延续性自我管理教育在缺血性脑卒中患者康复中的应用研究

李兆梅 李 娜

(枣庄市立医院，山东 枣庄 277101）

延续性自我管理教育在缺血性脑卒中患者康复中的应用研究

李兆梅 李 娜

(枣庄市立医院，山东 枣庄 277101）

目的探讨延续性自我管理教育在缺血性脑卒中患者康复过程中的作用。方法选缺血性脑卒中患者162例，随机分为干预组和对照组。两组均接受常规健康教育，干预组患者在此基础上接受综合自我管理教育，包括4期康复训练和缺血性脑卒中危险因素控制。观察出院6、12、24个月时，两组缺血性脑卒中康复知识知晓情况及二级预防行为、缺血性脑卒中危险因素达标率及卒中事件发生情况。结果缺血性脑卒中康复知识及二级预防行为得分：干预组6、12、24个月明显高于对照组(P＜0.01)。缺血性脑卒中危险因素达标率比较：6个月时干预组低密度脂蛋白（LDL-C）、运动达标率好于对照组（P＜0.05）；12和24个月时缺血性脑卒中危险因素达标率均好于对照组（P＜0.05）；与入院时比较，干预组6、12、24个月戒烟和运动达标率均显著增高（P＜0.05），而对照组仅6个月时戒烟达标率增加明显（P＜0.05）。随访2年，干预组卒中再发率少于对照组（P＜0.05）。结论延续性自我管理教育有助于提高缺血性卒中患者健康知识和疾病自我管理能力，从而防止和减少卒中事件的发生，是一种安全、有效、依从性高的卒中康复模式。

缺血性脑卒中；患者教育；自我护理

随着我国人口的快速老龄化及高血压病、血脂异常、糖尿病等卒中危险因素的急剧增长，缺血性脑卒中患者日益增多。随着缺血性脑卒中诊疗水平的提高及溶栓治疗和中风单元（stroke units）的发展[1]，缺血性脑卒中的病死率明显降低，治疗效果明显改善。但是因该类疾病治疗时间长，一般在病情得到稳定的康复期患者便会出院回家休养。很多患者在回家后仍会出现不同程度的健康问题，因此加强出院后的延续教育，对降低患者的致残率，提高生活自理能力尤为重要。为探讨延续性自我管理教育在缺血性脑卒中患者肢体康复过程中的影响，我们通过对缺血性脑卒中患者生活方式、危险因素控制、肢体康复措施的落实情况进行评估和随访，观察延续性自我管理教育在缺血性脑卒中患者康复过程中的作用，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2010年10月至2011年10月在我院神经内科住院病情稳定需继续康复的脑卒中患者162例。患者入选标准：①诊断符合第4届全国脑血管病学术会议制订的脑血管病诊断标准[2]，经脑CT和（或）MRI检查证实。②NIHSS评分＜15分。③长期居住在枣庄市本地。④经详细介绍两种随访方式并告知其研究目的而自愿参加并签署知情同意者。排除标准：①有意识障碍者。②患有严重心、肺、肝、肾等器官疾病或伴有视、听、说及理解能力明显障碍者。③研究期间死亡或失随访者。

