56例心源性脑栓塞患者静脉溶栓治疗的疗效观察

柯来顺 董闽田 卢武生 林锦标

在急性缺血性脑卒中的各亚型中心源性脑栓塞（cardiogenic cerebral embolism，CCE）起病急骤，其脑梗死体积往往较大，而神经功能损害较重，很多存活的患者出院时仍遗留严重的神经功能缺损，在此背景下CCE溶栓治疗的有效性及安全性日益得到关注。中国人民解放军第一七五医院神经内科开展急性缺血性脑卒中的溶栓治疗已多年，并对心源性脑栓塞的溶栓治疗进行了积极有益的探索，现回顾性分析本科2009年1月～2012年12月开展56例CCE患者溶栓治疗研究，并将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

109例患者符合第四届全国脑血管病学术会议制订的心源性脑栓塞诊断标准：（1）突然起病，骤发神经功能障碍并迅速达到症状最高峰；（2）脑梗死经CT或磁共振成像（MRI）证实［1］。溶栓组56例，男29例，女27例，年龄45～81岁（平均年龄54.8岁），均发病在6 h内而给予尿激酶100～150万静脉溶栓治疗；对照组（非溶栓组）53例，男28例，女25例，年龄46～80岁（平均年龄56.1岁），发病后给予抗血小板聚集或抗凝治疗，其中22例使用肠溶阿司匹林100～300 mg口服，1次／晚，31例使用低分子肝素钠5000单位皮下注射2次／d。2组年龄、性别、病程、临床神经功能缺损程度评分及原发病类型、危险因素比较无显著差异（P＞0.05）。

1.2 疗效评价 采用1995年第四届全国脑血管病学术会议修订的标准，对患者治疗后的疗效进行判断［2］，总有效率＝（基本痊愈＋显著进步＋进步）／样本量。

1.3 神经功能缺损评分 采用1995年第四届全国脑血管病学术会议修订的脑卒中患者神经功能缺损评分标准，对患者的神经功能缺损进行评分对比。

1.4 出血转化发生率 对患者脑栓塞后的出血转化进行比较。

1.5 统计学处理 采用统计学软件SPSS 16.0，对计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组疗效比较 溶栓组基本痊愈32例，占57.14%，显著进步16例，占28.57%，进步3例，占5.36%，总有效率为91.07%；非溶栓组基本痊愈8例，占15.09%，显著进步20例，占37.74%，进步12例，占22.64%，总有效率为75.47%；2组比较有显著性差异（χ2＝4.806，P＜0.05）（表1）。

2.2 2组神经功能缺损评分比较 （1）2组患者治疗前的神经功能缺损评分无显著性差异（t＝0.103，P＞0.05）；（2）治疗后2组神经功能评分均明显减少：溶栓组治疗前为（24.13±9.16）分，治疗后（8.32±6.58）分，治疗前后有显著性差异（t＝10.49，P＜0.05）；非溶栓组治疗前为（23.95±9.11）分，治疗后（12.19±9.61）分，治疗前后有显著性差异（t＝6.465，P＜0.05）；（3）2组治疗后评分比较显著性差异（t＝4.401，P＜0.05）（表2）。

2.3 2组的出血转化发生率比较 发病6 h内溶栓组的出血转化发生2例，占3.6%；非溶栓组在发病6 h内出血转化发生1例，占1.9%；2组对比无显著性差异（χ2＝2.339，P＞0.05）。截至出院日溶栓组的出血转化数8例，占14.3%，非溶栓组出血转化例数5例，占9.5%，2组出血转化发生率比较无明显显著性差异（χ2＝0.610，P＞0.05）（表3）。

2.4 2组的住院医疗费用支出比较 溶栓组平均费用（6235.3±568.2）元，非溶栓组平均费用（8215±318.5）元，2组产生的医疗费用比较有显著性差异（t＝22.310，P＜0.05）（表4）。

表1 2组患者治疗2周后的总疗效比较（例）

表2 2组患者治疗前后神经功能缺损评分比较（±s）

表2 2组患者治疗前后神经功能缺损评分比较（±s）

注：与非溶栓组比较，＊P＜0.05

组别 例数 治疗前评分 治疗后评分溶栓组 57 24.13±9.16 8.32±6.58＊61非溶栓组 53 23.95±9.11 15.19±9.

