鼓膜完整的传导性或混合性聋患者的听力学特点*

吴学文 冯永 王风君 梅凌云 贺楚峰 陆小净 崔湘凝 陈红胜

随着临床听力学及影像学技术的发展，对鼓膜完整且存在传导性或混合性聋的患者，单纯通过门诊听力学检查仍然无法明确其中耳病变情况。如何提高这类患者的病因诊断效率并制定合理的治疗方案，是值得密切关注的问题。鼓室探查术是对原因不明的传导性聋或混合性聋患者诊断与治疗的手段之一[1]。为探讨鼓膜完整的传导性或混合性聋患者的临床听力学特征，以及鼓室探查术在这类患者中的诊疗作用，本研究对2010年7月至2013年12月资料完整的30例(42耳)鼓膜完整的传导性或混合性聋患者的临床资料进行回顾性总结分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1研究对象 30例(42耳)鼓膜完整的传导性或混合性聋患者为研究对象，男14例，女16例，年龄12～46岁，平均34.2±9.1岁，其中传导性聋17耳，混合性聋25耳；病程6月～20年，平均7.2±6.5年。所有患者外耳正常，鼓膜完整，无耳漏史，全身检查无其他先天性疾病或组织结构发育异常。所有患者术前均行颞骨高分辨薄层CT扫描，并进行鼓室探查术。

1.2纯音听阈测试 所有患者均在术前1周内采用科丽纳临床听力计在标准隔声室进行纯音测听。仪器均定时按国际标准校准，听力损失程度按0.5、1、2 kHz平均听阈分级，轻度听力损失为26～40 dB HL，中度听力损失为41～55 dB HL，中重度听力损失为56～70 dB HL，重度听力损失为71～90 dB HL，91 dB HL以上为极重度听力损失。

1.3声导抗测试 采用美国GSI-33型中耳分析仪进行226 Hz鼓室声导抗测试，记录鼓室图类型、耳道容积、鼓室压、静态声顺值和声反射阈值等。正常标准：鼓室声导抗图A型，压力在±100 daPa范围，声顺值0.3～1.6 ml，鼓室容积0.5～1.0 ml。

1.4中耳共振频率测试 中耳分析仪(同上)进行多频率声导抗检测，使用频率扫描法记录中耳共振频率，探测音250～2 000 Hz，步长50 Hz，气泵速度50 daPa/s，记录中耳共振频率。

1.5统计学方法 对结果采用GraphPad Prism 5软件进行统计学处理，均数的比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1手术探查结果 42耳中，术前CT检查仅3耳提示有耳硬化、2耳提示听骨链畸形。而鼓室探查术中发现耳硬化症30耳(71.43%，30/42)，均为镫骨底板固定，其中2例合并圆窗反射消失，1例合并面神经水平段骨管缺如；听骨链中断12耳(28.57%，12/42)，其中单纯听骨链中断6耳(砧镫关节中断4耳、锤砧关节中断1耳、镫骨缺如1耳，其原因为外伤性3耳、原因不明3耳)，听骨链中断伴听骨链畸形3耳，听骨链中断伴砧镫关节纤维组织假性连接2耳，听骨链中断伴原发性中耳胆脂瘤1耳。

2.2纯音测听结果 42耳的听力损失以混合性聋为主，其中27耳(64.29%，27/42)为中重度听力损失，言语频率不同平均气导听力损失耳数及构成比见表1。所有患者言语频率平均骨导阈值、气导阈值及气骨导差见表2，其中，30耳耳硬化症患者的平均气骨导差大于听骨链中断患者，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 42耳言语频率不同听力损失程度耳数分布

表2 耳硬化症及听骨链中断患者言语频率平均骨导、气导阈值及气骨导差比较

注：*与听骨链中断患耳比较，P<0.05

2.3声导抗结果 42耳中A型鼓室图21耳(50.0%)，As型18耳(42.86%)，Ad型3耳(7.14%)。42耳中仅2耳引出镫骨肌反射。所有患者静态声导纳值范围为0.1～3.2 mmho，平均0.6±0.1 mmho；其中耳硬化症患者的静态声导纳值为0.2～2.1 mmho，平均0.5±0.1 mmho；听骨链中断患者中静态声导纳值为0.1～3.2 mmho，平均0.8±0.3 mmho。耳硬化症患者与听骨链患者的静态声导纳值比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4中耳共振频率结果 所有患者的中耳共振频率分布在400～1 800 Hz，平均883.1±59.6 Hz；其中耳硬化症患者的中耳共振频率分布在600～1 800 Hz，平均1 079.0±67.4 Hz；听骨链中断患者中耳共振频率分布在400～850 Hz，平均633.3±43.6 Hz。耳硬化症患者的中耳共振频率高于听骨链中断患者，差异有统计学意义(P=0.0002)。

