肾癌的CT诊断认识

李文海

【摘 要】目的：研究肾癌的CT临床表现，深入认识其产生原因。方法：选取本院自2012年1月至2014年1月收治26例肾癌患者进行CT诊断检查，研究其临床表现以及CT临床表现。结果：26例患者中透明细胞癌19例、乳头状细胞癌7例。其中小肾癌12例。CT平扫显示低密度15例、等密度5例、高密度1例、密度不均（囊变、坏死）5例其中钙化3例（呈沙粒状或环状钙化）。突出于肾轮廓外的14例，其中小肾癌7例。增强扫描：皮质期不均匀明显强化9例、不均匀皮质样强化5例、环状规则皮样强化2例、均匀强化3例、中等强化2例、轻度强化3例，实质期均表现为迅速消退。其中2例因强化不明显，CT未能明确诊断，经手术证实为肾癌。出现远处转移的2例，包括：肺、肝、骨等转移（其中一例体检时发现出现肺转移，经全身检查，从肾CT检查中确诊）。结论：采用CT检查对肾癌患者进行临床诊断，具有非常高的诊断价值，值得临床的应用和推广。

【关键词】回顾；肾癌；CT诊断；认识

由于影像学检查诊断肾癌的符合率高达90%以上，而肾穿刺活检病理检查诊断肾癌的价值有限，所以通常不做肾穿刺活检检查[ 1 ]。但对影像学诊断难以判定性质的小肿瘤患者，可以选择行保留肾单位手术或定期（1～3个月）随诊检查[2]。笔者回顾了26例肾癌病例，加深了对肾癌的CT诊断的认识，结合了大量的书籍、刊物总结出如何更加准确诊断肾癌确诊，更好地为患者延长生命，提供影像保证。与各位同仁共勉。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集26例经手术、病理证实为肾癌的病例，其中男15例、女11例，年龄34～92岁，平均年龄57岁，肿块大小18～84毫米，平均30毫米，发生于左肾、右肾的差别不大

1.2 诊断方法

检查前头一天禁吃晚餐，口服甘露醇100毫升，采用120V、320AmS扫描，先平扫，后静脉注射优维显250ml，分别在16秒、60秒、180秒扫描。

1.3 鉴别标准

①肾囊肿：无论其平扫密度高、低，在增强扫描时皆不强化，囊壁规则且薄，与肾癌的鉴别不难。

②灶性肾盂肾炎：其临床表现有发热等全身症状，尿检有异常炎性细胞。

③错构瘤：观察病灶时仔细辨认有无脂肪成分，当发现脂肪密度时鉴别就不困难了。肾癌很少有脂肪成分。

④嗜酸性细胞瘤：此瘤小时难鉴别，较大时，其间可出现瘢痕。

⑤肾素瘤：多为女性，临床有血压升高、醛固酮增多症状，为少血管性肿瘤，增强扫描多不强化。

⑥淋巴瘤：多双侧受累，往往伴有后腹膜淋巴结肿大，脾内也有低密度病灶。此瘤肾脏明显增大，当出现肾功能障碍时，肾增强延迟或无明显强化多见于淋巴瘤。

2 结果

26例患者中透明细胞癌19例、乳头状细胞癌7例。其中小肾癌12例。CT平扫显示低密度15例、等密度5例、高密度1例、密度不均（囊变、坏死）5例、钙化3例（呈沙粒状或环状钙化）。突出于肾轮廓外的14例，其中小肾癌7例。增强扫描：皮质期不均匀明显强化9例、不均匀皮质样强化5例、环状规则皮样强化2例、均匀强化3例、中等强化2例、轻度强化3例，实质期均表现为迅速消退。其中2例因强化不明显，CT未能明确诊断，经手术证实为肾癌。出现远处转移的2例，包括：肺、肝、骨等转移。（其中一例因出现肺转移，体检时发现，经全身检查，从肾CT检查中发现。）

3 讨论

3.1 临床表现

发病年龄大多为40岁以上，男性明显多于女性，早期一般有腰背部不适、隐痛，以后逐渐出现血尿、腹部可触摸到肿块。肾细胞癌可诱发副肿瘤性内分泌综合征，包括恶性高血钙症（假性甲状旁腺功能亢进）、红细胞增多症、高血压和男性女性化等內分泌失调症状。如有远处转移则出现相应的症状[3]。

3.2 CT表现

CT对小肾癌（<3cm）诊断非常重要。小肾癌平扫多为均匀低或等密度，少数为高密度，多位于肾轮廓外围，突出肾轮廓外。故平扫见密度等密度或高密度病变，突出肾轮廓，应提高警惕，需要增强扫描。小肾癌坏死和囊变、钙化少见，本组1例直径2.5毫米肿瘤出现环状钙化。增强扫描多为不均匀强化，少数可均匀强化。呈“快进快退”的典型征象，增强扫描大多边界清楚，少数不清的恶性程度高。小肾癌周围假包膜较多。值得注意的是增强扫描尽量在皮质早期完成，30秒后有些血供丰富的肾癌已减退到低于肾皮质的密度，给诊断带来困难[4]。

大于3cm肾癌常使肾轮廓局部隆起，多数呈侵润生长，边界不清，因出血、坏死和囊变呈混杂密度，病灶内可有沙粒样钙化或边缘钙化。多数增强扫描出现“快进快退”的典型表现。肿瘤内出血表现为高密度，增强扫描无强化肾周间隙，尤其肿瘤边缘的改变，对肾癌是否突破包膜的判断至关重要。肾癌突破肾包膜，侵入肾周脂肪和肾筋膜，表现为肾周脂肪层模糊、消失，肾筋膜增厚。肾周间隙的改变有不规则线状、棘状、网状、云雾状及片状影。如出现包膜外壁结节或肾周间隙内肿块，则可肯定包膜或肾周间隙受侵。淋巴结大小不是肿瘤发生转移的可靠征象，病理有时淋巴结不大而有肿瘤侵润；有时淋巴结肿大而无肿瘤侵润，为炎性反应增大。但淋巴结>2cm及淋巴结强化则提示有转移[5]。

肾癌的生长方式是对肾实质的浸润和破坏，因此多数突于壁外，且肾皮质呈双侧“鸟嘴”样交角，而非膨胀性生长的钝角。对于静脉的瘤栓主要看是否进入下腔静脉，确定瘤栓最高是否位于肝静脉以下，若位于已肝静脉以上，还应扫描心脏，看是否达到右心房；是否侵犯静脉血管壁。

参考资料

[1]冯晓莉，何 群.泌尿系统及男性生殖器官肿瘤病理学和遗传学[M].北京：人民卫生出版社，2006：343.

[2]李清海.16层螺旋CT肾脏皮质早期扫描及CTA在肾癌诊断和术前评估中的价值[J].中国医学计算机成像杂志，2006，12（4）：256.

[3]周康荣主编.腹部CT[M].上海：上海医科大学出版社，1993：434.

[4]李松年.中华影像医学[M].北京：人民卫生出版社，2003，277.

[5]谢忠伟，袁友红.肾癌的CT诊断与分期.湖南医学，1998，15（4）：241-242.