老年高血压患者血压昼夜节律紊乱与心律失常的关系

缪京莉，侯晓平，周云飞，尹巧香，张婧

（空军总医院干部病房，北京 100142）

老年高血压患者血压昼夜节律紊乱与心律失常的关系

缪京莉，侯晓平，周云飞，尹巧香，张婧

（空军总医院干部病房，北京 100142）

目的探讨老年高血压患者血压昼夜节律紊乱与心律失常的关系。方法选择306例老年单纯收缩期高血压患者，根据动态血压检查结果，分为勺型组100例，非勺型组126例，反勺型组80例，选择健康者52例为对照组。全部患者进行24h动态心电图检查，比较各组与对照组发生总心律失常、并存心律失常、房性心律失常、室性心律失常例数和心率变异性。结果总心律失常例数在非勺型组＞勺型组（P＜0.01），反勺型组＞勺型组（P＜0.05），高血压各组＞对照组（P＜0.01）。并存心律失常例数在非勺型组、反勺型组均＞勺型组（P＜0.01），高血压各组＞对照组（P＜0.01）。短阵房速例数在反勺型组＞勺型组（P＜0.01）、反勺型组＞非勺型组（P＜0.05）；心房颤动或心房扑动例数在反勺型组＞勺型组（P＜0.05）。频发室性期前收缩例数在反勺型组和非勺型组均＞勺型组（P＜0.05）。SDANN、rMSSD、PNN50在反勺型组＜对照组（P＜0.05、P＜0.01）；＜勺型组（P＜0.05、P＜0.01））；rMSSD在反勺型组＜非勺型组（P＜0.05）；PNN50在非勺型组＜对照组（P＜0.05）、＜勺型组（P＜0.05）。结论血压昼夜节律紊乱可增加心律失常的发生，反勺型或非勺型高血压患者更易发生心律失常，以房性心律失常更多，并可使心率变异性下降。

高血压；昼夜节律；心律失常，心性；老年人

老年高血压患者心律失常发病率明显增加，可表现为一种心律失常或多种类型心律失常并存，严重时威胁患者生命安全。本文旨在分析老年高血压患者血压昼夜节律紊乱与心律失常的关系，探讨其临床意义，以期为该人群医疗保健服务提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 根据2010年中国高血压防治指南的诊断标准［1］，选取2004年2月至2013年3月住我院干部病房诊断明确为单纯收缩期高血压患者306例。男255例，女51例，年龄61～93岁，平均年龄（78.9±5.1）岁。排除继发性高血压、恶性肿瘤、心功能Ⅲ级（NYHA）以上、长期严重失眠、生活不能自理者；全部患者口服1或2种以上降压药，规范降压治疗半年以上，住院期间非同日测量血压均＜140／90 mm Hg。按血压类型分为3组：勺型组100例，男81例，女19例，平均年龄（78.8±4.7）岁；非勺型组126例，男105例，女21例，平均年龄（78.0 ±7.9）岁；反勺型组80例，男69例，女11例，平均年龄（79.1±8.9）岁，三组患者合并稳定性冠心病、糖尿病、肾功能不全、腔隙性脑梗死，差异无统计学意义（P＞0.05）。选择同期体检健康者52例为对照组，男37例，女15例，年龄60～83岁，平均年龄（76.8±5.4）岁。

1.2 方法 动态血压监测采用美国90217型无创便携式动态血压监测仪，袖带缚于左上臂。昼间（6∶01～22∶00）每隔20 min、夜间（22∶01～6∶00）每隔30 min自动充气测压，24 h内有效监测血压次数＞获得次数的90%。夜间血压下降率＝（昼间收缩压平均值-夜间收缩压平均值）／昼间收缩压平均值×100%。此值≥10%＜20%为勺型，即正常血压昼夜节律；≥0%＜10%为非勺型，＜0为反勺型，后两者为异常血压昼夜节律。同期采用美国-美林公司生产的12导联同步动态心电监测系统，连续记录24 h。由专门技术人员对24h动态心电图资料进行计算机回放，采用自动分析和人机对话的方式，剔除伪差、干扰后获取有效的监测心率和心律；借助软件获取心率变异性（HRV）参数。

1.3 观察指标 ①房性心律失常：偶发或频发房性期前收缩，持续或阵发心房颤动、心房扑动，短阵房速。②室性心律失常：偶发或频发室性期前收缩，短阵室速。凡期前收缩＞720次／24 h（即30次／h）为频发。③房室传导阻滞，束支传导阻滞，窦房传导阻滞。④并存心律失常，同一患者合并上述2种、3种或3种以上心律失常。⑤HRV：SDNN（24 h正常窦性RR间期的标准差）、SDANN（24 h内每5min窦性RR间期平均值的标准差）、rMSSD（24 h内相邻RR间期差值的均方根）、PNN50（一定时间内相邻RR间期差值＞50 ms的次数占所有心动周期次数的百分比）。