课题经医院伦理委员会批准，遵循知情同意原则，应用随机数字表法，将患者分为干预组和对照组。干预组81例，男46例，女35例，平均年龄（68.7±10.2）岁，NIHSS评分（10.7±1.2）分。合并高血压病63例，糖尿病60例，高脂血症62例；有吸烟史54例，每日吸烟10支以上的48例；文化程度：文盲4例（4.9%），小学10例（12.3%），初中27例（33.3%），高中20例（24.7%），大学及以上20例（24.6%）。对照组81例，其中男44例，女37例，平均年龄（67.9 ±10.1）岁，NIHSS评分（10.7±1.2）分。合并高血压病62例，糖尿病58例，高脂血症64例；有吸烟史53例，每日吸烟10支以上的49例；文化程度：文盲5例（6.1%），小学11例（13.5%），初中28例（34.6%），高中19例（38.8%），大学及以上18例（22.2%）。两组间年龄、性别、疾病、文化程度、住院时间、NIHSS评分、吸烟、合并症等方面比较，差异经检验无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 研究方法：两组住院期间均行标准药物治疗，两组均进行常规健康教育，教育内容包括：缺血性脑卒中的诱发因素，饮食原则，用药指导及常规的家庭保健，患者咨询时再给予指导教育。教育形式及时间：入院后责任医师及护士分别常规教育2次，20分钟/次，部分健康指导在治疗及护理过程中随时进行。出院后鼓励患者门诊随访并给予指导和教育。干预组患者除实施常规的健康教育外，由自我管理教育小组对其实施综合的自我管理教育。研究小组由12名成员组成，包括1名神经科副主任医师，1名康复医师，1名心理医师，2名副主任护师，7名主管护师，均有本科以上学历。以2010年中国缺血性脑卒中和的短暂性脑缺血发作二级预防指南[3]为蓝本，对患者生活方式、危险因素控制、肢体康复措施的落实情况进行评估、干预和随访。自我管理教育的实施程序分为院内和院外两个阶段，共包括4期。①院内阶段（第1期）：帮助患者树立正确的健康信念，树立战胜疾病的信心，掌握缺血性脑卒中康复内容及二级预防知识，充分发挥患者的主观能动性，参与疾病自我管理。时间1～2周，每天1次，每次30 min，要求家属一起参加，建立健康档案。尤其是对于缺血性脑卒中危险因素的控制和卒中后的健康生活方式。②院外阶段（第2～4期）：第2～4期都属于院外阶段。目标是使患者出院后在家中能够做到自我管理，并长期坚持，促进神经功能恢复，降低卒中再发率，干预时间2年。第2期：出院早期，即出院3个月内，研究者每个月电话通知患者门诊复诊，根据患者肢体功能，制定康复训练计划。第3期：出院后3个月～1年，研究者通过电话、访视及时了解患者的健康情况；帮助解决困扰。每3个月电话通知患者到门诊进行复查，调整康复训练计划。第4期：出院后1～2年，坚持每个月通过电话、访视及时了解患者的健康情况。每4个月电话通知患者到门诊进行复查，并不断改进不良生活方式。每次复查中，健康教育小组要查阅患者自我监测日记填写情况，了解康复计划落实情况，根据病情有针对的调整康复计划。每半年组织患者参加脑卒中二级预防健康教育教育讲座，每次授课30 min，强化患者康复知识，鼓励相互交流经验。

表1 两组干预期间缺血性脑卒中康复知识及二级预防行为比较[，分]

表1 两组干预期间缺血性脑卒中康复知识及二级预防行为比较[，分]

表2 两组患者干预期间脑卒中危险因素达标情况比较

表3 两组干预期间MRI指数比较

1.3 评价方法：①患者的脑卒中康复知识及二级预防行为评价：参考2010年中国缺血性脑卒中和的短暂性脑缺血发作二级预防指南内容设计调查问卷。具体包括：a.康复知识5个部分：缺血性脑卒中的基础知识、饮食治疗知识、运动治疗知识、药物知识和各种危险饮食控制知识，共50题，每题2分，满分100分。b.二级预防行为4个方面：患者生活方式的改善情况、控制危险因素、服药依从性情况、定期随访执行情况，共25题。按照“总是”、“经常”、“偶尔”、“从不”相应评为4～1分，总分100分。调查表的内容效度（CVI）为0.915，测得的Cronbach’s α系数为0.739。②脑卒中危险因素控制评价：统一调查戒烟情况、运动情况；统一检查血压（BP）、低密度脂蛋白（LDL-C）、糖化血红蛋白（HbA1c）等缺血性脑卒中危险因素指标。以2010年中国缺血性脑卒中和的短暂性脑缺血发作二级预防指南制定的缺血性脑卒中二级预防中目标值；即BP＜140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），合并糖尿病者＜130/80 mm Hg；糖化血红蛋白（HbA1c）＜6.5%，LDL-C下降幅度达40%；完全性戒烟（避免被动吸烟）；日常工作生活外，进行中等强度有氧运动，150分钟/周。随访2年，了解患者危险因素控制达标情况，并评估脑血管事件发生情况（发生急性脑梗死、脑出血的例数）。③日常生活能力评价：采用改良Barthel指数[4]（modified barthel index，MBI）对日常生活能力（ADL）进行评分。Barthel指数有10项内容，包括进食，洗澡，修饰，穿衣，大、小便，上厕所，床椅转移，行走，上下楼梯。总分为100分。0～20分为极严重功能缺陷，25～45分者为重度功能缺陷，50～70分者为中度功能缺陷，75～95为轻度功能缺陷，100为生活自理。④资料收集方法：统一指导语言，在患者入院时及出院后6、12、24个月门诊复查时，填写相同的调查问卷，由研究者负责收回，同时检查患者出院后的自我监测日记。