表3 脑出血转化的发生情况（例）

表4 2组患者住院医疗费用比较（±s）

表4 2组患者住院医疗费用比较（±s）

注：与非溶栓组比较，＊P＜0.05

组别 例数 医疗费用（元）溶栓组 57 6235.3±568.2＊非溶栓组 53 8215.0±318.5

3 讨 论

在CCE的治疗中溶栓治疗是否属于因促进出血转化的风险而成为禁忌，使得这类病人失去减轻神经功能缺损甚至痊愈的机会。越来越多的临床研究证实，尽早开通血管能挽救更多的缺血半暗带，其获益大于风险。因此，CCE的溶栓治疗日益受到关注。我国的急性缺血性脑卒中诊疗指南告诉我们，CCE并非溶栓的禁忌症［3］。

首先从心脏附壁血栓的成分分析，Yamaji等进行了深入的研究，结果提示富含纤维蛋白的心源性栓子比主要由血小板和内皮细胞组成的动脉粥样硬化性血凝块对纤溶剂更为敏感［4］，其次对于出血转化发生率进行探讨，与非溶栓组相比较，溶栓并未显著增加CCE的出血发生率。相关的临床研究主要涉及到美国NINDS、ECASS及我国的“九五攻关课题”，症 状 性 脑 出 血 的 发 生 率 分 别 为：6.4%［5］、19.8%［6］，5.56～9.06%［7］，但是上述研究结果显示了溶栓治疗显著减轻了患者的神经功能缺损，提高了患者的生存质量。本研究资料也表明，两者的出血转化发生率无显著性差异 （χ2＝0.610，P＞0.05）。部分研究证实，发病后3 h内，尤其2 h内进行溶栓治疗，可使梗死体积缩小，临床症状改善，栓塞后出血发生率较低［8，9］。因此，在起病2～3 h内的CCE患者中进行溶栓治疗安全性较高。目前，开展扩大脑梗死溶栓治疗时间窗方面的研究逐渐深入。本研究资料分析显示，发病在6 h内溶栓组及非溶栓组的出血发生率无显著性差异（χ2＝2.339，P＞0.05）。因此，对于延长CCE溶栓时间窗的安全性，可以深入进一步研究。

更重要的是，溶栓治疗对于CCE患者能大大降低住院医疗费用（t＝22.310，P＜0.05），减少了家庭和社会的经济负担，从而能提高患者在长期的二级预防中用药的依从性，尽可能避免再发脑卒中加重病情，减少因病致贫和返贫的发生。因此，对于CCE应采取积极的治疗措施，提倡超早期的溶栓治疗。

1 中华神经科学会.脑血管疾病分类（1995）.中华神经科杂志，1996，29（6）：376－378.

2 全国第四届脑血管病学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准.中华神经科杂志，1996，29（6）：381－383.

3 中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010.中华神经科杂志，2010，43（2）：146－153.

4 Yamaji K，Fujimoto S，Yutani C，et al.Is the site of thrombus formation in the left atrial appendage associated with the risk of cerebral embolism？Cardiology，2002，97（2）：104－110.

5 The national institude of neurological discorder and stroke rt－PA stroke study group.Tissue plasminogen agents activator for acute ischemic stroke.N Eng J Med，1995，333（24）：1581－1587.

6 Hack W，Kaste M，Fieschi C.The ECASS study group intravenous thrombolysis with recombinant tissue plasminnogen activator for acute hemispheric strke：the European cooperative acute stroke study（ECASS）.JAMA，1995，274（13）：1017－1025.

7 国家“九五”攻关课题协助组.急性脑梗死六小时内静脉溶栓治疗.中华神经科杂志，2002，35（4）：210－213.

8 Molina CA，Montaner J，Abilleira S，et al.Time course of tissue plasminogen activator－induced recanalization in acute cardioembolic stroke：a case－control study.Stroke，2001，32（12）：2821－2827.

9 Molina CA，Montaner J，Abilleira S，et al.Timing of spontaneous recanalization and risk of hemorrhagic transformation in acute cardioembolic stroke.Stroke，2001，32（5）：1079－1084.