1.4 统计学处理 采用SPSS10.0软件进行数据分析。计量资料采用F检验分析组间相关参数的差异；计数资料用χ2检验。

2 结果

2.1 心律失常检出 306例高血压患者共检出心律失常242例，为79.1%（242／306）。总心律失常例数在各组检出率比较差异有统计学意义，其中非勺型组＞勺型组（P＜0.01），反勺型组＞勺型组（P＜0.05），高血压各组＞对照组（P＜0.01）。并存心律失常177例，为57.8%（177／306）。并存心律失常例数在各组检出率比较差异有统计学意义，其中非勺型组、反勺型组均＞勺型组（P＜0.01），高血压各组＞对照组（P＜0.01）。2种心律失常例数在各组检出率比较差异有统计学意义，其中反勺型组＞勺型组（P＜0.05），高血压各组＞对照组（P＜0.01）；3种（或）3种以上心律失常例数在各组检出率比较差异有统计学意义，其中非勺型组、反勺型组均＞勺型组（P＜0.01），见表1。

表1 各组心律失常检出率比较［例（%）］

2.2 各种心律失常检出 检出房性心律失常共280例。各组房性心律失常检出率比较中，短阵房速反勺型组＞勺型组（P＜0.01）、反勺型组＞非勺型组（P＜0.05）；心房颤动或心房扑动反勺型组＞勺型组（P＜0.05）。检出室性心律失常142例，其中偶发室早72例，为29.8%（72／242）；频发室早63例，为26.0%（63／242）；短阵室速7例，为2.9%（7／242）。各组室性心律失常检出率中，频发室早反勺型组和非勺型组均＞勺型组（P＜0.05）。检出房室传导阻滞和束支传导阻滞各48例，为19.8%（48／242），窦房传导阻滞4例，为1.7%（4／242），各组房室、束支、窦房传导阻滞检出率比较，均差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 各种心律失常检出率比较［例（%）］

2.3 各组间心率变异性比较 SDANN、rMSSD、PNN50反勺型组＜对照组（P＜0.05、P＜0.01）、＜勺型组（P＜0.05、P＜0.01）；rMSSD反勺型组＜非勺型组（P＜0.05）；PNN50非勺型组＜对照组（P＜0.05）、＜勺型组（P＜0.05），见表3。

表3 各组间HRV比较（±s）

表3 各组间HRV比较（±s）

注：与勺型组比较，aP＜0.05，cP＜0.01；与非勺型组比较，dP＜0.05；与对照组比较，bP＜0.05.eP＜0.01

组例 例数SDANN SDNN rMSSD PNN50对照组52 125.0±28.3 56.4±16.2 54.9±19.7 8.7±2.0勺型组 52 121.1±21.6 52.0±11.1 48.9±17.7 8.6±4.9非勺型组 114 118.4±22.5 47.5±18.0 47.7±21.0 5.3±6.2ab反勺型组 76 100.9±31.4ab46.6±27.1 33.0±10.9cde4.4±5.3ce

3 讨论

研究表明高血压患者血压昼夜节律紊乱与心血管靶器官损害的硬终点密切相关［2-3］，“非勺型”和“反勺型”血压模式较“勺型”更易导致心血管事件的发生和发展［4-5］。长期血压昼夜节律紊乱可改变夜间血流动力，增加左心室负荷，致心脏结构和（或）心电重塑，使患者体内交感神经兴奋增高、肾素-血管紧张素-醛固酮系统异常激活；以及增龄及心血管疾病在个体内的并存，均促进老年高血压患者心脏增大、心功能下降，心肌的兴奋性、应激性、传导性、不应期、自律性发生改变，增加了各种心律失常的易感性［6］。本文心律失常检出率79.1%，心律失常检出率在高血压各组大于健康对照组（P＜0.01、P＜0.05），以非勺型和反勺型组检出率增多，符合血压昼夜节律紊乱易发心律失常的特点；这也说明夜间血压调节机制丧失使心脏更长时间暴露于高负荷状态下，加速了心肌的硬化和心脏的重塑过程［7］。本文并存心律失常中无论是2种、3种或3种以上心律失常在非勺型和反勺型组均多于勺型组（P＜0.01、P＜0.05），而多种心律失常同时存在于一个体，更多为心脏病理性改变，进一步提示血压昼夜节律和波动幅度与心脏靶器官损伤密切相关，而血压节律紊乱是独立于血压水平、心脏结构和功能异常之外的心律失常最新预测因素［8］。

