复， 可保证术后的远期疗效。②LPHP使用时应注意使用配套的螺纹导向器， 拧入时手法应轻柔， 避免改变螺钉的方向。并应注意普通螺钉和锁定螺钉的结合使用， 以达到更好的固定和接骨板更好的贴服效果。合适长度的螺钉及合适的螺钉方向也很重要， 尽量使其达到肱骨头软骨下骨（距关节面5 mm左右）， 将内侧支撑螺钉准确地固定于肱骨头内下方的软骨下骨， 以起到内侧柱支撑作用， 降低术后并发症的发生。③肱骨近端内侧骨缺损严重时， 应重视局部缺损区植骨， 以达到内侧柱支撑作用， 降低术后并发症的发生。

LPHP内固定治疗老年肱骨近端骨折固定坚强可靠， 患者术后可早期开始伤肢肩关节功能锻炼， 是临床上该类骨折治疗的一种较好选择， 同时也应掌握正确的手术技巧， 提高操作的熟练度， 才能取得更好的手术效果。

参考文献

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[7] Owsley KC，Gorczyca JT.Fracture displacement and screw cutout after open reduction and locked plate fixation of proximal humeral fractures.J Bone Joint Surg Am， 2008，90（2）：233-240.

[8] 叶庭均，王雷.肱骨近端骨折切开复位内固定术后撞击征原因分析.国际骨科学杂志， 2012，33（1）：3-5.endprint