3 讨论

对于大部分鼓膜完整的传导性或混合性听力损失患者而言，单纯通过门诊听力学或影像学检查来确诊病因有一定困难，此类患者主要包括耳硬化症、听骨链中断、听骨链畸形、原发性中耳胆脂瘤及隐匿性中耳炎等，通过鼓室探查可证实中耳腔内听骨链病变或炎性病变并给予治疗[2～5]。本组42耳鼓膜完整的传导性或混合性聋患者中，鼓室探查确诊耳硬化症30耳、单纯听骨链中断6耳、听骨链中断伴听骨链畸形3耳、听骨链中断伴砧镫关节纤维组织假性连接2耳、听骨链中断伴原发性中耳胆脂瘤1耳，提示耳硬化症是此类患者最常见的病因，与其他学者的研究[1, 3]一致；但42耳中术前经颞骨CT检查仅发现5耳有耳硬化或听骨链畸形，提示颞骨CT检查对于中耳听骨链病变的诊断有一定的局限性，易漏诊。因此，对于听力学检查高度怀疑中耳听骨链病变的患者，在颞骨CT未见明显异常的情况下，建议行鼓室探查术[6]。

研究表明耳硬化症患者的纯音测听结果与耳硬化症程度及有无蜗区损害密切相关，表现为单纯的传导性聋或者混合性聋[7, 8]。听骨链中断患者的纯音测听结果主要与听小骨的不连续程度有关，听骨链中断常导致传导性或混合性听力损失[9]。本组患者的纯音听阈结果提示耳硬化症患者言语频率的平均气骨导差大于听骨链中断患者。由于本研究样本量不够大，该结论有待进一步大样本研究证实。理论上，鼓膜完整的单纯性听骨链中断所导致的气骨导差远远超过30 dB，最大可接近60 dB[10]。本组患者中听骨链中断者平均气骨导差偏小，可能与以下因素有关： 本研究中听骨链中断共12耳，其中6耳伴有影响中耳传音结构功能的病变，造成该部分患者听骨链系统不同程度的假性连接，在一定程度上补偿了因原有听骨链中断所引起的气导听力损失； 该12耳中有5耳为混合性聋，可能还存在一定程度的内耳病变，从而出现骨导阈值升高。

临床上一般使用226 Hz探测音进行声导抗测试，低频探测音对导致中耳劲度变化的中耳病变很敏感，同时也受到鼓膜、外耳道等因素的影响。从文中结果看鼓膜完整的传导性或混合性聋患者鼓室导抗图以A型及As型为主；耳硬化症患者的静态声导纳值为0.2～2.1 mmho；听骨链中断患者静态声导纳值为0.1～3.2 mmho；部分耳硬化症患者的鼓室导抗图的峰值变化大，可能与耳硬化患者的中耳病变病理分期不同以及鼓膜萎缩、菲薄等有关。因此，单纯依靠226 Hz鼓室导抗图对耳硬化症和听骨链中断患者进行鉴别有一定局限性，易误诊或漏诊。

中耳的鼓膜-听骨链系统的劲度和质量发生改变时，会引起中耳共振频率的改变。大多数耳硬化症病变先侵及前庭窗、环韧带及镫骨底板致传声系统劲度增加，从而使听骨链的共振频率发生变化[8]。耳硬化症患者因鼓膜-听骨链系统的劲度因素增高，导致共振频率增高；而听骨链中断患者，由于出现听骨链传导的连续性中断，导致质量因素增加，声导纳值升高，共振频率降低；本研究结果示耳硬化症患者的中耳共振频率高于听骨链中断患者，与以往相关文献报道一致[8, 11, 12]。

综上所述，鼓膜完整的传导性或混合性聋患者中，以耳硬化症最常见，鼓室导抗图主要表现为A型及As型；耳硬化症患者的中耳共振频率高于听骨链中断患者。对这类患者，尤其是中重度以上听力损失者，除了常规的纯音测听和声导抗检查外，还应结合中耳共振频率和颞骨CT检查结果分析，同时，对高度怀疑听骨链病变或中耳病变的患者进行鼓室探查有助于明确病因诊断及治疗。

4 参考文献

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7 殷国华, 陈文文. 晚期耳硬化症的治疗效果[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2005, 40:684.

8 周蔚, 杜进涛, 徐睿,等. 中耳共振频率对耳硬化症的诊断作用[J]. 中华耳科学杂志, 2012, 10:473.

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10 黄选兆, 汪吉宝, 孔维佳,主编. 实用耳鼻咽喉头颈外科学[M]. 第2版.北京: 人民卫生出版社, 2007.711～712.

11 孟照莉, 郑芸, 王恺, 等. 中耳共振频率在临床中的应用[J]. 临床耳鼻咽喉科杂志, 2006,20:478.

12 刘志莹, 刘辉, 赵冀兵, 等. 多频率扫描声导抗测试对中耳病变的诊断价值[J]. 听力学及言语疾病杂志, 2000, 8:4.