本文显示短阵房速、心房颤动或心房扑动、频发室性期前收缩在反勺型组检出率最多，短阵房速在反勺型组大于非勺型组，预示这种夜间血压较白昼血压不降反而升高的反勺型模式表现出更大程度的心脏结构改变和更明显的心脏异常状态，反勺型血压模式的患者心血管事件的预后最差［9-10］。本文检出房性心律失常多于室性心律失常（P＜0.01），这与文献报道一致。这可能因为高血压以及血压昼夜节律紊乱在对心脏的重建过程中，即使无明显左室肥厚，左房作功也可增加，压力增大，致左房受累，使左房应激性增强，传导和不应期不一致；左房增大破坏了迷走神经在心房内的优势分布，促进了心房迷走神经受损，导致心房自律性增强，从而引起更多的房性心律失常［11］。HRV能定量评估心脏自主神经功能，作为诊断自主神经活性的定量指标SDANN、SDNN、RMSSD、PNN50能较好地反映心脏迷走神经的功能，其值降低，反映迷走神经功能减退，其值增高，反映迷走神经功能良好，而迷走神经活性增强，具有抗心律失常的作用［12］。本文结果显示自主神经功能紊乱以迷走神经张力受损为主，以反勺型或非勺型血压模式受损更明显，进一步证实血压昼夜节律紊乱致迷走神经受损易诱发各种心律失常，使心源性猝死风险增高［13］。

本文306例患者平日偶侧血压均控制良好，但仍有206例患者血压昼夜节律紊乱未纠正。提示即使血压控制在正常范围内，血压昼夜节律异常变化仍可对心脏靶器官产生不同影响。因此，高血压治疗中不能仅关注血压达标值，还应关注血压昼夜节律变化，除积极干预影响睡眠的器质性疾病，如睡眠-呼吸暂停综合征外，可尝试晚睡前口服降压药或夜间增加服药次数，能有效降低夜间血压水平［14］，从而恢复正常勺型血压模式，减少心律失常的发生。

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The correlation between blood pressure arrhythm ia and turbulence of circadian rhythm in elderly hypertensive patients

MIAO Jingli，HOU Xiaoping，ZHOU Yunfei，YIN Qiaoχiang，ZHANG Jing（Department of Cadre，General Hospital of Air Force，Bejing 100142，China）

ObjectiveTo investigate the correlation between blood pressure（BP）arrhythmia and turbulence of circadian rhythm in elderly hypertensive patients.MethodsThree hundreds and six elderly patients with isolated systolic hypertension were selected and divided into three subgroups according to their24h ambulatory blood pressure，100 patients with dippers，126 patients with non-dippers，80 patients with reverse-dippers.Fifty-two healthy people were chosen as a control group.All people weremonitored with 24h electrocardiograms.ResultsPatientswith general arrhythmia in non-dippersweremore than those in dippers（P＜0.01），those in reverse-dippers were more than those in dippers（P＜0.05），those in three subgroups with hypertension were more than those in control group（P＜0.01）.Patientswith coexist arrhythmia in non-dippers and reverse-dippers were more than those in dippers（P＜0.01），those in three subgroupswith hypertension weremore than those in controlgroup（P＜0.01）.Patientswith atrial tachycardia in reverse-dippers were more than those in dippers（P＜0.01），those in reverse-dippers weremore than those in non-dippers（P＜0.05）.Patientswith fibrillation or atrial flutter in reverse-dippersweremore than those in dippers（P＜0.05）.Patients with frequent premature ventricular beats in reverse-dippers and non-dippers were more than those in dippers（P＜0.05）.SDANN、rMSSD、PNN50 in reverse-dipperswere significantly lower than those in control group（P＜0.05，P＜0.01），and dippers（P＜0.05，P＜0.01）；rMSSD in reverse-dippers was lower than that in nondippers（P＜0.05）；PNN50 in non-dipperswas lower than that in control group（P＜0.05）and dippers（P＜0.05）.ConclusionThe turbulence of BP circadian rhythm could cause cardiac arrhythmia.Cardiac arrhymia easily happen in hypertensive patientswith reverse-dippers and non-dippers，and more easily happen in those with atrial arrhythmia followed with decline of heart rate variability.

Hypertension；Circadian rhythm；Arrhythmias，Cardiac；Aged

R544.1

A

10.3969／J.issn.1672-6790.2014.06.008

2014-03-01）

缪京莉，主任医师，Email：zhupp＠ihep.ac.cn