1.4 统计学方法：全部数据应用SPSS17.0统计分析软件处理，定量资料以均数±标准差表示，定量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05表示有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组干预期间缺血性脑卒中康复知识及二级预防行为比较：干预组患者在出院后6、12、24个月，缺血性脑卒中康复知识及二级预防行为的得分明显高于对照组（P＜0.01），见表1。特别是在控制饮食、定时检测血压、血脂，坚持运动，控制体质量，戒烟，按时门诊随访复查等方面明显好于对照组。

2.2 两组患者干预期间控制缺血性脑卒中危险因素达标比较：出院6个月时，干预组患者的LDL-C、运动情况好于对照组（P＜0.05）；出院12和24个月时，干预组患者5项危险因素达标情况好于对照组（P＜0.05）。与本组入院时比较：干预组患者在出院6、12、24个月戒烟和运动情况明显改善。见表2。

2.3 两组日常生活能力评价结果比较：干预组在出院后6、12、24个月，MBI指数得分高于对照组（P＜0.01）见表3。

2.4 两组2年内脑血管事件发生情况：干预组患者发生急性脑梗死1例，对照组4例（χ2=4.411，P=0.036）；干预组患者发生脑出血1例，对照组3例(χ2=4.4.9874，P=0.022）。

3 讨 论

随着现代医疗技术水平的提高，缺血性脑卒中在准确诊断和积极治疗方面有了稳定的发展，但也不同程度地呈现出重视治疗而忽视康复教育的弊端，因此如何在治疗疾病的同时加以全面系统、有效的自我教育管理，对于改善脑卒中患者生存质量的改善以及提高临床疗效至关重要。延续性自我管理教育是国内外用于慢性疾病管理的有效方式之一，核心理念是强调患者在院外漫长的康复过程中自我管理的作用，通过教育和健康促进手段，提高患者健康知识水平，从而提高自我管理疾病的能力、自信心和积极性，是一种投资少、见效快的疾病控制方法[5]。

在2008年美国糖尿病自我管理教育国家标准[6]中明确指出，为了保持有效的自我管理行为，需要向患者提供更多的支持与随访。本研究为强化患者的健康信念，坚持定期电话随访及每半年1次的健康教育大课堂活动。在每次随访中，均询问患者近一段时间的饮食情况，运动量，体质量，是否坚持按医嘱用药，戒烟计划执行情况，是否存在被动吸烟等，叮嘱坚持填写自我监测日记，同时在每次讲课后鼓励患者提问题并交流经验。研究者通过有针对性的指导，强化患者执行心脏康复计划的信念。

既往研究发现，脑血管意外患者出院医嘱依从性低[7]，本研究在延续性自我管理教育理念和模式的指导下，通过健康教育，让患者及照护者对脑血管意外疾病的相关知识具备了一定的认识，患者明确医嘱依从的重要性后会表现出一种自我提醒行为并严格执行；另外，在电话随访和随访过程中，会进行鼓励和督促患者改变生活方式、控制危险因素、康复锻炼，并配合心理疏导。MBI是生存质量的间接体现，本研究发现，两组患者在出院后6、12个月MBI均获得了明显的提高，这与患者康复期的自我恢复有关。本研究结果表明，予延续性自我管理教育的干预组患者MBI高于对照组（P＜0.05），提示延续性自我管理教育能明显促进患者生存质量的改善。干预组患者在出院后6、12、24个月，缺血性脑卒中康复知识及二级预防行为得分、危险因素控制达标率明显高于对照组（P＜0.01），2年随访卒中发生率干预组明显低于对照组，提示延续性自我管理教育不仅能够提高患者缺血性脑卒中康复知识水平及二级预防行为能力，还能够降低卒中再发率。

[1] Cameron JI,Tsoi C,Marsella A.Optimizing stroke systems of care by enhancing transitions across care environments[J].Stroke,2008, 39(9):2637-2643.

[2] 全国第四次脑血管病会议.各类脑血管病诊断要点[J].中华神经科学杂志,1996,29(6):379-837.

[3] 中国医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性脑卒中二级预防指南撰写组.中国缺血性脑卒中和的短暂性脑缺血发作二级预防指南2010[J].中华神经科杂志,2010,43(2):154-161.

[4] 李奎成,唐丹,刘晓艳,等.国内Barthel指数和改良Barthel指数应用的回顾性研究[J].中国康复医学杂志,2009,24(8):737-739.

[5] 郑淑梅,杨秀兰,吕烨辉,等.延续性自我管理教育在干冠心病介入治疗患者康复中的应用[J].中华护理杂志,2012,47(4):297-300.

[6] Funnell MM,Brown TL,Childs BP,et al.National standards for diabetesself-management education[J].Diabetes Care,2008,31(1): S97-S99.

[7] 黄芳.脑卒中偏瘫患者康复依从性的影响因素及对策[J].神经病学与神经康复学杂志,2009,6(3):194-196.

Effects of A Continued Self-management Education Program in the Ischemic Stroke Patients

LI Zhao-mei, LI Na
(Municipal Hospital of Zaozhuang, Zaozhuang 277101, China)

ObjectiveTo evaluate the effects of a continued self-management education program the ischemic stroke patients.MethodsTotally 162 ischemic stroke patients into the experimental group and the control group. All patients received routine health education. In addition, the patients in the experimental group received a continued self-management education program including four-stage rehabilitation and risk factors control of coronary heat diseasers. The patients’ knowledge about ischemic stroke rehabilitation and behavior of secondary prevention, the qualified rate of risk factors control of ischemic stroke and the incidence stroke accident events were compared at 6 months, 12 months and 24 months after discharge between the two groups.ResultsThe knowledge about ischemic stroke rehabilitation and behavior of secondary prevention at 6 months, 12 months and 24 months after discharge were significantly better in the experimental group than that of the control group (P＜0.01). At six months after discharge, the qualified rates of lowdensity lipoprotein (LDL) and exercise were significantly higher in the experimental group than those of the control group (P＜0.05). At 12 mouths and 24 mouths after discharge, the qualified rates in each index of risk factors of coronary heart diseases were significantly higher in the experimental group than in the control group (P＜0.05). In the experimental group, the qualified rates of smoking cessation and exercise were significantly improved at 6 months, 12 months and 24 months after discharge (P＜0.05). While in the control group, the qualified rate of smoking cessation only increased at 6 months after discharge (P＜0.05). Two years later, the incidence of stroke was significantly lower in the experimental group than that of the control group (P＜0.05).ConclusionsThe continued self-management education program can improve the health knowledge level and the disease self-management ability, and thereby to prevent and reduce the incidence of stroke accident events. It is a safe,effective and feasible heart rehabilitation model for ischemic stroke patients .

Ischemic stroke; Patient education; Self care

R473.74

B

1671-8194（2014）29-0035-03